Anda di halaman 1dari 9

Strategi untuk Meningkatkan Keberhasilan Intubasi pada Penanganan Pertama

saat Pasien Kritis


BS Natt1, J. Malo1, CD Hypes1,2, JC Sakles2 dan JM Mosier1,2.

1
Divisi Kesehatan Paru, Perawatan Pasien Kritis, Alergi dan Gangguan Tidur, Fakultas Kedokteran, Universitas
Arizona, 1501 N. Campbell Ave, Tucson, AZ 85724.
2
Departemen Penanganan Emergensi, Universitas Arizona, 1609, N. Warren Ave, Tucson, AZ 85724, USA

Abstrak
Intubasi trakea pada pasien kritis merupakan prosedur yang memiliki risiko tinggi. Risiko komplikasi
meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah percobaan prosedur intubasi. Faktor pasien dapat
mempersulit visualisasi dari saluran pernapasan dan penempatan tabung trakea. Gangguan fisiologis
juga dapat mengurangi toleransi pasien dalam pelaksanaan prosedur laringoskopi dan menyebabkan
gangguan lainnya seperti hipoksemia dan penurunan hemodinamik. Faktor operator yang terdiri dari
pengalaman, pemilihan peralatan, dan pemilihan terapi farmakologis dapat mempengaruhi kesuksesan
intubasi pada upaya penanganan pertama pasien kritis. Tulisan ini akan membahas mengenai kesulitan
pasien untuk bernafas dalam keadaan kritis, selain itu, tulisan ini juga akan membahas kemajuan
terbaru dalam manajemen jalan napas yang telah terbukti untuk meningkatkan keberhasilan upaya
pertama dan mengurangi efek samping yang berhubungan dengan intubasi pasien sakit kritis.
Kata kunci: manajemen jalan napas; perawatan kritis; Departemen darurat; pengobatan darurat;
perawatan intensif; intubasi; laringoskopi;pra-rumah sakit

Poin Penting Editor


Tingkat resiko akibat manajemen saluran napas pada pasien sakit kritis bergantung kepada karakteristik
anatomi dan fisiologis yang dimiliki pasien. Komplikasi dapat berupa hipoksemia, aspirasi isi lambung,
kerusakan hemodinamik, cedera otak hipoksia, henti jantung dan kematian. Persentase kejadian
komplikasi akibat prosedur intubasi pada pasien kritis sebesar 22-54%, hal ini membuat intubasi pada
pasien kritis menjadi salah satu prosedur yang memiliki resiko tinggi.
Menurut 4th National Audit Project (NAP4) yang dilaporkan oleh perkumpulan Royal College of
Anaesthetics and the Difficult Airway, mengidentifikasi beberapa kelalaian yang dapat meningkatkan
risiko prosedur intubasi pada pasien kritis, sementara beberapa lainnya diidentifikasikan dapat
membantu meningkatkan angka keberhasilan prosedur seperti penilaian pra-intubasi, perencanaan u
upaya awal dan kemungkinan prosedur/terapi lainnya, ketersediaan alat dan operator. Hasil publikasi
dari NAP4 meningkatkan focus para pelaksana medis untuk dapat meningkatkan keberhasilan prosedur
intubasi pasien saat kritis. Tulisan ini akan mendiskusikan mengenai “saluran napas yang sulit” pada
pasien sakit kritis disertai dengan strategi berbasis bukti yang dapat memaksimalkan keberhasilan
upaya pertama dengan manajemen jalan nafas di unit perawatan intensif. Bukti-bukti dalam tulisan ini
didapat melalui pencarian literatur yang relevan di PubMed, selain itu relevansi, penerapan dan
referensi dalam tulisan ini telah dievaluasi.

