Tugas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA

BAKAR ( COMBUSTIO )

Disusun Oleh :
Kelompok VI
1. Anggi arindi C051171720
2. Hasmiati C051171718
3. Syafitri utami pamili C051171715

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JALUR KERJASAMA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR ( COMBUSTIO )

I. KONSEP LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas sepertikobaran api di tubuh (flame),jilatan api ketubuh(flash),terkena air
panas (scald),tersentuh benda panas (kontak panas),akibat sengatan listrik,akibat bahan-
bahan kimia,serta sengatanmatahari(sunburn)(Moenajat,2001).

B. ETIOLOGI
1. Cairan panas (air, minyak, kuah)
2. Api (Bensin, Minyak tanah, Gas LPG)
3. Listrik (PLN, Petir )
4. Zat kimia (Asam, Basa, Kosmetik )
5. Radiasi (Matahari, Radioterapi, Bom)

C. KLASIFIKASI DAN LUAS LUKA BAKAR

1. Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut kedalamannya jaringan yang
rusak dan disebut sebagai luka bakar Super-ficial partial-thickness, deep parcial –
thinckness dan full thinckness. Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar
derajat satu, - dua dan tiga.
a. Pada luka derajat satu epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan
sebagian dermis turut cedera, luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan
kering seperti luka bakar matahari atau mengalami lepuh/bullae.
b. Luka bakar derajat dua meliputi destruksi epidermis dan cedera pada bagian
dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan
mengalami eksudasi cairan. Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti oleh
pengisian kembali kapiler, folikel rambut masih utuh.
 c. Luka bakar derajat tiga meliputi destruksi total epidermis serta dermis dan
pada sebagian kasus, jaringan yang berada dibawahnya. Warna luka bakar sangat
bervariasi mulai dari yang berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam.
Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri karena karena serabut -serabut serabut
sarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel rambut
dan kelenjar keringat turut hancur.

Gambar. 1 derajat luka bakar

2. Luas Luka Bakar
a. Rumus Sembilan (rule of Nines ).
Estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan
menggunakan rumus Sembilan, rumus Sembilan merupakan cara yang cepat
untuk menghitung luas daerah yang terbakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%
 Total : 100%

Gambar. 2 Rumus luas luka bakar

b. Metode Laund dan Browder.

Metode yang paling tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh
yang terbakar adalah metode Lund dan Browder yang mengakui bahwa
presentase luka bakar pada berbagai bagian anatomik, khususnya kepala dan
tungkai. Akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi
daerah – daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas
permukaan tubuh yang terbakar. Evaluasi pendahuluan dibuat ketika pasien tibah
di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua serta ketiga paska luka
bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak selas sesudah periode
tersebut.
c. Metode telapak tangan.
Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang di
pakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan
( Palm Method). Lebar telapak tangan pasien kurang kurang – lebih sebesar 1 %
luas permukaan tubuh. Lebar telapak tangan dapat digunakan dapat gunakan
untuk menilai luar luka bakar
D. KRITERIA BERAT RINGANNYA LUKA BAKAR (AMERICAN BURN
ASSOCIATION)
1. Luka bakarr ringan
 Luka bakar derajat II < 15%
 Luka bakar derajat II < 10% pada anak-anak
 Luka bakar derajat III < 1%

2. Luka bakar sedang

 Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
 Luka bakar derajat II 10-20% pada anak - anak
 Luka bakar derajat III < 10%

3. Luka bakar berat

 Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
 Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
 Luka bakar derajat III 10% atau lebih.
 Luka bakar derajat mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan
genetalia/perinium
 Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik disertai trauma lain.

