I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI OLEH PETUGAS

(Lingkari Kode Angka sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
Nomor Responden .......................................................
Umur ........................Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2 Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD kebawah 4. D1 - D3-D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 keatas
Pekerjaan Umum 1. PNS / TNI / Polri 3 Wirausahawan
2. Pegawai Swasta 4 Pelajar
5 Lain-lain : ……………………………………
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
NIP / Data Lain Nov-16
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. Bagaimana pemahaman Saudara 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kemudahan prosedur P*) keadilan untuk mendapatkan P*)
pelayanan di di Puskesmas Taman : pelayanan di Puskesmas Taman ini :
a. Tidak mudah c. Mudah 1 3 a. Tidak adil c. Adil 1 3
b. Kurang mudah d. Sangat mudah 2 4 b. Kurang adil d. Sangat adil 2 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kesopanan dan keramahan Petugas dlm
jenis pelayanannya : memberikan pelayanan :
a. Tidak sesuai c. Sesuai a. Tidak sopan dan c. Sopan dan
1 3 1 3
ramah ramah
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai b. Kurang sopan d. Sangat sopan
2 4 dan ramah dan ramah 2 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 10 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kejelasan dan kepastian petugas yang kewajaran biaya untuk mendapatkan
melayani : pelayanan:
a. Tidak jelas c. Jelas 1 3 a. Tidak wajar c. Wajar 1 3
b. Kurang jelas d. Sangat jelas 2 4 b. Kurang wajar d. Sangat wajar 2 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 11 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kedisiplinan Petugas dalam memberikan kesesuaian antara biaya yg dibayarkan
pelayanan : dengan biaya yang telah ditentukan
a. Tidak disiplin c. Disiplin a. Selalu tidak c. Banyak
1 3 sesuai sesuainya 1 3
b. Kurang disiplin d. Sangat disiplin b. Kadang-kadang d. Selalu sesuai
2 4 sesuai 2 4
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang 12 Bagaimana pendapat Saudara tentang
tanggung jawab Petugas memberikan ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal dan
pelayanan : waktu pelayanan
 a. Tidak c. Bertanggung a. Selalu tidak c. Banyak tepatnya
bertanggung jawab 1 3 tepat 1 3
jawab
b. Kurang d. Sangat b. Kadang-kadang d. Selalu tepat
bertanggung bertanggung 2 4 tepat 2 4
jawab jawab
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemampuan Petugas dalam memberikan kenyamanan dilingkungan Puskesmas
pelayanan : Taman ini :
a. Tidak mampu c. Mampu 1 3 a. Tidak nyaman c. Nyaman 1 3
b. Kurang mampu d. Sangat mampu 2 4 b. Kurang nyaman d. Sangat nyaman 2 4
7 Bagaimana pendapat Saudara tentang 14 Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan pelayanan di Puskesmas Taman keamanan pelayanan di Puskesmas Taman
ini : ini :
a. Tidak cepat c. Cepat 1 3 a. Tidak aman c. Aman 1 3
b. Kurang cepat d. Sangat cepat 2 4 b. Kurang aman d. Sangat aman 2 4
15 Apakah jenis pelayanan yang ada di Puskesmas sudah sesuai dengan keinginan Saudara :
a. Tidak sesuai c. Sesuai 1 3
b. Kurang sesuai d. Sangat Sesuai 2 4

SARAN / KRITIK:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 SEX USIA
NOMOR URUT
RESPONDEN
L P 1 2 3 4 5 1

1 16 17 18 19 20 21 22 23

Jml. Nilai per

Unsur 67 133 125 19 25 0 31 21
NRR per Unsur =
Jml Nilai per
Unsur : Jml 33.5% 66.5% 62.5% 9.5% 12.5% 0.0% 15.5% 12.0%
kuesioner yang
terisi
 PENDIDIKAN PEKERJAAN

2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

21 91 14 0 28 0 84 7 77 7

12.0% 52.0% 8.0% 0.0% 16.0% 0.0% 48.0% 4.0% 44.0% 4.0%
 Indeks Kepuasan Masyarakat Menurut Jenis Kelamin