Masalah Nafas Sulit dan Pentingnya Keberhasilan Upaya Pertama


Pasien kritis umumnya memiliki perut yang penuh dan fisiologi tubuh yang terkompromisasikan
sehingga beberapa upaya penanganan yang dilakukan tidak dapat ditoleransi oleh tubuh pasien dan
mengakibatkan peningkatan risiko komplikasi. Gries-Dale et al, melaporkan tingkat komplikasi
keseluruhan sebesar 39% di unit perawatan intensif, dengan 13% dari prosedur intubasi yang dilakukan
membutuhkan percobaan tiga kali atau lebih dan 10% dari prosedur tersebut membutuhkan waktu 10
menit atau lebih.
Mort menemukan bahwa aspirasi atau hipoksemia yang terjadi saat dilakukannya prosedur intubasi
darurat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya henti jantung 22 kali untuk aspirasi dan 4 kali
untuk hipoksemia. Pasien yang mengalami henti jantung tersebut umumnya menjalani prosedur
intubasi esofagus, yang dapat meningkatkan insidensi terjadinya hipoksemia dan aspirasi, dan
meningkatkan resiko kematian sebesar 7 kali. Meningkatnya kejadian komplikasi seiring dengan
peningkatan jumlah percobaan prosedur intubasi Saat dilakukan dua atau lebih prosedur intubasi
darurat, komplikasi serius pun semakin meningkat: aspirasi isi lambung (22% vs 2%), hipoksemia
(70% vs 12%), dan serangan jantung (11% vs 1%). Data terbaru yang berasal dari Sakles et al,
menunjukkan bahwa risiko efek samping meningkat dengan peningkatan upaya prosedur intubasi
darurat, komplikasi meningkat sebesar 14-47% saat dilakukannya percobaan intubasi darurat ke 2 kali.
Data ini menunjukkan bahwa prosedur intubasi darurat harus berhasil saat upaya pelaksanaan prosedur
yang pertama.
Keberhasilan upaya pertama prosedur intubasi darurat dipengaruhi baik faktor pasien maupun operator.
Faktor pasien yang mempengaruhi prosedur intubasi antara lain fitur anatomi yang mempersulit
visualisasi dari inlet glotis akibat ketidakmampuan alat untuk melewati tabung trakea. Faktor lainnya
yang berpengaruh adalah faktor fisiologis yang dapat membatasi durasi upaya laringoskopi seperti
hipoksemia dan ketidakstabilan hemodinamik. Faktor operator yang berpengaruh pada prosedur
intubasi darurat antara lain pengalaman operator, pemilihan perangkat, dan agen farmakologis yang
digunakan untuk memfasilitasi prosedur.
Persentase kejadian prosedur intubasi yang sulit sering ditemui di unit gawat darurat, unit perawatan
intensif, dan manajemen pre-hospital dilaporkan berkisar antara 8-13%. Dahulu, “saluran pernapasan
yang sulit” didefinisikan sebagai prosedur intubasi yang membutuhkan > 2 upaya atau waktu selama 10
menit untuk mengamankan penempatan selang trakea. Terdapat beberapa keterbatasan untuk
mengaplikasikan definisi ini pada pasien kritis. Pertama, metode dan aturan yang dikembangkan untuk
memprediksi kesulitan jalan nafas masih sederhana. Kedua, penggunaan definisi ini dapat memprediksi
adanya kesulitan jalan napas (yaitu> 2 upaya), namun tidak dapat membedakan pasien yang
membutuhkan upaya intubasi lebih dari 1 kali. Faktor pasien dan operator yang berpengaruh pada
prosedur intubasi telah dijelaskan di atas, untuk faktor lingkungan yang berpengaruh seperti ruang
terbatas, pencahayaan yang buruk, serta karakteristik tempat tidur yang dapat membatasi kemampuan
pasien mengakses jalan nafas dan tidur dalam posisi yang benar. Terakhir, gangguan fisiologis pasien
