SURAT PERMINTAAN PENSIUN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Muara Bulian, 2017

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Batang Hari

di-
Muara Bulian

A. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Yanto. S, SKM
2. NIP : 196606261989031004
3. Nomor Seri Karpeg : E 699067
4. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji : Pembina / IV a
5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
6 Alamat Rumah Sekarang : RT 09 RW 04 Kel. Simp. Sungai Rengas Kab. Batang Hari
7. Alamat Rumah Setelah Pensiun : RT 09 RW 04 Kel. Simp. Sungai Rengas Kab. Batang Hari

Dengan ini mengajukan permintaan Berhenti Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan Juni 2018, karena Telah mencapai usia 52 tahun dan
masa kerja 27 tahun 03 bulan dan memenuhi syarat untuk pensiun dini.

B. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama ( SP-4 )
2. Daftar Riwayat Pekerjaan
3. Daftar Riwayat Hidup yang disahkan penjabat yang berwenang
4. Surat Pernyataan telah menyerahkan semua barang milik negara.
5. Surat Pernyataan bertempat Tinggal setelah pensiun
6. Foto Copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan/ Capeg
7. Foto Copy sah SK. Pengangkatan Sebagai Pegawai Negeri Sipil.
8. Foto Copy sah SK. Pangkat Terakhir
9. Foto Copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
10. Foto Copy Karpeg
11. Foto Copy Karis / Karsu.
12. Foto Copy DP-3 / SKP 2 Tahun Terakhir.
13. Surat Keterangan Tidak Pernah dihukum dari Inspektorat.
14. Daftar Susunan Keluarga
15. Foto Copy Surat Nikah
16. Foto Copy Akte Kelahiran Anak.
17. 6 ( Enam ) Lembar Pas Photo Hitam Putih ukuran 4 x 6 Cm, Tidak berkaca mata dan tidak
menutup kepala.

C. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

YANTO.S, SKM
NIP. 196606261989031004

@ Tulislah nama akhir bulan permintaan penisiun tersebut dan sebutkan alasan permintaan berhenti
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, umpamanya telah mencapai batas usia pensiun.
 SURAT PERNYATAAN

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanto. S. SKM

NIP : 1966 0626 1989 03 1004

No. Seri KARPEG : E 699067

Pangkat gol. Ruang Gaji : Pembina, IV a

Alamat Rumah sekarang : RT 09/RW 04 Kel. Simpang Sungai Rengas

Kabupaten Batang Hari Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah pensiun, saya akan bertempat tinggal
di RT 09/RW 04 Kel. Simpang Sungai Rengas Kabupaten Batang Hari Jambi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Simp. Sungai Rengas 2017

Camat Marosebo Ulu, Yang bersangkutan,

M. SALMAN, S.Pd YANTO. S.SKM

NIP. 196301011984031006 NIP. 196606261989031004

 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Yanto. S. SKM

NIP : 19660626 198903 1004
Nomor Seri Karpeg : E 699067
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV a
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Alamat Rumah Sekarang : RT 09/RW04 Kel. Simpang Sungai Rengas
Kabupaten Batang Hari
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : RT 09/ RW 04 Kel. Simpang Sungai Rengas
Kabupaten Batang Hari
SUSUNAN KELUARGA
No NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Nurdiana Istri 27-02-1973 PNS 19-09-1993
2. Rangga Febryandi YS Anak 13-02-1995 Mahasiswa
3. Faririn Musfiratu YS Anak 29-01-2000 Pelajar SMU
4. M. Faqih Al-Mubarok Anak 30=07-2007 Pelajar SD

Disahkan Oleh :

Camat Marosebo Ulu , Yang Bersangkutan,

M. SALMAN, S.Pd YANTO. S.SKM

NIP. 196301011984031006 NIP. 196606261989031004

Keterangan :

1. Tulis nama istri/ suami/ anak kandung/ anak tiri/ anak angkat yang asih menjadi tanggungan
dalam daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun, belum kawin
dan tidak pernah kawin serta belum bepenghasilan sendiri.
2. Tulis pekerjaan Istri / suami atau tingkat sekolah anak-anak.
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PENSIUN PERTAMA ( SP 4 )
Muara Bulian, 2017

Kepada,

Perihal : Permintaan Pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara

Pensiun Pertama di-

JAMBI

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat Keputusan ........................................................................................

...........................................Nomor ..........................Tanggal ....................................................

Tentang Pemberhentian Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya
mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan Juli 2018 dan
dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro / Bank Pemerintah di
BANK BRI Cabang Pasar Rengas ( Rekening Nomor 5717-01-000941-53-9 ).

Pemohon,

Nama : Yanto. S. SKM

NIP : 196606261989031004
Alamat : RT 09/ RW 08 Kelurahan Simp.
Sungai Rengas Kab. Batang Hari
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA

Pada hari ini Kamis, tanggal Sembilan Belas Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanto. S. SKM

NIP : 19660626 198903 1004

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Pelaksana Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Batang Hari

Alamat : RT 09/ RW 04 Kel. Simpang Sungai Rengas Kabupaten Batang Hari

Berjanji dengan sesungguhnya bahwa ketika saya memasuki masa pensiun, setiap Barang
Milik Negara yang saya kuasai atau gunakan akan saya kembalikan pada Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang Hari sebagai Kuasa Pengguna Anggaran terhitung mulai tanggal 30 Juni 2018.

Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa tekanan dari pihak-pihak tertentu
dan dapat digunakan untuk keperluan penyerahan Barang Milik Negara yang saya kuasai / gunakan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekretaris Dinas Kesehatan

Kabupaten Batang Hari Yang menyatakan.

ASROFI,SKM YANTO. S, SKM

NIP. 197004211991031011 NIP. 196606261989031004

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Batang Hari,

Dr. ELFI YENNIE, MARS

NIP. 196801302000022001