Broncoscopia intervencionista
terapéutica
C. Disdier Vicente, J. Cosano Povedano, L. Muñoz Cabrera, A. Cosano Povedano
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130 C. Disdier Vicente, J. Cosano Povedano, L. Muñoz Cabrera, A. Cosano Povedano
Ventajas Inconvenientes
Broncoscopia rígida • Control de la ventilación, mejor visión , aspiración y • Técnica no utilizada por todos los
maniobrabilidad neumólogos
• Mayor confortabilidad del paciente con anestesia • Curva de aprendizaje más prolongada
general • Necesaria anestesia general y quirófano
• Uso simultáneo de distintos instrumentos • Habitualmente en régimen de ingreso
• Desobstrucción más rápida y fácil • Necesidad de más personal
• Mayor facilidad para la colocación de stents • Mayor coste
• Mayor seguridad en complicaciones
• Equipamiento duradero y más económico
nes de “alto grado” (carcinoma in situ y displasia cias a largo plazo del 30%. El mejor resultado se
severa o moderada), y las de “bajo grado” (dis- obtiene con lesiones menores de 1 cm de diáme-
plasia leve y metaplasia escamosa) en función a su tro(5). Otras opciones con buenos resultados pero
mayor o menor tendencia a la invasividad. Aunque con menor experiencia han sido: el electrocaute-
algunas lesiones preneoplásicas pueden regresar rio, con respuestas completas (RC) en el 80% y
de forma espontánea, la mayoría de los expertos sin recurrencias en 22 meses; la crioterapia, con
recomiendan tratamiento al menos endoscópico, RC del 91% y recurrencia del 28% a los cuatro
tras un seguimiento de 3 meses sin regresión de años, y la braquiterapia, con respuestas completas
la displasia severa e inmediata en el carcinoma in del 85% y del 75% a largo plazo. La terapia con
situ(3). láser Nd:YAG no es recomendable por el riesgo de
La cirugía es el tratamiento más adecuado del perforación(4).
carcinoma in situ o microinvasivo, pero en los
pacientes inoperables puede intentarse un trata- Obstrucción tumoral de la vía aérea
miento endoscópico con intención radical(4). Los central
mejores resultados se consiguen en la neoplasia El cáncer broncogénico avanzado es la etiolo-
de estirpe escamosa, radiológicamente oculta y apa- gía más frecuente de obstrucción de la vía aérea
riencia endoscópica superficial, con un área menor central (OVAC)(6). Aproximadamente, el 30% de
de 2 cm, márgenes claramente delimitados y sin los cánceres pulmonares presentan obstrucción
invasión cartilaginosa, estudiada por análisis pato- endobronquial y el 40% de los pacientes con cán-
lógico o por prueba de imagen que incluya la TAC cer fallecerán por complicaciones locales como
de alta resolución(5). hemoptisis, infecciones respiratorias o asfixia(7). La
La terapia fotodinámica (TFD) ha sido el tra- elección del procedimiento broncoscópico ablativo
tamiento mejor estudiado como alternativa a la ciru- (láser, electrocauterio, crioterapia, etc.) dependerá
gía, obteniéndose respuestas del 75%, y recurren- de la disponibilidad y experiencia del centro, del
Broncoscopia intervencionista terapéutica 131
Presentación
Clínica
Aguda Subaguda
Central Distal
Figura 1. Tratamiento de la obstrucción de la vía aérea central (BR: broncoscopia rígida; FB: broncoscopia flexible).