dapat menyebabkan kesulitan dalam mempertahankan oksigenasi selama prosedur intubasi meskipun
tidak disertai dengan kelainan anatomi jalan napas.
Beberapa metode penilaian pra-intubasi yang bertujuan untuk memprediksi jalan napas yang sulit,
hanya fokus kepada fitur anatomi yang dapat mengganggu visualisasi inlet glottis. Tes-tes tersebut
sulit untuk diaplikasikan kepada pasien yang memerlukan intibasi darurat. Belum lama ini, skor
Macocha telah dikembangkan untuk mengidentifikasi potensi jalan napas yang sulit di unit perawatan
intensif. Skor ini mempertimbangkan faktor-faktor yang berasal dari pasien; kesulitan anatomi dan
fisiologi, dan faktor operator. Komponen dari skor ini adalah sbb: skor Mallampati III atau IV, sleep
apnea obstruktif, imobilitas serviks, kesulitan membuka mulut, koma , hipoksemia berat, dan operator
non-anastesi. Ketujuh bagian dari skor ini membedakan intubasi yang sulit dengan intubasi biasa, skor
ini memiliki sensitivitas sebesar 73%. Sayangnya, skor Macocha tidak memadai untuk dapat
memprediksi keberhasilan pada upaya pertama intubasi, dan belum divalidasi untuk pelaksanaan
prosedur laringoskopi. De Jong et al, menemukan bahwa ketika memperkirakan intubasi yang sulit
dengan skor Macocha, hanya 4% dari intubasi menggunakan video laringoskop C-MAC yang terbukti
sulit. Akibatnya, reabilitasnya yang rendah sebagai difficult airway predictor dan kesulitan untuk
mengaplikasikannya sebagai penilaian pra-intubasi, menjadi penting bagi operator untuk mengenali
karakteritik pasien yang dapat dilakukan intubasi dengan satu kali upaya untuk memaksimalkan
keberhasian harus di dasarkan pada karakteristik pada penggunaan laringoskop serta penempatan ETT
yang berkaitan dengan suatu prediksi adanya kesulitan dalam intubasi yang membutuhkan percobaan
lebih dari 2 kali dalam 10 menit.
Memaksimalkan keberhasilan upaya pertama
Preoksigenasi
Pasien yang menjalani operasi elektif biasanya memiliki fungsi opitmal kardiopulmoner yang
memadai sebelum intubasi dan biasanya dapat mentolerir apnea singkat. Optimalisasi fungsi mungkin
tidak terjadi pada pasien kritis, yang sering membutuhkan intubasi tiba-tiba dengan sedikit waktu untuk
penilaian dan persiapan. Selain itu, pasien sakit kritis biasanya memiliki pengaturan fisiologis yang
berbeda sehingga menyembabkan kesulitan manajemen jalan napas.
Kurangnya waktu, kebutuhan oksigen yang tinggi, shunt fisiologi, dan kurangnya kerjasama pasien
semua menyulitkan persiapan. Faktor-faktor ini dapat meningkatkan risiko komplikasi selama intubasi.
Desaturasi oksigen adalah komplikasi paling umum, terjadi pada 19-70% dari intubasi. Desaturasi
oksigen paling sering menyebabkan batalnya upaya pertama dalam intubasi. Preoksigenasi digunakan
untuk mengganti udara yang kaya akan nitrogen di alveolus dengan oksigen, dengan demikian
memungkinkan pengambilan kembali selama periode apnea. Pada pasien sehat, ini dapat dicapai
dengan 3-5 menit dari pernapasan tidal atau dari masker non-rebreather yang dialiri oleh oksigen
100%. Akan tetapi yang didapat dari groombridge and collage, menunjukan pada sukarelawan yang
sehat, masker non-rebreather kurang efektif untuk memberikan oksigen secara adekuat dibanding
dengan bag-valve mask dan anastetik sirkuit tertutup.
Hayes-Bradley mendemonstrasikan bahwa pemberian oksigen melalui nasal kanul dapat
