PETUNJUK REGISTRASI DAN VERIFIKASI

UNTUK RESERTIFIKASI KOMPETENSI APOTEKER DENGAN METODE SKP DI IAI L

Yang dapat diproses ReSertifikasi di IAI Lampung adalah Anggota yang telah :
a. Memiliki Sertifikat Kompetensi
b. Memiliki Sertifikat Kompetensi yang akan habis masa berlakunya ( 6 bulan sebelumnya).
c. Memiliki KTA IAI
d. Melaksanakan Praktik Profesi Apoteker di Daerah Lampung
e. Memiliki SKP sejumlah 150 SKP yang berasal dari Pembelajaran, Praktik Profesi, dan Pengabdian selama 5
f. Sejawat yang praktik di Distribusi Sediaan Kefarmasian sudah memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO
Patient Medication Record (PMR)
g. Telah Dilakukan Verifikasi Teknis oleh Tim Verifikasi Cabang

Untuk kemudahan Anggota dan Pengurus (Cabang/Daerah) dalam pelayanan proses Resertifikasi :
A. Untuk semua Anggota
1. Isilah Formulir Permohonan Registrasi (Reg)[Sheet Biru], Self Assesment (SAS) [Sheet Merah] dan Laporan Data SKP
2. JANGAN mengisi pada kolom-kolom di dalam sheet yang telah diblok dengan warna tertentu (ada rumusnya)
3. Lakukan "Save as..." dan Gantilah Nama File ini menjadi : Resertifikasi - Nama Anda - IAI Kab/Kota Anda
4. Print Out rangkap 3 (diri, PC, PD) Sheet Registrasi (Reg), Sheet Self Assesment (SAS) dan Sheet Laporan SKP (di tanda
5. Scaning atas Lampiran-lampiran dalam Dokumen RegRes
6. Menunjukkan Dokumen Asli Sertifikat SKP Pembelajaran/Pengabdian/Pengembangan Ilmu
7. Serahkan dokumen lengkap Hard Copy & Soft Copy kepada Tim Verifikasi Cabang.
8. Bayarlah biaya administrasi untuk Verifikasi Resertifikasi kepada Bendahara IAI Cabang Setempat (mintalah bukti pem
9. Pastikan bahwa PC dan Tim Verifikasi Cabang telah menandatangani Dokumen SKP Praktik yang telah diverifikasi
(data Soft Copy harus juga disesuaikan)
10. Pastikan bahwa Soft Copy Anda dan Soft Copy pada Cabang telah benar-benar sesuai dengan kondisi terakhir

B. Untuk PC dan Tim Verifikasi Cabang

1. Laksanakan Verifikasi Teknis sesuai Format yang telah disiapkan (untuk sinkronisasi)
2. JANGAN mengisi pada kolom-kolom yang telah diblok dengan warna tertentu
3. Lakukan "Save as..." dan Gantilah Nama File ini menjadi : Resertifikasi - Anggota IAI Kab/Kota Anda
4. Jadikan File tersebut sebagai Data Induk Resertifikasi Anggota di Cabang Anda
5. Periksalah data yang tercantum dalam Sheet Berita Acara Verifikasi dan Pastikan seluruh data benar
6. Print Out Berita Acara Verifikasi rangkap 3 (Pemohon, Tim Verifikasi dan PC) kemudian tanda tangani
Selanjutnya :
7. Ambillah File Data dari salah satu Anggota yang telah sempurna "Verifikasi Teknis"
8. Bukalah Sheet Reg (Apt) pada File Data Anggota tersebut
9. Copy-lah data yang ada di sana ke dalam Sheet Reg (Cbg Anda) dengan bantuan klik "PasteValue"
10. Lakukan dengan cara yang sama atas Sheet SAS (Cb) ke dalam Sheet SAS (Cbg Anda)
11. Pastikan bahwa data-data yang Anda masukkan sudah benar
12. Lakukan Rekap/Kompilasi data untuk Semua Anggota Anda pada File Data Cabang.
Selanjutnya :
13. Segera sampaikan Rekap Data kepada Sekretariat PD IAI Lampung (Soft Copy) beserta Dokumen Soft Cop
Permohonan Resertifikasi Anggota (kumpulkan dalam satu Folder)
14. Mintalah tanda terima berkas kepada Tim Sertifikasi PD