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Tiempo
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Volumen
Ante la sospecha clínica, en un paciente con cartilaginosa de la pared traqueal; y c) mixtas o com-
disnea progresiva y estridor, el aplanamiento de las plejas, donde puede existir deformidad del cartíla-
curvas de flujo/volumen en las estenosis fijas o la go, malacia, membranas únicas o múltiples, larga
amputación de los picos de flujo en la curva ins- extensión, estenosis completa supraostial (tra-
piratoria o espiratoria según la localización extra o queostomías), o incluso fístulas. Las primeras son
intratorácica de la estenosis, puede servir de forma las más adecuadas para ser tratadas endoscópi-
poco invasiva para alertar de esta patología. La TAC camente, sobre todo cuando la membrana es infe-
helicoidal con reconstrucción multiplanar puede dar rior a 1 cm de longitud y de distribución concén-
información de la localización, longitud y extensión trica. No obstante, hasta en el 40-60% hay que
de la lesión y es una técnica muy conveniente antes repetir los tratamientos por reestenosis y, si hay reci-
de una broncoscopia intervencionista(10). La bron- divas, la mejor opción es colocar un stent durante
coscopia flexible, que es la técnica diagnóstica prin- un tiempo variable (6 a 18 meses)(12,13).
cipal, informará de la posibilidad de colapso duran- Las estenosis cicatriciales membranosas deben
te las maniobras respiratorias (traqueomalacia) per- tratarse con 3 cortes radiales(14) en las posiciones
mitiendo analizar el grado de complejidad de la horarias 3, 9 y 12, realizados con láser Nd:YAG o
estenosis y sus dimensiones. diodo, utilizando fibras láser de no contacto, con
Para conseguir la mayor eficacia es necesaria potencias adecuadas a este tipo de fibras. También
la selección adecuada de los pacientes. Las este- es una buena opción realizar los cortes mediante
nosis traqueales benignas pueden clasificarse en 3 electrocauterio, con sonda de corte (electrobistu-
tipos(11): a) diafragmáticas o membranosas, sin afec- rí). Se recomienda conservar la mayor parte de la
tación del componente cartilaginoso de la pared mucosa y, posteriormente, dilatar la estenosis con
traqueal; b) en cuello de botella con deformidad suavidad con broncoscopios rígidos de calibres pro-
Broncoscopia intervencionista terapéutica 133
nada por tuberculosis, resecciones pulmonares, • Láser diodo, tiene un tamaño pequeño y gran
traumatismos, radioterapia, traqueotomía, inhala- potencia lo que lo hace muy manejable; exis-
ción de humos, intubación, cuerpos extraños o ten modelos con longitudes de onda de 810
resección previa por láser. nm para la resección de tumores y de 620 nm
Las contraindicaciones son: fístulas traqueoe- para terapia fotodinámica.
sofágicas, oclusión completa de la vía aérea con • Nd:YAP (neodymium:yttrium aluminium
lecho bronquial no funcional, lesiones extralumi- pevroskite), de 1.340 nm con una absorción
nales, coagulopatías no corregidas, hipertensión en agua 20 veces superior al Nd:YAG y con un
endocraneal, marcada hipoxemia o broncospasmo. mayor poder coagulante. Se utiliza con una
La invasión o compresión de la arteria pulmonar es potencia media de 20 W.
una contraindicación para la resección, ya que sólo • Láser CO2, con una longitud de onda de
aumentará la ventilación del espacio muerto y podría 10.600 nm. Este láser no transmite por fibra
ocasionar hipoxemia y mayor disnea. En estos casos óptica, por lo que no se puede utilizar con bron-
la TAC puede ser de gran utilidad. De la misma coscopia flexible. Tiene un buen corte pero
manera, la manipulación de una lesión bronquial mala coagulación. Se utiliza fundamentalmen-
que invade también el esófago está contraindica- te en otorrinolaringología.
da por el riesgo de fístula traqueoesofágica. Las fibras de láser pueden ser de contacto o
no contacto, de 2,6 mm cuando van forradas y
Equipamiento 1 mm si van desnudas. Existen fibras más finas
La mayoría de los expertos recomiendan el uso de 600 micras e incluso de 200 micras. Son reco-
del broncoscopio rígido, solo o ayudado por el bron- mendables las fibras de 6 metros y de punta
coscopio flexible (BF). El tubo rígido ofrece mayor metálica. Las fibras de contacto se deben calen-
seguridad para la ventilación, mejor campo de visión, tar sobre un depresor de madera antes de ser uti-
mayor capacidad de aspiración, maniobrabilidad y lizadas.
rapidez de actuación en caso de complicaciones.