menolong dalam meningkatkan tidal akhir O2. Pada pasien dengan penyakit kritis efektifitas dan
optimalitas dari strategi untuk preoksigenasi belum selesai. Mort melaporkan bahwa memberikan
oksigen 100% selama 4 menit meningkatkan tekanan parsial oksigen di arteri, 6.7 kPa pada 19%
pasien, dan memperpanjang periode preoksigenasi memiliki dampak yang kecil. Pada komorbid yang
sulit, seperti obesitas, preoksigenasi pada pasien sakit kritis mungkin kurang efisien dengan
menggunakan sungkup yang kaku. Ini memungkinkan pencampuran udara ambien sehingga
menyebabkan penurunan fraksi efektif oksigen inspirasi. Pada pasien stabil yang menjalani anestesi
umum, elevasi 20 derajat kepala telah terbukti meningkatkan preoksigenasi dan memperluas waktu
aman apnea . Ventilasi tekanan positif non invasif juga telah digunakan untuk meningkatkan
preoksigenasi sebelum intubasi pada pasien dengan obesitas dan gangguan fisiologi. Baillard dan
colleagues melaporkan bahwa 3 menit dari preoksigenasi dengan ventilasi tekanan positif non invasif
dapat meningkatkan saturasi, dan mengurangi kejadian desaturasi <80% dengan intubasi, dengan
membandingkan penggunaan masker non breather selama 3 menit. Jalan napas supraglotic mungkin
juga berguna untuk preoksigenasi sebelum upaya intubasi, pada pasien yang membutuhkan tekanan
udara yang lebih tinggi, atau yang tidak dapat mentolerir masker non tekanan positif non invasif.
Pada pasien dengan hipoksemia berat dan ketidakmampuan untuk preoksigenasi yang memadai
dengan ventilasi tekanan positif non invasif. Urutan Intubasi yang berubah dimana prosedural sedasi
dilakukan untuk memfasilitasi toleransi masker dan meningkatkan preoksigenasi sebelum penggunaan
laringoskop. Preoksigenasi dengan tekanan positif pada ventilator melalui fitting facemask dengan
penambahan oksigen yang ditambahkan selama intubasi melalui kanula nasal mungkin dapat mencegah
penurunan saturasi pada pasien dengan hipoksemia berat. High flow nasal cannulas (HFNC) mampu
menghasilkan panas , serta kelembapan aliran oksigen lebih dari 70 liter per menit (lpm), yang telah
dibandingkan dengan metode standar preoksigenasi menunjukan hasil yang beragam. Dalam sebuah
studi intervensi pre-post oleh Miguel- Montanes and college, oksigen yang dihasilkan melalui HFNC
sekitar 60 lpm untuk preoksigenasi dan dapat dipertahankan selama prosedur intubasi, ini mengurangi
kejadian desaturasi 14-2% dibandingkan dengan preoksigenasi dengan menggunakan sungkup non
rebreather.
Namun, dua uji coba terkontrol secara acak pada oksigenasi apnea menunjukan tidak ada
manfaat selama intubasi darurat, Semler and collagues mengevaluasi 15 lpm pada tekanan tinggi
menggunakan nasal kanul dibandingkan dengan perawatan biasa menunjukan tidak ada perbedaan pada
rata-rata terendah dari saturasi arteri (92% dengan 90%) atau pada insiden desaturasi yang kurang dari
90%. Vourch and collagues membandingkan 60 lpm dengan HFNC untuk preoksigenasi dan
preoksigenasi apnea terhadap preoksigenasi menggunakan sungkup tidak menunjukan adanya
perbedaan dalam insiden atau gangguan desaturasi. Sebuah studi dari sakles and collagues di
departemen kegawatdaruratan menunjukan adanya hubungan antara oksigenasi selama apnea dan
memiliki keberhasilan tinggi dalam upaya pertama tanpa adanya hipoksemia