B. Untuk Sekretariat PD

Petunjuk Pendahuluan doc.pdiailampung2016 Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

 1. Mengkompilasi data-data dari "Seluruh Cabang"
2. Melaksanakan Verifikasi Administratif (Kesesuaian Data)
3. Mengusulkan Resertifikasi kepada Komite Resertifikasi IAI (PP IAI)
4. Mengumumkan hasil Verifikasi Administratif
5. Menyerahkan Sertifikat Kompetensi Perbaruan melalui Pengurus Cabang

Petunjuk Pendahuluan doc.pdiailampung2016 Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

ODE SKP DI IAI LAMPUNG

n Pengabdian selama 5 tahun

sedur Operasional (SPO) dan

h] dan Laporan Data SKP [Sheet kuning]

tu (ada rumusnya)

eet Laporan SKP (di tanda tangani)

empat (mintalah bukti pembayaran)

yang telah diverifikasi

gan kondisi terakhir

AI Kab/Kota Anda

eluruh data benar

dian tanda tangani

serta Dokumen Soft Copy

Petunjuk Pendahuluan doc.pdiailampung2016 Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

Petunjuk Pendahuluan doc.pdiailampung2016 Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt
 FORMULIR REGISTRASI
RESERTIFIKASI APOTEKER
Kepada Yth. Diterima TVC tanggal :
Ketua PC IAI Bandar Lampung Diterima PC IAI tanggal :
Di tempat Nomor Verifikasi :
Diisi oleh petugas
Nama Kota/Kab, tanggal ditulis Permohonan : ........., .......................
Bersama ini, saya mengajukan permohonan Re-sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1.    Nama dan Gelar Lengkap : ……..
2.    Tempat, Tanggal Lahir : ........
3.    Nomor KTP : ........
Kabupaten/Kota (sesuai KTP) : ........
4.    Nomor KTA IAI : ........
No. Adm. Anggota IAI Lampung : ........
5.    Alamat lengkap (sesuai KTP) : ........

6.    Nomor HP (aktif) : ........

7.    Alamat email : ........
8.    Nama dan alamat Tempat Kerja Nama : ........
Alamat : ........
1

Jadwal Kerja: ………Jam, Hari:

Nama : ........
Alamat : ........
2

Jadwal Kerja: ………Jam, Hari:

Nama : ........
Alamat : ........
3

Jadwal Kerja: ………Jam, Hari:

9.    Nomor STRA : ........
Berlaku sampai dengan : ........
10. Nomor Sertifikat Kompetensi : ........
Berlaku sampai dengan : ........
11. No. Surat Rekomendasi Terakhir : ........
Berlaku sampai dengan : ........
12. PC IAI Asal : ........
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
a. Scan KTP yang masih berlaku
b. Scan KTA atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
c. Scan STRA yang masih berlaku
d. Scan Surat Rekomendasi terakhir
e. Scan SIPA/SIKA terakhir
f. Scan SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
g. Scan Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker terakhir.

411761131.xlsx Registrasi (Reg) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

 h. Print Out Self Assessment (SAS) yang akan diverifikasi oleh Tim Verifikasi Cabang setempat
i. Asli dan Scan Sertifikat SKP Pembelajaran/Pengabdian/Kinerja Pengembangan Ilmu
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

0 ........., .......................
Mengetahui, Pemohon,
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung

Niniek Ambarwati, S.Si., Apt ……..

SK No.Kep.007/PP.IAI/1418/IV/2014 tentang Juknis Pengajuan SKP

411761131.xlsx Registrasi (Reg) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

RASI
OTEKER

Diisi oleh petugas

........., .......................
ai berikut :

………………………..

………………………..

………………………..

........

........

........

411761131.xlsx Registrasi (Reg) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

etempat
u

........., .......................
Pemohon,

……..