Las lesiones distales, en particular cuando afectan Procedimiento
al bronquio del LSI, o las de pequeño tamaño, po- El tratamiento con broncoláser debe realizarse
drían ser tratadas con láser utilizando el broncos- por personal entrenado en el manejo y funciona-
copio flexible. En este caso, deben realizarse inte- miento del láser con un aprendizaje mínimo inicial
rrupciones con frecuencia para aspirar humos y de 15 intervenciones supervisadas. El endoscopis-
suele precisar varias sesiones y de mayor duración ta debe conocer las relaciones vasculares peritra-
que con el rígido. En caso de sangrado, el tapo- queobronquiales para evitar la lesión de estructu-
namiento y control puede ser más difícil que con ras vecinas. La anestesia general y ventilación se
el rígido. En caso de utilización exclusiva del BF, pueden realizar a través del tubo rígido o median-
algunos autores recomiendan también la aneste- te un sistema jet según la preferencia del equipo
sia general con intubación orotraqueal en la que el de anestesia.
balón esté muy próximo a cuerdas vocales. Para minimizar el riesgo de hemorragia en
Las características de cada láser depende de la tumores, se coagulará la superficie de la neoplasia
sustancia utilizada como medio. Los láseres más y el pedículo con potencias bajas (30-40 vatios
utilizados en broncoscopia son: –W–), pulsos de 0,7 a 1 seg y a una distancia de
• Nd:YAG (neodymium:ytrium-aluminum-gar- la fibra de 1 cm. Si se aproxima la fibra a unos 3
net), con una longitud de onda de 1.064 nm. mm el tejido se necrosa y vaporiza. A continuación,
Suelen utilizarse potencias de 10-40 W, hasta la tumoración se reseca introduciéndola en la luz
100 W con una penetración que variará de milí- del broncoscopio mediante un movimiento de avan-
metros a centímetros (habitualmente por enci- ce giratorio, y se extrae aspirando o retirándolo con
ma de 4 a 5 mm). una pinza. Finalmente se cauterizará la base de
Broncoscopia intervencionista terapéutica 135
Precauciones Concepto
Para evitar lesiones oculares, es necesaria la El electrocauterio endobronquial es la técnica
protección, de todo el personal y paciente, con gafas de broncoscopia intervencionista que utiliza la acción
específicas para la longitud de onda utilizada. terapéutica del calor generado por una corriente
El riesgo de hemorragia puede reducirse coa- eléctrica alterna de alta frecuencia suministrada a
gulando la lesión con potencias bajas. Para evitar través de sondas, electrobisturí o asas de diatermia,
incendios no se debe disparar sobre prótesis de sili- que se introducen en la vía respiratoria mediante
cona. Se aconseja utilizar tubos metálicos o espe- el broncoscopio.
ciales para láser si se aplica el láser sobre pacien-
tes intubados. Fundamento
Debe mantenerse una aspiración continua Cuando una corriente eléctrica atraviesa un teji-
mientras se aplica el láser y se reducirá la FiO2 por do vivo se pueden producir tres efectos: 1) elec-
debajo del 40% para evitar la ignición de la vía trolítico, por desplazamiento iónico; 2) farádico, por
aérea. estimulación muscular y nerviosa; y 3) térmico, por
la resistencia relativa ofrecida por el tejido al paso
Resultados de la misma, ya que se comporta como un mate-
La tasa de éxito del broncoláser se sitúa entre rial semiconductor. Éste es el efecto dominante, y
el 84 y 92%. La supervivencia en grupos históricos el deseado, al aplicar una corriente eléctrica alter-
con tumores malignos sin tratamiento ha sido del na de alta frecuencia, evitándose por completo los
24% a los 4 meses y del 0% a los 7 meses, mien- otros efectos, cuando es de al menos 300 Khz.