Indeks Kepuasan Masyarakat Menurut Jenis Kelamin

33.50%

L
P

66.50%
Indeks Kepuasan Masyarakat Menurut Umur

15.50%

12.50%

62.50%
9.50%

20-34 35-44 45-54 55-59 60-69

 Prosentase Hasil IKM Menurut Pendidikan

16.00% 12.00%
12.00%
8.00%

52.00%

SD SMP SMA D1 D3 S1
 Prosentase Hasil IKM Menurut Pekerjaan

4.00%
48.00%
44.00%

4.00%

MAHASISWA SWASTA WIRASWASTA IBU RT LAIN-LAIN

 URAIAN URAIAN
Pelayanan Gedung
NO
IGD Gigi Gizi Farmasi Keamanan Dalam Gedung Halaman

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% ### ### #DIV/0! ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
URAIAN
Pustu
Pustu
Loket
(umum)
 0 0
0
### ###
 Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanan Pelayanan

1 1,00 - 1,75 25 - 43,75 D Tidak Baik

2 1,76 - 2,50 43,76 - 62,50 C Kurang baik

3 2,51 - 3,25 62,51 - 81,25 B Baik

4 3,26 - 4,00 81,26 - 100,00 A Sangat Baik

 NILAI PER UNSUR PELAYANAN
U8 U9 U10 U11 U12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
AN
U12 U13 U14
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Pilihan Jumlah Nilai Per Unsur
Responden
Tingkat
Penilaian U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pilihan
Responden U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12
Tingkat
Penilaian

1
2
3
4
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Proporsi Kejelasan Petugas Pelayanan 4. Proporsi Kedisiplinan Petugas Pela

10.00%
40.00% 20.00% 10.00%
40.00% 20.00%

1
2
30.00% 30.00%
3
4

5. Proporsi Tanggung Jawab Petugas Pelayanan

10.00%
40.00% 20.00%

1
2
30.00% 3
4
Jumlah Nilai Per Unsur

U13 U14

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

U13 U14

0 0

4. Proporsi Kedisiplinan Petugas Pelayanan

10.00% 1
40.00% 20.00% 2
3
4
30.00%
 UNSUR PELAYANAN NILAI UNSUR NILAI
PELAYANAN TERTIMBANG

Prosedur pelayanan 0.00 0.00

Persyaratan pelayanan 0.00 0.00
Kejelasan petugas pelayanan 0.00 0.00
Kedisiplinan petugas pelayanan 0.00 0.00
Tanggung jawab petugas pelayanan 0.00 0.00
Kemampuan petugas pelayanan 0.00 0.00
Kecepatan pelayanan 0.00 0.00
Keadilan mendapatkan pelayanan 0.00 0.00
Kesopanan dan keramahan petugas 0.00 0.00
Kewajaran biaya pelayanan 0.00 0.00
Kepastian biaya pelayanan 0.00 0.00
Kepastian jadwal pelayanan 0.00 0.00
Kenyamanan lingkungan 0.00 0.00
Keamanan pelayanan 0.00 0.00
 Pilihan Pilihan Pilihan Pilihan Pilihan Pilihan
Responden Responden Responden Responden Responden Responden
U8 Tingkat U9 Tingkat U10 Tingkat U11 Tingkat U12 Tingkat U13 Tingkat
Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian Penilaian

Tdk Sopan & Selalu Tdk Selalu Tdk

Tdk Wajar Tdk Nyaman Tdk Aman
Ramah Sesuai Tepat

Krg Sopan & kadang2x kadang2x

Krg Wajar Krg Nyaman Krg Aman
Ramah Sesuai Tepat

Sopan & Banyak

Wajar Tepat Nyaman Aman
Ramah Sesuainya

Sngt Sopan & Sngt Wajar Selalu Sesuai Selalu Tepat Sngt Nyaman Sngt Aman
Ramah

0 Jumlah 0 Jumlah 0 Jumlah 0 Jumlah 0 Jumlah 0 Jumlah

Tdk
5 Bertanggung
jawab
6 7
Tdk Mampu Tdk Cep
Krg
Bertanggung Krg Mampu Krg Cepa
jawab
Mampu Cepat
Bertanggung
jawab Sngt Mampu Sngt Cep
Sngt
Bertanggung
jawab