411761131.xlsx Registrasi (Reg) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

 LAPORAN SELF ASSESSMENT
RESERTIFIKASI APOTEKER
……..
A.     DATA SERTIFIKAT KOMPETENSI
1.       Nomor Sertifikat Kompetensi : ........
2.       Nama Lengkap dan Gelar : ……..
3.       Tempat, Tanggal Lahir : ........
4.       Alamat lengkap : ........
5.       Nomor Ijazah Apoteker : ........
6.       Asal Perguruan Tinggi : ........
B.     DATA DOKUMEN LEGAL PENDUKUNG
1.       Nomor STRA : ........
Berlaku sampai dengan : ........
2.       Nomor dan Asal Rekomendasi : Nomor : ........
IAI Yang Menerbitkan : ........
Berlaku sampai dengan : ........
3.       Nomor SIPA/SIKA : Jenis Surat Izin : Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)
Dinkes Penerbit Izin : ........
Nomor : ........
Berlaku sampai dengan : ........
C. RIWAYAT PRAKTEK/KERJA APOTEKER
Tahun Praktek/Kerja Jabatan Nama dan Alamat Lengkap Praktek/Kerja Apoteker
Utama :
I
Lainnya :

Utama :
II
Lainnya :
Utama :
III
Lainnya :
Utama :
IV
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :

D. BIDANG PEKERJAAN KEFARMASIAN

1 Pelayanan Kefarmasia Dasar (Apotek, Puskesmas, Klinik)
2 Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi Rumah Sakit)
3 Distribusi Perbekalan Farmasi (PBF/PAK)
4 Produksi/Industri Sediaan Farmasi (Obat/Bahan Obat/Obat Tradisional/Kosmetika/Makanan Minuman

E. DATA PEROLEHAN SATUAN KREDIT PROFESI / SKP (Selama 5 tahun terakhir)

Dirinci di bagian tersendiri dalam Sub Lampiran SKP Pembelajaran, SKP Pengabdian dan SKP Praktik Profesional

........., .......................
Pemohon,

411761131.xlsx Self Assesment (SAS) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

 ……..

0 0
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung Tim Verifikasi Cabang IAI Kota Bandar L

Niniek Ambarwati, S.Si., Apt .......................................................

Nama, Cap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan
SK No.Kep.007/PP.IAI/1418/IV/2014 tentang Juknis Pengajuan SKP

411761131.xlsx Self Assesment (SAS) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

SIKA)

ja Apoteker

ional

411761131.xlsx Self Assesment (SAS) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

Kota Bandar Lampung

..............................
tanda tangan

411761131.xlsx Self Assesment (SAS) Created By:AhmadJunaidi,S.Si., Apt

 Laporan SELF ASSESSMENT DATA PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN (Seminar, Pelatihan, Kursus, Simposium dll)
……..

NO. Nama (Topik) Kegiatan Pembelajaran Tanggal Diselenggarakan Penerbit Sertifikat SKP No. SK Penetapan SKP

1 .......... .......... .......... ..........

411761131.xlsx SKP Pembelajaran Created by:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

411761131.xlsx SKP Pembelajaran Created by:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt
 Jumlah SKP
No. Seri Sertifkat SKP Keterangan
0
.......... .......... Lampirkan Fotocopy

411761131.xlsx SKP Pembelajaran Created by:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 0
Tim Verifikasi Cabang IAI Kota Bandar Lampung

................................................................
Nama lengkap & tanda tangan

411761131.xlsx SKP Pembelajaran Created by:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 Laporan SELF ASSESSMENT DATA PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
……..

NO. Nama (Topik) Kegiatan Pengabdian Tanggal Diselenggarakan Penerbit Sertifikat SKP No. SK Penetapan SKP

1 .......... .......... .......... ..........

411761131.xlsx SKP Pengabdian Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

411761131.xlsx SKP Pengabdian Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt
 Jumlah SKP
No. Seri Sertifkat SKP Keterangan
0
.......... .......... Lampirkan Fotocopy

411761131.xlsx SKP Pengabdian Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 0
Tim Verifikasi Cabang IAI Kota Bandar Lampung

................................................................
Nama lengkap & tanda tangan

411761131.xlsx SKP Pengabdian Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 LAPORAN SELF ASSESSMENT
PRAKTIK DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
……..

No. Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukt

1 Bekerja salama 5 tahun di bidang distribusi sediaan farmasi SIKA
2 Melakukan Penyimpanan yang baik SPO Penyimpanan Sediaan Farmasi
3 Melakukan Pelatihan CDOB SPO, Pedoman, dan Catatan Pelatihan
4 Melakukan Prinsip Dasar Seleksi SPO Kriteria Seleksi Obat, SPO
Estimasi Kebutuhan Obat
(Perencanaan)
5 Melakukan Inventory Control Mangement Pareto-ABC
6 Melakukan Pengadaan yang Baik dan Benar SPO Pengadaan, Surat Pesanan, SPO
Penerimaan, Ceklist Penerimaan dan
SPO Penyimpanan

7 Melakukan Monitoring dan Pengawasan Suhu dan Kelembaban SPO Pengendalian Lingkungan,
Tempat Penyimpanan Penyimpanan serta Catatan Suhu dan
Kelembaban

8 Melakukan Perawatan Peralatan Penyimpanan (refrigerator dsb) SPO dan Catatan Pembersihan
Peralatan
9 Melakukan Tindakan Pencegahan dan Pengendalian Resiko SPO Tindakan Perbaikan dan
(Corrective Action Preventive Action) Pencegahan serta Pengendalian
Perubahan Proses Kritis

10 Melakukan Penyimpanan yang Baik dan Benar untuk
Penyimpanan yang Diatur Peraturan (Narkotika dan
Psikotropika)
11 Melakukan Penanganan Obat Khusus (Sitostatika, Narkotika,
Psikotropika)
12 Melakukan Pencegahan Pencurian
13 Melakukan Distribusi dan Transportasi yang Baik
SPO Penyimpanan Narkotika dan atau
Psikotropika
SPO Penanganan Obat Khusus
Standar Gudang Penyimpanan
SPO Distribusi Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan serta SPO Transportasi
(dilakukan sendiri maupun pihak III)

14 Melakukan Analisa dan Verifikasi Pemesanan oleh Pelanggan SPO dan Cheklist Analisa dan
Verifikasi Pemesanan, Kualifikasi
Pelanggan

15 Melakukan Pengelolaan Obat Rusak dan Kadaluarsa SPO Monitoring ED Obat, SPO
Penyimpanan Obat ED atau Rusak
16 Melakukan Pemusnahan Obat SPO atau Berita Acara Pemusnahan
Obat
17 Melakukan Penanganan Obat Kembalian dan Obat yang Ditarik SPO Penarikan Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan, SPO Penanganan
Keluhan Pelanggan dan SPO
Penanganan Produk Kembalian

18 Melakukan Informasi tentang Obat yang Ditarik Kembali Brosur/Pengumuman Penarikan Obat,
SPO Penarikan Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan

19 Melakukan Upaya Pencegahan Penyalahgunaan dan Pemalsuan SPO Penerimaan Obat, dan SPO
Obat Pengawasan Mutu Obat
20 Melakukan Tata Kelola Administrasi dan Pelaporan Catatan Administasi, Buku Laporan,
Rekapitulasi dan Laporan

Jumlah Perolehan SKP

Perolehan SKP Terbilang
Catt: SPO sudah mendapat pengesahan dari Direktur
411761131.xlsx SKP Praktik Distribusi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt
 ........., .......................
Pemohon,

……..

0 0
Pengurus Cabang IAI Kota Bandar Lampung Verifikator Teknis (Tim Rekomendasi

Niniek Ambarwati, S.Si., Apt ......................................................