Pemeliharaan Oksigenasi
Selama oksigenasi, oksigen diberikan melalui kanula hidung bergerak menuju alveoli,
didorong oleh gradient yang disebabkan oleh penyerapan oksigen yang sedang berlangsung dari
alveoli. Fenomena ini telah dikenal selama hampir satu abad. dan sementara itu pemberian oksigenasi
melalui nasal kanul aliran tinggi selama penggunaan laringoskopi dapat menurunkan kejadian
desaturasi selama intubasi. Oksigenasi dengan memberikan aliran tinggi pada nasal kanul juga
menunjukan lebih berguna ketika intubasi diperlukan untuk antisipasi adanya kesulitan jalan napas.
Efektifitas dari oksigenasi apnea pada pasien sakit kritis mungkin terbatas karena adanya proses
penyakit yang menyebabkan shunt fisiologis yang tidak sepenuhnya berhasil dengan peningkatan
konsentrasi oksigen. Tekanan positif berkelanjutan dengan menggunakan ventilasi tekanan positif non
invasif dengan sungkup selama intubasi kemungkinan berguna untuk menjaga kebutuhan alveolar
selama intubasi, pada pasien dengan shunt fisiologi. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi
proses oksigenasi ini selama intubasi, namun dengan biaya rendah dan intervensi dengan risiko rendah
dapat meningkatkan keselamatan dalam intubasi darurat.
Pemilihan Peralatan
Berbagai macam peralatan tersedia untuk manajemen saluran napas. Secara
umum, peralatan tersebut dapat dikategorikan sebagai laringoskop; laringoskop
indirek (laringoskop optik/video), peralatan fiber optik yang fleksibel dan peralatan
supraglotis. Laringoskop juga dapat digunakan secara langsung (laringoskop direk)
menggunakan Macintosh atau Blade Miller. Saat menggunakan laringoskop
langsung, jaringan di saluran napas atas dapat terkompresi dan berpindah tempat
untuk memudahkan operator melihat inlet glottis nya. Dalam 15 tahun terakhir,
laringoskop video sudah tersedia secara luas dan bahkan menjadi peralatan latihan
manajemen saluran napas. Laringoskop video sendiri ada dua jenis; standard
geometry Macintosh-type curved blade device dan hyperangulated devices,
sedangkan untuk hyperangulated devices dapat dibagi kembali menjadi yang
memiliki tube-guiding channel dan yang tidak. Keuntungan dari video laringoskop
adalah gambaran inlet glottis pasien yang terproyeksi ke layar video yang berasal dari
kamera di bawah permukaan blade. Hal ini membutuhkan penyesuaian jaringan
saluran napas atas sehingga gambaran inlet glottis lapang.
Laringoskopi video terbukti meningkatkan kesuksesan prosedur intubasi
dalam sekali uji coba di penanganan sebelum masuk rumah-sakit, unit gawat darurat
dan intensive care unit. Dua percobaan klinis yang random dan terkontrol
menunjukkan bukti yang berkebalikan. Griesdale et al, melaporkan bahwa visualisasi
glottis tidak meningkatkan keberhasilan pada uji coba intubasi yang pertama. Pada
percobaan yang kedua, didapatkan hasil yang berbeda yakni terjadi peningkatan
keberhasilan uji coba intubasi yang pertama. Secara statistik keberhasilan ini
meningkat dari 40% menjadi 70%. Kedua uji coba ini dilakukan dengan
menggunakan video laringoskopi disertai dengan agen penghambat neuromuscular.
Meta-analisis yang dilakukan oleh De Jong et al, mengatakan bahwa laringoskopi
video meningkatkan keberhasilan intubasi sebanyak dua kali jumlah laringoskopi
direk. Laringoskopi video juga sangat membantu prosedur intubasi pasien dalam
keadaan khusus; cardiac arrest. Sementara, laringoskopi direk merupakan skill yang
penting dalam penanganan pasien gawat darurat. Laringoskopi video mempermudah
pelatihan karena prosesnya yang mengizinkan instruksi real-time dan menyediakan
sarana dokumentasi anatomi jalan napas untuk pelatihan manajemen napas di masa
mendatang.
NAP4 melaporkan bahwa rendahnya ketersediaan laringoskopi video dan
lebih menggunakan laringoskopi fiber optic yang bersifat fleksibel. Pasien dengan
struktur anatomi jalan napas yang sulit dapat diberikan solusi berupa pemberian
intubasi secara sadar dengan menggunakan sedasi dan/atau anastesi lokal di
permukaan laringoskopi video.

