FORMULIR BANTUAN BEASISWA

PERSYARATAN BANTUAN BEASISWA

UNTUK MAHASISWA S-1 / D4 / D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH 2018

1. Surat Permohonan/Usulan diserahkan secara langsung atau tidak

langsung melalui lembaga pendidikan (contoh terlampir);
2. Biodata Pribadi (contoh terlampir);
3. Fotocopy KTP Pemohon;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi
(Rektor/Dekan/Ketua Program Studi) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan masih aktif kuliah dan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
6. Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas)
pada Bank Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenang;
7. IPK (Transkrip Nilai/KHS) (untuk mahasiswa bukan tahun pertama),
dan atau untuk mahasiswa tahun pertama melampirkan Kartu Rencana
Studi (KRS);
8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 7 tersebut di atas

di jilid rapi dan dibuat sampulnya)
 PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2018

NAMA MAHASISWA : JEPRI RIRANTO

NIM : 151.11.0008
JENJANG PROGRAM : S-1
MAHASISWA TAHUN KE : VII
PROGRAM STUDI : S1 KEPERAWATAN
JURUSAN : KEPERAWATAN
PERGURUAN TINGGI : STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
PANGKALAN BUN
IPK : 3,16
ALAMAT PERG. TINGGI : JL. SULTAN SYAHRIR NO.11
MADUREJO, ARSEL, KOBAR,
KALIMANTAN TENGAH 74112

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2018

BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
 1. Nama Mahasiswa : JEPRI RIRANTO
2. NIM : 151.11.0008
3. Tempat Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 31 MARET 1996
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Nama Ibu Kandung : TATE
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,16
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun Ke : VII
9. Program Studi : S1 KEPERAWATAN
10. Jurusan : KEPERAWATAN
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Stikes Borneo Cendekia Medika P.Bun
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : Belum Terakreditasi*)
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Sultan Syahrir No.11 Madurejo, Arsel,
Kobar, Kalimantan Tengah 74112
12. Alamat Mahasiswa : JL. PADAT KARYA RT.003
13. Telp/HP Mahasiswa : 0852-4715-2901
14. Email : jepririranto93@gmail.com

Pangkalan bun, 19 februari 2019

Yang Membuat,

( ..............................................)

Pangkalan bun, 19 februari 2019

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di -
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : JEPRI
RIRANTO
2. N I M : 151.11.0008
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi : S1 KEPERAWATAN
5. Jurusan : KEPERAWATAN
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : Stikes borneo cendekia medika P.bun
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : Belum Terakreditasi
7. Tahun Mulai kuliah : 2015
8. Alamat Mahasiswa : JL. PADAT KARYA RT 003
9. Alamat Orang Tua : Ds. Lubuk Hiju Kec. Menthobi Raya,
Kab. Lamandau
10. Telp/HP Mahasiswa : 0852-4715-2901
11. Asal Daerah/Kab/Kota : Ds. Lubuk Hiju Kec. Menthobi Raya,
Kab. Lamandau

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini

saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang
bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat
Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang
biru dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan

bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

…………………………
NIM……………………