tras que con esta técnica, la supervivencia a los 7 Se distinguen dos aplicaciones fundamentales:
meses es del 60% y al año, del 28%. la coagulación y la sección del tejido. La diferen-
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cia entre ambas radica en la velocidad de calenta- utiliza el broncofibroscopio, debe estar fabricado
miento tisular. En la coagulación es relativamente con material aislante, para evitar que el broncos-
lento y moderado (70º); a mayores temperaturas copista o la zona del broncoscopio en contacto con
el tejido se carboniza adquiriendo una cualidad ais- el tracto respiratorio del paciente transmitan corrien-
lante que dificulta la progresión del efecto preten- te (corriente de fuga).
dido; es el método elegido en el tratamiento des- Los modernos generadores disponen de sis-
obstructivo de lesiones tumorales, previo al des- temas de control electrónico que modifican auto-
bridamiento mecánico; se utilizan a tal fin tensio- máticamente los parámetros eléctricos en función
nes inferiores a 200 V y sondas romas de superfi- de la opción terapéutica elegida y de la resistencia
cie de contacto relativamente grande. En la sección del tejido al paso de la corriente, por lo que el ope-
el efecto se consigue por la rápida e intensa ele- rador seleccionará el tipo de efecto deseado y la
vación térmica, lo que conduce a la vaporización potencia a aplicar (W) sin tener que preocuparse
del agua intracelular, el estallido celular y desgarro de otras variables eléctricas; asimismo, detectan
tisular; a tal fin las tensiones son superiores a 200 cualquier error en la corriente de retorno o cual-
V y el contacto se produce mediante un fino elec- quier corriente de fuga, avisando visual y acústica-
trodo que concentra la corriente en un pequeño mente e interrumpiendo la aplicación, previniendo
punto de aplicación con alta densidad de corrien- de esta forma posibles quemaduras o descargas
te; es el método elegido para la sección de pedí- eléctricas no deseadas.
culos tumorales mediante el asa de diatermia o la
sección de membranas en las estenosis traquea- Efecto tisular
les o bronquiales cicatriciales, utilizando el elec- El grado de destrucción tisular dependerá de
trodo de corte o electrobisturí(20). la potencia, duración de la aplicación, área de con-
tacto del electrodo sobre la zona a tratar, así como
Equipamiento de la humedad y resistencia del tejido. Los efectos
Se requiere un generador de corriente eléctri- obtenidos con el electrocauterio son coagulación y
ca alterna de alta frecuencia y un circuito eléctrico corte. Para coagular debe utilizarse un bajo voltaje,
con dos electrodos alejados y de distinta superfi- mientras que para seccionar se requiere mayor vol-
cie. El método utilizado habitualmente es el mono- taje. Para cortar coagulando es preciso mezclar
polar, donde un electrodo de pequeña superficie y ambos efectos. El tejido se coagula a 70 °C y se
por tanto de alta densidad eléctrica, actúa como carboniza a más de 200 °C. La profundidad alcan-
electrodo terapéutico; y otro, de amplia superfi- zada es de unos 3-5 mm. El efecto tisular es simi-
cie, actúa como electrodo neutro de retorno para lar al logrado con el láser, aunque ligeramente
cerrar el circuito. A medida que la corriente pene- menos profundo(21).
tra en el tejido desde el electrodo activo, disminu-
ye su densidad al diseminarse sobre el electrodo Técnica
neutro de mayor área. Es muy importante que la Una vez aislado eléctricamente el paciente, con
placa neutra esté bien adherida y contactando toda el electrodo neutro en el brazo, pared torácica o
su superficie con la piel del paciente, para evitar muslo más próximos al área a tratar, y retirado cual-
quemaduras. Por tanto es un sistema de tratamiento quier elemento metálico en contacto con su cuer-
de contacto, utilizando como electrodo activo un po, se preparará como en cualquier broncosco-
bisturí o electrodo de corte, asa de diatermia o son- pia. La energía que se aplicará será de aproxima-
das de punta roma, según se desee un efecto de damente 40 W y se elegirá el método a utilizar:
corte o coagulación. coagulación, corte o diferentes combinaciones de
El electrocauterio puede utilizarse mediante ambos efectos; asimismo se utilizará el dispositivo
broncoscopia rígida o flexible. Existen dispositivos de aplicación adecuado. En la coagulación de masas
diseñados para ambos instrumentos. Cuando se tumorales, se recomienda probar inicialmente en
Broncoscopia intervencionista terapéutica 137
A B
C D
Figura 4. Papiloma bronquial afectando a la división de los bronquios segmentarios del bronquio lobar superior derecho. Tra-
tamiento curativo con plasma de argón tras dos aplicaciones. A) Lesión inicial. B, C y D) Evolución favorable de las quemadu-
ras hasta la resolución completa.