Faktor Manusia : Pelatihan dan Algoritma


Disaat faktor dari pasien saat kritis, seperti perubahan fisiologi menunjukkan
peningkatan resiko komplikasi selama dilakukannya prosedur manajemen saluran
napas, faktor terkait operator juga perlu untuk dipertimbangkan. Intubasi di ICU
dapat dibutuhkan sepanjang hari dengan durasi prosedur yang cepat sehingga sering
menyulitkan praktisi. Hal ini memicu permasalahan mengenai pelaksanaan prosedur
intubasi di ICU dalam rangka peningkatan keselamatan pasien.
Dokter anastesi melakukan prosedur intubasi lebih sering dibanding spesialis lainnya.
Pengalaman, pelatihan, kenyamanan dan ketersediaan untuk keadaan emergensi dapat
bervariasi. Pelatihan manajemen saluran napas merupakan bagian yang penting untuk
semua spesialisasi dalam penanganan pasien kritis. Peningkatan kualitas pelatihan
dan pola praktik diharapkan mampu menghasilkan output yang lebih baik.
Pelatihan berdasarkan pengalaman simulasi dan algoritma menghasilkan
derajat kesuksesan intubasi yang bervariasi. Jaber et al, melaporkan bahwa
implementasi dari manajemen saluran napas yang terdiri dari preoksigenasi dan
ventilasi tekanan positif non-invasif, penggunaan agen penghambat neuromuscular
dan loading cairan, hal-hal yang dilakukan sebelum intubasi mengurangi kejadian
komplikasi minor 12% dan komplikasi mengancam jiwa 13%. Kualitas peningkatan
program untuk pasien penyakit paru dan pasien kritis yang termasuk didalamnya
program latihan berdasarkan simulasi, teknik manajemen sumber daya, tim prosedur
intubasi dengan perannya masing-masing dan ceklis prosedur intubasi menunjukkan
hasil 62% prosedur sukses pada percobaan pertama, 20% prosedur memerlukan uji
coba tiga kali atau lebih dan 11% intubasi eusofagal.
Mosier et al, belum lama ini menyatakan bahwa pengalaman pelatihan tiga
tahun di bidang manajemen saluran napas atas justru akan mengaburkab identifikasi
dan pendekatan kepada saluran napas yang sulit. Pelatihan ini diharapkan dapat
meningkatkan kesuksesan prosedur pada uji coba pertama dan mengurangi jumlah
komplikasi di ICU.
ASA, Canadian Airway Focus Group, dan Difficult Airway Society telah
mengembangkan panduan yang baik untuk manajemen saluran napas yang sulit,
bagaimanapun, keefektifannya dalam bidang emergensi belum dikaji lebih lanjut.
Dua jenis pendekatan yang baru-baru ini dilakukan dalam bidang manajemen saluran
napas pada pasien kritis telah dikembangkan; pendekatan secara kognitif dan
pendekatan strategi algoritma. Kedua pendekatan ini berfungsi untuk menjaga
oksigenasi pasien tetap adekuat.

Kesimpulan
Pada pasien kritis yang membutuhkan prosedur intubasi dapat menjadi sulit
akibat adanya interaksi antara faktor dari pasien maupun faktor dari operator yang
dapat meningkatkan resiko prosedur kepada komplikasi yang serius. Tujuan dari
prosedur intubasi ini adalah sukses pada uji coba pertama, strategi untuk
mencapainya adalah pre-oksigenasi yang adekuat, oksigenasi apnoeic, optimalisasi
hemodinamik dan pemilihan alat serta obat yang sesuai.
Pelatihan yang inklusif, algoritme disertai dengan latihan kognitif diharapkan
dapat diimplementasikan untuk meningkatkan kualitas faktor operator dalam
manajemen saluran napas. Beberapa panduan telah disusun menyusul laporan NAP4
mengenai manajemen saluran napas disaat emergensi. Sementara itu, riset dan
pengembangan masih dilakukan dalam rangka meningkatkan kemampuan identifikasi
pasien kritis resiko tinggi, penilaian peralatan dan obat secara optimal serta
optimalisasi peralatan untuk mencapai kesuksesan prosedur