12 Selalu Tdk
Tepat
13 14
Tdk Nyaman Tdk Aman
kadang2x Krg Nyaman Krg Aman
Tepat Nyaman Aman
Tepat Sngt Nyaman Sngt Ama
Selalu Tepat
 U14 T
d
k
K
rS
ge
s
Su
SeaS
esin
su
gu
at
ai
iS
e
s
0 u
a
i

7
Tdk Cepat
Krg Cepat
Cepat
Sngt Cepat

14
Tdk Aman
Krg Aman
Aman
Sngt Aman
 PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN & UNSUR P

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS TAMAN

ALAMAT : JL. RAYA NGELOM NO. 50 TAMAN
TELP. (031) 7881201

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMOR SEX USIA

NOMOR URUT URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN L P 20-34 35-44 45-54

1 2 1 16 17 18 19 20
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
 22 22
23 23
24 24
25 25

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
 48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
 73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
81 81
82 82
83 83
84 84

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
 98 98
99 99
100 100
101 101
102 102
103 103
104 104
105 105
106 106
107 107
108 108
109 109
110 110
111 111
112 112
113 113
114 114
115 115

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
116 116
117 117
118 118
119 119
120 120
121 121
122 122
 123 123
124 124
125 125
126 126
127 127
128 128
129 129
130 130
131 131
132 132
133 133
134 134
135 135
136 136
137 137
138 138
139 139
140 140
141 141
142 142
143 143
144 144
145 145

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
146 146
147 147
 148 148
149 149
150 150
151 151
152 152
153 153
154 154
155 155
156 156
157 157
158 158
159 159
160 160
161 161
162 162
163 163
164 164
165 165
166 166
167 167
168 168
169 169
170 170
171 171
172 172
173 173
174 174
175 175

NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA

NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
NDEN
 NOMO
NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
176 176
177 177
178 178
179 179
180 180
181 181
182 182
183 183
184 184
185 185
186 186
187 187
188 188
189 189
190 190
191 191
192 192
193 193
194 194
195 195
196 196
197 197
198 198
199 199
200 200
 NILAI PER UNSUR PELAYANAN NOMO SEX USIA
NOMOR URUT R URUT
RESPONDEN RESPO
U15 NDEN
L P 1 2 3

1 2 1 16 17 18 19 20
Jml. Nilai
Jml. Nilai per Unsur 0 NRRperper 0 0 0 0 0
Unsur
Unsur =
NRR per Unsur = Jml Nilai
Jml Nilai per per
Unsur : Jml 0 Unsur : ### ### ### ### ###
kuesioner yang Jml
terisi kuesione
r yang
terisi
NDEN & UNSUR PELAYANAN PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYA

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS TAMAN

ALAMAT : JL. RAYA NGELOM NO. 50 TAMA
TELP. (031) 7881201

USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

55-59 60-69 SD SMP SMA D1 D3 S1 PNS/TNI/POLRI SWASTA

WIRASWASTA
PELAJAR/MAHASISWA
BURUH/TANI

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### #DIV/0! ### ### ### #DIV/0!
N INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN & UNSUR PELAYANAN

JL. RAYA NGELOM NO. 50 TAMAN

 PENGOLAH

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS WATES

ALAMAT : JL. RAYA LAWU NO 1
TELP. (0321) 330144

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

NOMOR
URUT U15
RESPONDEN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
 177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Jml. Nilai 0 0 0 0
per Unsur

Prosentase ### ### ### ###

per unsur

### #REF! #REF! #REF!

PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PER RESPONDEN & UNSUR PEL
#REF! #REF! #REF! #REF!
N & UNSUR PELAYANAN
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF!
 Pilihan
Responden
Tingkat U15
Penilaian

Tdk Sesuai

Krg Sesuai

Sesuai

Sngt Sesuai

Jumlah 0