La coagulación con plasma de argón se ha uti- es preferible la coagulación mediante contacto con
lizado predominantemente con finalidad hemos- sonda de superficie roma.
tática en el caso de tumores que sangran espon-
táneamente, tras biopsias y en desbridamientos Crioterapia
mecánicos para tratar el lecho tumoral. Otras indi-
caciones suelen ser la resección de pequeños gra- Concepto
nulomas postcirugía o asociados a endoprótesis y La crioterapia endobronquial es un modo de
en la papilomatosis endobronquial (Figura 4). Está tratamiento que se basa en la aplicación de tem-
especialmente indicado en el tratamiento de lesio- peraturas muy bajas sobre los tejidos, para provo-
nes periféricas, ya que el calibre del catéter per- car su destrucción por congelación.
mite su introducción por el canal de trabajo de un
broncofibroscopio estándar. Material
Puesto que la capacidad de penetración en Los agentes criogénicos más utilizados son
el tejido es escasa (2-3 mm), el riesgo de perfo- gases en fase líquida sometidos a gran presión, que
ración de la pared traqueobronquial es muy bajo; disminuyen su temperatura cuando se descompri-
aunque esta circunstancia juega en contra a la hora men bruscamente al pasar a su estado gaseoso
de coagular grandes masas tumorales con vistas al (principio de Joule-Thompson). El equipamiento
posterior desbridamiento mecánico, en estos casos consiste en un cilindro de gas, una varilla o sonda
Broncoscopia intervencionista terapéutica 139
crioterapia con radioterapia y poliquimioterapia pue- intersticial colocando la fuente radioactiva dentro
den tener efectos sinérgicos. del tumor. La técnica endobronquial es la más uti-
lizada, y en ella los aplicadores de la carga radioac-
Complicaciones tiva se introducen a través del canal de trabajo del
La crioterapia es un método muy seguro y la broncoscopio para dejarla en el bronquio afecto. Si
perforación es casi imposible. Como se ha comen- existe estenosis, la luz debe repermeabilizarse
tado, se han descrito casos de hemorragia masiva mediante dilatación con balón o resección con láser
por desprendimiento de la escara, así como insu- e introducir posteriormente un catéter hueco, de 5
ficiencia respiratoria y fiebre. ó 6 french de diámetro externo, con el extremo dis-
tal sellado para evitar la migración. A continuación
Braquiterapia endobronquial se retira el broncoscopio manteniendo el catéter
en el interior de la vía aérea y se confirma por radios-
Concepto copia y con la reintroducción en paralelo del bron-
La braquiterapia consiste en la irradiación muy coscopio que no se ha desplazado antes de fijar-
próxima entre la fuente radioactiva y la lesión que se lo en la nariz. Otros autores prefieren la inserción
quiere tratar, que permite aplicar dosis más altas de una guía metálica por broncoscopia y la poste-
en el tumor respetando el tejido circundante sano. rior inserción de una sonda gástrica con control
Dependiendo de la dosis de radiación, existen 3 radioscópico mediante la técnica de Seldinger(25).
