Laporan Kasus Individu

ANESTESI REGIONAL (SPINAL) PADA PASIEN

BATU URETER SINISTRA

Oleh :

NURUL ULYA RAHIM

NIM. 1708436531

Pembimbing :

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2019
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. R

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Jawi-Jawi Koto Perambahan, Kampar

Status : Menikah

Nomor RM : 01005849

Tanggal Masuk RS : 30 Januari 2019, 11:30 WIB

Tanggal Operasi : 31 Januari 2019 , 09: 46 WIB

Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS (autoanemnesis)
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri dibagian pinggang kiri

Riwayat Penyakit sekarang

± 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh nyeri pinggang
disebelah kiri, nyeri dirasakan sangat hebat, menjalar kepunggung dan bersifat hilang
timbul. Pasien juga merasakan mual muntah,demam (-), pasien lalu berobat keklinik
terdekat dan diberikan obat penghilang nyeri. Keluhan pasien tetap tidak berkurang,
sehingga pasien berobat ke RSUD Bangkinang, dilakukan pemeriksaan USG abdomen,
didapatkan batu pasien segera dirujuk ke RSUD AA.

± 1 minggu sebelum masuk Rumah sakit pasien berobat keklinik urologi RSUD
AA, dilakukan pemeriksaan BNO IVP didapatkan batu pada saluran kemih pasien,
pasien segera direncanakan untuk operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat kelainan ginjal (-)
 Riwayat kelainan hati (-)
 Riwayat Asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 Tidak ada riwayat hipertensi, DM, ginjal dan penyakit jantung pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, social ekonomi dan kebiasaan

 Pasien bekerja sebagai Buruh

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah memiliki riwayat operasi

Riwayat Anestesi
 Pasien belum pernah mendapat tindakan anestesi ssebelumnya.

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat – obatan disangkal
M : Pasien sedang tidak mengonsumsi obat-obatan.
P : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit HT, DM, Ginjal
L : Pasien terakhir makan dan minum 6 jam sebelum operasi
E : Pasien mengeluhkan nyeri dipinggang kiri

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 75 kali/menit
 Frekuensi nafas : 22 kali/menit
 Suhu : 36,5oC
Status gizi
 BB : 54 kg
 TB : 156 cm
 IMT : 24,5 kg/m2(normoweight)

A. Airway
 Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat
ditanya.Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)
Feel : Hembusan nafas (+).
 Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)
 Airway paten
 Penilaian LEMON :
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat menimbulkan
kesulitan untuk intubasi atau ventilasi.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang hyoid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
 M (Mallampati Score) : Grade 1
 O (Obstruction) : Tidak ada trauma, DBN.
 N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan leher.
B. Breathing
 Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, Suara
napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada penggunaan otot-
otot bantu pernapasan, frekuensi napas 22 kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada

 Assessment: Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
 Objective
 Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
 Nadi teraba, frekuensi nadi 75 kali/menit, isi dan tegangan cukup
 Tekanan darah 120/70 mmHg
 Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Assessment: Sirkulasi baik
 Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan

D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis
 Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor ø 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
 Motorik : Paresis (-)
 Assessment : Hasil pemeriksaan mini neurologis baik

E. Exposure
 Pasien memakai baju operasi dan diselimuti
PemeriksaanKepala

 Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
 Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu (-),
gigi goyang (-)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Mobilitas leher tidak terbatas

Pemeriksaan Thoraks

 Inspeksi : Dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
 Palpasi : Vokal fremitus simteris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru, batas jantung dbn
 Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi : Abdomen cembung, asites (-), kaput medusa (-), venektasi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit
 Perkusi : Terdengar suara timpani pada lapangan abdomen
 Palpasi : Abdomen supel.

Pemeriksaan ekstremitas
CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada edema , tidak ada sianosis

Status Urologi
Terdapat nyeri tekan dan nyeri ketok pada cva (costo vertebra angle) kiri..