E. PATOFISIOLOGI .
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh.panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.
Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel.
Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan
yang dalam termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar
elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (burning Agent ) nekrosis
dan kegagalan organ dapat terjadi.
1. Respon sistemik.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
 hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan
diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Pada pasien yang luka
bakarnya tidak melampaui 20 % dari luas total permukaan tubuh akan
memperlihatkan respon yang terutama bersifat local.
Insidensi, intensitas dan durasi perubhan patofisiologik pada luka bakar
sebanding dengan luasnya luka bakar dengan respon maksimal terlihat pada luka
bakar yang mengenai 60 % atau lebih daru luas permukaan tubuh. Kejadian
sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidak stabilan
hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi nya
perpindahan cairan, natrium serta protein dari raung intravaskuler kedalam ruang
interstisial. Ketidak stabilan hemodinamika bukan hanya melibatkan mekanisme
kardiovaskuler tetapi juga keseimbangan cairan serta elektrolit, volume darah,
mekanisme pulmonar dan pelbagai mekanisme lainnya.
2. Respon kardiovaskuler.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler,maka curah jantung akan terus menurun dan
terjadi penurunan tekanan darah.keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar.
Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan katekolamin
yang meningkatkan resistensi perifer ( Vasokontriksi ) dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung. Umunya jumlah kebocoran cairan yang terbesar terjadi dalam 24 jam
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6 hingga 8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka
bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen
vaskuler. Setelah cairan diabsorpsi kembali dari jaringan interstisial kedalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Dan jika fungsi renal dan
dan kardiak masih memadai haluaran urin akan menningkat. Diuresis berlajut
selama beberapa hari hingga dua minggu.
Pasien luka bakar yang lebih parah akan mengalami edema yang massif.
karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar
 (sirkumferensial), tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstrimitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen ( compartment syndrome).
Dokter harus melakukan tindakan eskaratomi ( insisi pada leher ) untuk
mengurangi efek konstriksi dari jaringan yang terbakar.
3. Efek pada cairan, elektrolit dan volume darah.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Di samping itu kehilangan cairan akibat evaporasi lewat
luka bakar dapa mencapai 3 hingga 5 L atau lebih selama periode 24 jam
sebelum permukaan kulit yang terbakar tertutup. Selama syok luka bakar, respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan berfariasi.
Hyponatremia juga sering dijumpai dalam minggu pertama fase akut
karena air akan pindah dari ruang interstisial kedalam ruang vaskuler. Segerah
setelah terjadi luka bakar, hyperkalemia akan dijumpai sebagai akibat dari
destruksi sel yang massif. Hiperkalemia dapat terjadi kemudian dengan
berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Pada saat luka bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian
lainnya mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Kendati terjadi keadaan
ini, nilai hemaatokrit pasien dapat meninggi akibat kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup penurunan jumlah thrombosis dan
masa pembekuan serta waktu prothrombin yang memanjang juga ditemukan
pada luka bakar.
4. Respon pulmonal.
Sepertiga dari pasien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner.
Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hopoksia dapat dapat dijumpai . pada
luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat
dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon local (
white, 1993). Untuk memastikan tersedianya oksigen bagi jaringan. Cedera
inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban kebakaran.
Cedera pulmoner diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu : cedera
saluran nafas atas dan cedera inhalasi dibawah glotis.
 5. Respon sistemik lainnya.
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cedera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urine. Jika tejadi kerusakan otot myoglobin akan
dilepaskan dari sel-sel otot dan diekskesikan oleh ginjal. Bila aliran darah lewat
tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mieglobin menyumbat tubulus
dan gagal ginjal. Pertahanan immunologic tubuh sangat berubah akibat luka
bakar, semua tingkat respon imun akan dipengaruhi secara merugikan.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan factor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan kadar immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrophil dan penurunan jumlah limfosit. Imunosupresi
membuat pasien luka bakar beresiko tinggi untuk mengalami sepsis.
Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidak mampuan tubuh untuk
mengatur suhunya. Karena itu pasien-pasien luka bakar dapat memperlihatkan
suhu tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar tetapi
kemudian setelah keadaan hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh,
pasien luka bakar akan mengalami hipertermia selama sebagian besar periode
pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi. Ada dua komplikasi
gastrointestinal yang potensial yaitu ; ileus paralitik dan ulkus curling.

F. PENATALAKSANAAN.
a. Perawatan sebelum di rumah sakit.
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian
luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi.
Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari
sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas.
Tindakan perawatannya meliputi :
1. Jauhkan penderita dari sumber Luka Bakar
a) Padamkan pakaian yang terbakar
Upayakan pendinginan dengan menggunakan air sejuk (20ºC) dibawah
15 menit. Kemudian keringkan gunakan selimut kering dan bersih
 b) Hilangkan zat kimia penyebab luka bakar
Bila luka bakar karena zat kimia Siram dengan air sebanyak-banyaknya
c) Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek
yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
2. Kaji ABC (Air way, breathing, cirkulation)
a) Perhatikan jalan nafas (airway)
b) Pastikan pernafasan (breathing) adekuat
c) Kaji sirkulasi
3. Kaji trauma yang lain
4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikankebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mengurangi risiko terkontaminasi
radiasi:
 Pergunakan APD yang memadai
 Melawan arah angin
 Isolasi sumber radiasi
 Peraturan tidak boleh makan dan minum diarea bencana
 Personal hygiene
8. Pemberian cairan
Cairan intravena jarang diperlukan dilapangan pada saat awal, kecuali jika
terjadi keterlambatan datangnya transportasi ke RS tidak terhindarkan.
b. Penanganan di bagian emergensi.
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan
yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau
penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di
bagian emergensi.Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah
diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien,
maka masalah inilah yang harus diutamakan ;
1. Pengkajian primer
a) Air way dan breating
 Semua pasien luka bakar harus menerima tambahan oksigen oeh
petugas medis IGD, pemberian oksigen harus dilanjutkan sampai tidak
dibutuhkan. Intubasi harus dipertimbangkan segera pada pasien dengan
gejala dari gangguan jalan napas.