modalidades: braquiterapia de baja tasa (1 Gy por Después de una simulación, se introduce en el caté-
hora), tasa intermedia (2 a 10 Gy por hora) y alta ter hueco la fuente de iridio 192 que estará conec-
tasa (mayor de 10 Gy por hora). Esta última es la tada a un dispositivo denominado afterloading y el
más empleada ya que tan sólo requiere sesiones de paciente se irradiará en una habitación aislada en
10-15 minutos, no precisa ingreso, la dosificación de sesiones de 10 a 15 minutos que pueden repe-
la radiación es más controlable y el riesgo de irra- tirse hasta 4 veces en intervalos semanales. El régi-
diación del personal sanitario es despreciable. men de dosis y fraccionamiento no está estanda-
rizado pero, cuando la braquiterapia se utiliza como
Material complemento a la radioterapia, se propone un régi-
El equipo para la braquiterapia de alta tasa es men en el que se administran 60 Gy de radiotera-
costoso y consta de una fuente de radioactividad pia externa administrada en 6 semanas con un
situada en una habitación fuertemente aislada y refuerzo de braquiterapia en el que se administran
construida con paredes de cobertura de plomo. La 3 fracciones de 7,5 Gy cada una. Cuando se indi-
zona de operación está alejada de la fuente pero ca la braquiterapia en pacientes que no pueden
comunicada por un sistema audiovisual en circui- recibir radioterapia externa se recomiendan 2-3 frac-
to cerrado para que un operador controle el pro- ciones de 7-10 Gy. No deben administrarse dosis
ceso. Se requiere además un sistema de seguridad, mayores de 15 Gy por fracción.
detección de radiación y alarmas. El material radioac-
tivo más utilizado es el iridio 192 y las semillas de Indicaciones y contraindicaciones
este material se colocan en una cápsula de metal La braquiterapia está indicada en el tratamien-
que mide milímetros y que está fijada a un cable to paliativo del carcinoma no microcítico o metás-
de acero que se introducirá a través de un catéter tasis sintomáticas, cuando no sea posible la cirugía
hueco que previamente se ha insertado con el bron- o radioterapia y siempre que pueda implantarse el
coscopio en la lesión a tratar. catéter por broncoscopia. La indicación más fre-
cuente es en la persistencia de tumor y la recidiva
Técnica tumoral en la vía aérea tras la administración de
La braquiterapia puede aplicarse intraopera- dosis plenas de radioterapia. También es posible
toria, percutánea o transbronquialmente de forma utilizar la braquiterapia en el carcinoma precoz con
Broncoscopia intervencionista terapéutica 141
intención curativa y en patología benigna para la vamente por las células tumorales, la iluminación
prevención de estenosis por recurrencia de tejido con un láser de determinada longitud de onda oca-
de granulación en pacientes trasplantados. Esta téc- siona una absorción de energía y activación en la
nica está contraindicada si se requiere una des- molécula que creará una forma activa de oxígeno
obstrucción urgente, existen fistulización, invasión denominada oxígeno singlete, capaz de producir
vascular o se ha realizado una braquiterapia previa reacciones perioxidativas en la membrana celular,
en los últimos 6 meses(1). citoplasma y organelas intracelulares que causan el
daño y muerte celular.
