Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

RUMAH SAKIT ……………………………………………………..………….

Tanggal/Bulan/Tahun :

JENIS I
NO INDIKATOR
MONITORING YA TIDAK NA
1 Kebersihan Dapur a. Lantai tidak licin
b. Permukaan tidak berdebu
c. Tidak ada lawa - lawa
d. Tempat sampah tertutup
e. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
f. wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari
peralatan
g. Rak penyimpanan bersih
2 Cara Penyimpanan a. Peraturan penyimpanan :
Makanan (Sanitasi 1) Barang yang disimpan mudah diambil dan
Gudang)
disimpan
2) Ada rotasi penyimpanan (FIFO)
3) Ada kartu stock/cek disetiap barang
4) Penyimpanan barang rapih dan sesuai
jenisnya
b. Keamanan dan kebersihan gudang :
1) Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus)
2) Tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm
3) Jarak antara penyimpanan barang paling atas
dengan langit - langit ± 60 cm
4) Jarak penyimpanan barang dengan dinding ±
15 cm
5) Suhu ruangan 20 - 24 °C
3 Fasilitas a. Fasilitas kebersihan tangan
b. APD
c. Poster kebersihan tangan
4 Cara Pengelolaan a. Tempat pengolahan
Makanan 1) Air terekomendasi
2) Pembuangan air kotor lancar
3) Tempat sampah tertutup
4) Rapat serangga dan tikus
5) Tempat penyimpanan makanan tertutup dan
bersih
6) Penyimpanan alat tertata rapi
b. Tenaga pengolah
1) Penampilan bersih
2) Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
makanan
3) Memakai APD (tutup kepal, masker, celemek,
sarung tangan plastik/penjepit) saat
menjamah makanan.

4) Berkuku pendek
5) Tidak memakai perhiasan ditangan
c. Proses pengolahan
1) Cara pengolahan makanan bersih
2) Bahan makanan yang dioleh sesuai denagn
bahan dan spesifikasi
3) Tempat penyimpanan meja peraciakn bebas
semut, kecoa, tikus dan kucing.
4) Peralatan pengolahan tidak dicampur aduk
cara penggunaannya.
5 Pengangkutan makanan a. Alur pengangkatan makanan sesuai standart
b. Alat pengangkutan makanan bersih
c. Makanan dibawa dengan kondisi bersih
6 Penyimpanan dingin a. Sesuai dengan bahan makanan
b. Sesuai suhu
c. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak sering
dibuka dan ditutup
d. Ada form pengontrol suhu
e. Formulir diisi secara rutin.
7 Cara Penyajian makanan a. Kebesihan alat penyajian baik
b. Penampilan petugas baik
c. Teknik pelayanan ramah, soapn, menghormati
d. Teknik penyajian baik, makanan diwraping.

Batam,
Petugas Surpervisi/IPCN

(……………………………………………..)

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator


TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai dengan indiaktor
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
PPIRSBK
II
YA TIDAK NA
Petugas Surpervisi/IPCN

………………………………………..)