Nama, Cap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan
SK No.Kep.007/PP.IAI/1418/IV/2014 tentang Juknis Pengajuan SKP

411761131.xlsx SKP Praktik Distribusi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 Ada (1); Nilai SKP Proporsi
Tidak (0) SKP Maks. SKP/Thn
15 3.0
4 0.8
3 0.6
4 0.8

4 0.8
4 0.8

4 0.8

3 0.6

4 0.8

4 0.8

4 0.8

2 0.4
4 0.8

2 0.4

2 0.4

2 0.4

2 0.4

2 0.4

3 0.6

3 0.6

lah Perolehan SKP 0 75

411761131.xlsx SKP Praktik Distribusi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

0
s (Tim Rekomendasi Cabang)

..........................................
ngkap & tanda tangan

411761131.xlsx SKP Praktik Distribusi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 BERITA ACARA VERIFIKASI
RESERTIFIKASI APOTEKER
Pada hari ini telah dilakukan verifikasi borang re-sertifikasi SKP dengan hasil sebagai berikut:

A.     DATA PEMOHON Nomor Verifikasi :

1.       Nama Lengkap : ……..
2.       Nomor Kartu Anggota IAI : ........
3.       Nomor Sertifikat Kompetensi : ........
4.       Nomor STRA : ........
5.       Tempat Praktek Saat ini : ........
6.       Nomor Telepon/HP Aktif : ........
7.       Alamat Email : ........

B.     KELENGKAPAN DOKUMEN
No Kelengkapan Dokumen
1 Permohonan (Borang) Registrasi Re-Sertifikasi (Hard Copy)
2 Data Registrasi Re-Sertifikasi (Soft Copy)
3 Scan KTP yang masih berlaku
4 Scan KTA yang masih berlaku
5 Scan STRA yang masih berlaku
6 Scan Rekomendasi terakhir dari PC/PD
7 Scan SIPA/SIKA terakhir
8 Scan SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
9 Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker
10 Scan borang SKP-Praktik 5 tahun
11 Scan Sertifikat Asli SKP-Pembelajaran 5 tahun
12 Scan Sertifikat Asli SKP-Pengabdian 5 tahun
13 Rekapitulasi perolehan total SKP
14 Isian lengkap borang dalam buku (log Book)
15 isian lengkap berkas dalam portofolio

C. PEROLEHAN SKP HASIL VERIFIKASI

No Domain Kegiatan
1 Kegiatan Praktik Profesi
2 Kegiatan Pembelajaran
3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Total Perolehan SKP
Total Perolehan SKP Terbilang

D. Rekomendasi/Catatan
1
2
3
4
5
0 0
Ketua PC IAI Kota Bandar Lampung Tim Verifikasi Cabang IAI Kota Bandar

411761131.xlsx Berita Acara Verifikasi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 Niniek Ambarwati, S.Si., Apt .......................................................
Nama, Cap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan
SK No.Kep.007/PP.IAI/1418/IV/2014 tentang Juknis Pengajuan SKP Di Print Out Ra

411761131.xlsx Berita Acara Verifikasi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 0

Ada (+) Tidak (-)

Perolehan SKP SKP Per 5 Tahun

0 60-75
0 60-76
0 7.5-22.5
0 150

0
abang IAI Kota Bandar Lampung

411761131.xlsx Berita Acara Verifikasi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

..............................................
lengkap & tanda tangan
Di Print Out Rangkap 3 (Diri, TVC, PC)

411761131.xlsx Berita Acara Verifikasi Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

REKAP REGISTRASI RESERTIFIKASI APOTEKER
PC IAI KOTA BANDAR LAMPUNG

NO. TGL. DITERIMA NAMA LENGKAP, Gelar NOMOR KTA ALAMAT LENGKAP (Sesuai KTP) NO. Handphone ALAMAT EMAIL
TVC
1 0 …….. ........ ........ ........ ........

411761131.xlsx Rekap TVC Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 NAMA DAN ALAMAT TEMPAT PRAKTIK Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Nomor Ijazah Apoteker
NAMA TEMPAT PRAKTIK/KERJA ALAMAT TEMPAT PRAKTIK/KERJA Nomor Masa Berlaku s/d
........ ........ ........ ........ ........

411761131.xlsx Rekap TVC Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 SERTIFIKAT KOMPETENSI PEROLEHAN SKP Re-SERTIFIKASI
Total Perolehan SKP
Nomor Masa Berlaku Praktik Profesi Pembelajaran Pengabdian Masyarakat
........ ........ 0 0 0 0

411761131.xlsx Rekap TVC Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt

 Nama Verifikator

................................................................

411761131.xlsx Rekap TVC Created By:AhmadJunaidi,S.Si.,Apt