Resultados
La tasa de recanalización varía del 60 al 90% Equipamiento y técnica
en distintas series, con mejoría en la disnea, hemop- La TFD precisa la sensibilización del tejido
tisis y alivio de la tos en la mayoría de los casos(6). tumoral mediante la inyección intravenosa lenta
Se han descrito respuestas completas para el car- (3-5 minutos) de 2 mg/kg de porfirina sódica 48
cinoma mínimamente invasivo y carcinoma in situ horas antes. Una vez transcurrido ese tiempo se
superiores al 85 y del 75% al año, respectivamente. realiza una broncoscopia flexible y se introduce
La combinación de radioterapia externa y braqui- por el canal de trabajo del broncoscopio una fibra
terapia en el carcinoma “radiológicamente oculto” de cuarzo que transmite la luz del láser, que ilu-
en enfermos inoperables consigue supervivencias minará la lesión que se quiere tratar mantenien-
del 72% a los 5 años. do la fibra en la lesión entre 500 y 510 segun-
dos. El láser empleado para la TFD debe ser de
Complicaciones una longitud de onda de 630 nanómetros y los
La hemoptisis masiva y formación de fístulas más utilizados son los de argón-colorante o de
son las complicaciones más importantes. La inci- diodos. El poder de penetración del láser en el
dencia de hemoptisis fatal varía del 0 al 42% según tejido es de 3 a 5 mm. Dos días después del tra-
las series. La localización en bronquios de lóbulos tamiento debe realizarse una broncoscopia de
superiores y bronquio principal derecho se asocian limpieza para extraer moco y detritus. Existen dos
con mayor incidencia de hemoptisis. Las compli- tipos de fibras para aplicar la luz láser: micro-
caciones asociadas a la inserción del catéter son lentes, que emiten la luz frontalmente, y cilín-
raras (0,5%) pero se ha descrito neumotórax, san- dricas difusoras, que emiten la luz lateralmente
grado, infección, tos, movilización del catéter, arrit- en 360º. La fibra microlente es la utilizada para
mias y broncospasmo. La bronquitis postradiación el carcinoma in situ. La fibra cilíndrica o intersti-
aparece en el 10% y la broncoestenosis puede apa- cial difusora es la que se utiliza para tumores para-
recer como complicación tardía. lelos a la luz bronquial o que comprometen
pequeñas ramas del árbol bronquial. Este tipo de
Terapia fotodinámica fibra es también la que se utiliza para el trata-
miento paliativo de grandes tumores, insertán-
Concepto dola en su interior. Se requiere una potencia de
La terapia fotodinámica (TFD) tiene como obje- 200 a 400 mW/cm2 para aplicar una dosis total
tivo la destrucción selectiva de las células tumora- de 100 a 200 J/cm2 en 500 segundos. Ciertos
les, una vez activadas por un sensibilizante, median- fármacos, como la adriamicina y los corticoides,
te la aplicación de una luz láser de una determi- mejoran los efectos de este tratamiento. Los cor-
nada longitud de onda. ticoides administrados 24 h después de la foto-
rradiación aumentan el área de necrosis tumoral.
Mecanismo de acción Dada la posibilidad de recidiva o aparición de
Después de la administración intravenosa de segundos tumores, lo pacientes tratados con TFD
una molécula fotosensible que es retenida selecti- deben ser seguidos con broncoscopias regulares.
142 C. Disdier Vicente, J. Cosano Povedano, L. Muñoz Cabrera, A. Cosano Povedano
A B
C D
desde entonces se han desarrollado diferentes pró- traqueobronquial tolera bien su utilización a largo
tesis con la aplicación de distintos materiales, tra- plazo, su principal ventaja es que son fácilmente
tando por una parte de minimizar las posibles com- removibles y sus desventajas son: la migración, la
plicaciones y por otra la posibilidad de su colocación retención de secreciones y necesidad de utilización
a través del broncoscopio flexible. con broncoscopia rígida para su colocación. Las
metálicas son más distensibles, ciertos tipos se pue-
Modelos den colocar con el broncoscopio flexible, y se adap-
Las prótesis traqueobronquiales las podemos tan mejor a la morfología de la vía aérea, pero sue-
clasificar ampliamente en 2 categorías: metálicas y len producir mayor tejido de granulación o creci-
de silicona (Figura 5). Las de silicona fueron las pri- miento tumoral a través de la malla, lo que se inten-
meras que se desarrollaron a mitad de 1960. La ta obviar recubriéndolas de diferentes materiales
mayoría de los estudios confirman que la mucosa con mejor biocompatibilidad. Asimismo, presentan
144 C. Disdier Vicente, J. Cosano Povedano, L. Muñoz Cabrera, A. Cosano Povedano
mayores dificultades para su removilización. Ambos ducen, objetivarlas y resolverlas antes de que se
tipos son estructuralmente fuertes y su fuerza resis- produzca una estenosis importante, por lo que se
te la compresión que produce la estenosis; qui- recomienda un control en los primeros días y, pos-
zás las metálicas son más utilizadas por los radió- teriormente, trimestrales. Asimismo, es importante
logos al ser radioopacas y las de silicona, más uti- la fluidificación de la vía aérea utilizando aeroso-
lizadas por los broncólogos. les con suero fisiológico y mesna cada 8 horas con
objeto de evitar la retención de secreciones y for-
Indicaciones mación de tapones de moco.
