LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA

BADA ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 08/ SE 1988
TANGGAL : 25 APRIL 1988

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
2. NIP : 19760502 199703 2 004
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ IIIa
4. Jabatan / Pekerjaan : Nutrisionis Pertama /PNS
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
6. Tempat / Tanggal Lahir : Purbalingga/ 02-05-1976
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI / ISTRI )*

TANDA
TANGAL TGL.
NO. NAMA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN
SUAMI/ISTRI
1. Jaka Setyana, S.Pd 25-05-1971 12-12 - 1998 Desa
Pengulon

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN

1. Moh. Alif Dika Nugraha Singaraja, 20-07-1999 Jaka Setyana, S.Pd

2. Diajeng Syifa Dika Nugrahani Purbalingga, 21-10-2006 Dian Setiyawati, S.Gz

MENGETAHUI/MENGESAHKAN :
KEPALA DINAS KESEHATAN YANG MEMBUAT
KABUPATEN BULELENG

dr. I GUSTI NYOMAN MAHAPRAMANA Dian Setiyawati, S.Gz

NIP. 19610412 198803 1 012 NIP. 19760502 199703 2 004

CATATAN :
1. Cantumkan NIP Pegawai Negeri Sipil sebagai dimaksud dalam undang-undang Nomor 8 tahun 1974
atau identitas bagi Pegawai Negeri Sipil, apabila ada.
2. Cantumkan semua istri dan anak, bukan hanya yang tercantum dalam daftar gaji.
)* Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN I A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADNINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Singaraja,

KEPADA
Yth.Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Buleleng
di –
Singaraja

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Dian Setiyawati, S.Gz
b. NIP/Nomor Identitas : 19760502 199703 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan : Nutrisionis Pertama / PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Purbalingga / 02-05-1976
g. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : BD.Bukitsari, Desa Pengulon,Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 12-12-1998
b Di : Ds Jatisaba, Kec. Purbalingga, Kab. Purbalingga Prov. Jawa Tengah
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Jaka Setyana, S.Pd
b. NIP/Nomor Identitas : 19710525 199703 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IVa
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Utama / PNS
e. Satuan Organisasi : Kementerian Agama
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 25-05-1971
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. Alamat : BD. Bukitsari, Desa Pengulon, Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah / Akte Perkawinan : 3 Lembar
b. Pas Foto Istri / Suami ukuran 2 x 3 cm : 3 Lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi istri / suani saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kepala Dinas Kesehatan Hormat Saya
Kabupaten Buleleng

dr. I GUSTI NYOMAN MAHAPRAMANA Dian Setiyawati, S.Gz

NIP. 19610412 198803 1 012 NIP. 19760502 199703 2 004