PemeriksaanPenunjang
 Darah rutin (15 Januari 2019)
Hb : 15,9 g/dL
Ht : 46,3 %
Leukosit : 9,96 103/ul
 Trombosit : 295 103/ul
Eritrosit : 5.27 106/ul
 Kimia klinik (15 Januari 2019)
Ureum : 32 mg/dl
Creatinin : 1,60 mg/dl
 Radiologi
A. Foto Thorax (17 Januari 2019)
Cor : besar dalam bentuk normal
Pulmo : corakan bronkovaskular normal, infiltrate (-)
Diafragma dan sinus kostofrenikus normal
B. BNO IVP (17 januari 2019)
Kesan : Hydroneprosis sinistra grade 1-2, suspect stenosis ureter sinistra distal
C. CT Scan abdomen tanpa kontras (21 Januari 2019)
Kesan :Hydroneprosis sinistra grade 2, Ureterolithihasis sinistra distal,
nephrolithiasis kecil dextra pole atas

Diagnosis Kerja
 Batu ureter Sinistra

Penatalaksanaan
 Ureterorenoscopy + Litotripsy + Insersi DJ Stent Kiri

Anestesi
 Anestesi Regional dengan teknik spinal anestesi
 Status ASA : ASA 2

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.
 Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.
 Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa
 Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa
kontak maupun aksesoris lainnya.
 Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set no. 18 telah terpasang di tangan kanan dan menetes
lancar.
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat ditubuh pasien.
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
 Pasien diposisikan tidur terlentang.
 Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter, EKG, saturasi oksigen dan
disambugkan ke monitor. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada
pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 80 kali/menit, tekanan darah 123/78 mmHg,
dan saturasi oksigen 100%.
 Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x
BB x 1000 cc.

D = 5 % x 54 x 1000 cc
D= 2700 cc

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face
mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan
sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Stetoskop
 Tube/ETT jenis king king nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
 Airway (Guedel nomer 8, 9, dan 10)
 Tape/hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15 x 1,5 cm dan 3 lembarukuran 5x3cm
 Introducer: stilet
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
 Alat infus kontinius.
Obat Anestesi Regional
 Midazolam 5 mg
 Regivel/Bupivacain 15 mg
 0,4 mg x 54 kg = 21,6 mg atau 0,6 mg x 54 kg = 21,6 mg
 Ketorolac 30 mg
 Tramadol 100 mg
 Oksigen 3 L/menit

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
Pemberian cairan RL diguyur 500 cc -1000cc.

2. Induksi
 Pasien dengan posisi duduk membungkuk, dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik, ditusuk didaerah lumbal 4-5 dengan menggunakan jarum spinal 25 G.
 Memastikan jarum menembus ruang subarachnoid dengan keluarnya LCS.
 Setelah keluar, langsung injeksikan bupivacaine 3 cc dalam spuit 5 cc.
 Selanjutnya tempelkan plester/ditempat tusukan dan pasien dibaringkan
kembali.
3. Maintanance
- Inhalasi O2 3 L / menit nasal kanul.

Recovery
 Drip Tramadol 100 mg dalam cairan RL 500 ml dengan 20 tetes/menit.

Instruksi post op di Recovery Room

 Oksigenasi dengan O2 3 L/menit melalui nasal kanul
 Periksa nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen setiap 15 menit.
 Post op, pasien sadar, tidur telentang tanpa bantal selama 24 jam, jangan duduk atau
mengangkat kepala dahulu.
 Bila pasien nyeri berikan obat analgetik Tramadol 100 mg
 Bila pasien muntah/mual berikan obat antiemetik (ondansetron 4 mg) secara I.V.
 Pasien dapat makan/minum jika sudah sadar penuh
 Jika kondisi sudah stabil selama pemantauan, pasien dapat dipindahkan.
Bromage score “ spinal anestesi”
Bromage score merupakan salah satu indikator respon motorik pasca anestesi, dengan
memberikan skor antara 0-3. Kriteria nilai sebagai berikut:
 Dapat mengangkat tungkai bawah dan menekuk lutut 0
 Dapat mengangkat kaki namun tidak dapat menekuk lutut 1
 Tidak dapat mengangkat kaki namun dapat menekuk lutut 2
 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
Jika bromage score 0 atau 1, pasien dapat pindah ke ruangan.

Instruksi di ruang rawat

 Awasi keadaan umum/ tekanan darah/ heart rate/ respiration rate/ saturasi tiap 15
menit
 Posisi tirah baring sampai dengan 24 jam
 Makan minum diberikan jika sudah sadar penuh
 Infus RL : Dextrose (2:1) 20-30 tetes/menit / 24 jam
 Program analgetik injeksi tramadol 3x100 mg drip
 Program mual muntah injeksi ondansetron 3x4 mg
 Lain-lain sesuai operator bedah, rawat ruangan.