El objeto de los stents traqueobronquiales es
el de paliar los efectos de una obstrucción y esta- Complicaciones
bilizar la vía aérea principal. En la actualidad existe Las complicaciones no son infrecuentes y va-
evidencia de que la colocación de prótesis en este- rían en frecuencia y gravedad según las prótesis uti-
nosis mayores del 50% de la luz de la vía aérea lizadas: a) formación de tejido de granulación que
central alivia los síntomas, prolonga la superviven- puede provocar diferente grado de disnea, sobre
cia y mejora la calidad de vida. Aunque la indica- todo con el esfuerzo; b) retención de secreciones,
ción fundamental se realiza en estenosis secunda- que es más frecuente si la prótesis obstruye par-
rias a compresión extrínseca, otras indicaciones cialmente un orificio bronquial o no se realiza el
se realizan para la estabilización de forma preven- cuidado apropiado de la prótesis; c) crecimiento
tiva tras la repermeabilización de una lesión neo- del tumor a través de la malla, en caso de utilizar
plásica intraluminal. Dentro de la etiología benigna, prótesis metálica, con la consiguiente obstrucción;
la indicación más frecuente es la estenosis secun- d) migración de la prótesis; si la migración es hacia
daria a intubación orotraqueal prolongada o secun- cuerdas suelen presentar disfonía, sibilancias y tos,
daria a traqueotomía, que clásicamente se trataban y si la migración es distal, tos y disnea; e) hemop-
con dilataciones repetidas. Otras indicaciones de tisis por erosión y perforación vascular, más fre-
patología benigna potencialmente tratables con cuente con prótesis metálicas; f) infección en la
endoprótesis son las estenosis postquirúrgicas, tra- pared de la prótesis o en la mucosa adyacente a la
queomalacia y las fístulas traqueobronquiales. Las misma de tipo bacteriano o micótico; g) dehiscen-
contraindicaciones absolutas son la inestabilidad cias de la pared traqueobronquial; h) rotura de
médica, que no permite soportar una anestesia los alambres metálicos.
general, o alérgica al material de la prótesis.
Resultados
Técnica En el caso de patología maligna, aunque el efec-
En el caso de utilizar prótesis de silicona, la más to será paliativo, las prótesis mejoran la calidad
utilizada es la de Dumon, su colocación se realiza de vida al disminuir la tos, disnea, retención de
a través del broncoscopio rígido, introduciéndola secreciones y neumonías postobstructivas, e inclu-
en el portaprótesis y empujándola con el vástago so algunos autores reportan mejoría en la super-
pulsador, intentando soltarla en la porción distal de vivencia. En el grupo de patología benigna en más
la lesión y removiéndola si es necesaria la recolo- de un 80% las prótesis pueden resolver la este-
cación. En el caso de prótesis metálicas, algún tipo nosis y en un gran porcentaje es posible una pos-
se puede colocar mediante broncoscopio flexible, terior retirada.
y cada una de ellas se acompaña de diferentes dis- A pesar de que existe gran experiencia en la
positivos para su colocación. colocación de prótesis, es fundamental la evalua-
ción rigurosa individual de cada caso, valorando en
Cuidados qué pacientes la cirugía sería una buena alternati-
La realización de fibrobroncoscopias periódicas va y, en caso de decidir la colocación de una pró-
aseguran evitar las complicaciones y, si éstas se pro- tesis, qué beneficios vamos a obtener y qué tipo
Broncoscopia intervencionista terapéutica 145
de prótesis utilizar en cada caso, comparando las minares indican que es un tratamiento que redu-
posibles complicaciones y la experiencia en su ce el número de agudizaciones y de síntomas dia-
manejo. rios a largo plazo, con una discreta mejoría fun-
cional en el FEV1 y test de metacolina.
Potenciales técnicas broncoscópicas
terapéuticas en un futuro próximo
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