Pertimbangan dilakukan intubasi awal:

1. Agitasi akibat hipoksia, penurunan tingkat kesadaran

2. Sputum karbonseosa( sputum mengandung karbon)
3. Suara serak, stridor
4. Edema progresif
5. Eritema oral dan nasal
6. Ketidakmampuan mengeluarkan lendir
7. Crackles, ronchi, penurunan suara napas
8. Muka terbakar, rambut hidung hangus

Cedera Inhalasi
Trauma inhalasi tidak bisa begitu saja disingkirkan sampai 3 komponen
trauma inhalasi diketahui.
Segitiga cedera inhalasi:

Mekanisme cedera

Data pengkajian Peningkatan

karboksihemoglobi
n

Mekanisme cedera

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mekanisme cedera , yaitu

1. Kaji adanya luka bakar yang terjadi pada ruang tertutup yang panas atau terpajan asam
pada periode yang lama. Kemungkinan cedera jalan napas lebih besar terjadi pada
runagan tertutup dari pada ruangan terbuka.
2. Pertimbangan adanya yang bisa terjadi ketika ada objekyang terbakar pada ruang tertutup
3. Kerusakan silia pada saluran jalan napas menyebabkanketidakmampuanuntuk
mengeluarkan lendir atau bakteri yang ditujukan adanya bronchitis tranchea.

Beberapa hal berikut ini bisa muncul berdasarkan penelitian pada cedera inhalasi :

1. Dyspnea
2. Suara serak (parau)
3. Batuk
4. Kecemasan, agitasi
5. Stridor
6. Whezing
7. Muka terbakar, tanda pada rambut hidung
8. Adanya sputum yang mengandung karbon

Peningkatan kadar karboksikhemoglobin 50%-70%

Kadar saturasi (%) Tanda dan gejala

5-10 Sakit kepala ringan dan bingung
11-20 Nyeri kepala hebat, kemerahan, dilatasi pembuluh kulit
21-30 Disorientasi, mual
31-40 Peka, pening, muntah, tidak berdaya
41-50 Tachypnea, takikardi, tidak berdaya
51-69 Koma, menggigil kejang, pernapasancheyne-stokes, kemungkinan meninggal
70-80 Penurunan/berhenti pernapasan, meninggal dalam beberapa jam
80-90 Meninggal kurang dari 1 jam
90-100 Meninggal dalam beberapa menit

Keracunan Karbon Monoksida

Sebagian besar kefatalan yang terjadi ditempat kejadian kebakaran diakibatkan karena
aspirasi atau keracunan karbonmonoksida. Pada kasus keracunan karbon monoksida sangat
penting diatasi segera untuk penyelamatan nyawa dari cedera inhalasi karena
karbonmonoksida dapat mengikat oksigen 200 kali lebih efektif dari pada oksigen itu sendiri
: hipoksia jaringan terjadi jika hemoglobin tidak mampu mengikat karbon monoksida.

Kulit pasien yang kadar karbon monoksidanya tinggi berwarna seperti merah cherry, tetapi
hanya bisa diobservasi pada penderita yang mengalami keracunan karbon monoksida hebat.
Walaupun jumlah oksigen dalam darah menurun, jumlah oksigen larut dalam plasma (PaO2)
tidak dipengaruhi oleh keracunan karbon monoksida, hasil analisa gas darah normal.
Oksimetri digunakan untuk mendeteksi saturasi hemoglobin dan tidak mengukur karbon
monoksida, sehingga kadar saturasi oksigen akan terlihat normal.Namun, Kadar serum
karbon monoksida harus diperhatikan pada setiap pasien yang beresiko terpapar karbon
monoksida setelah kebakaran.

Untuk penanganan pada kasus keracunan karbonmonoksida dan cedera inhalasi, segera
berikan oksigen 100%, jika hal tersebut tidak bisa dicapai oleh petugas EMS terutama ketika
sampai di IGD Jika terjadi gangguan jalan napas, intubasi endotracheal harus dilakukan dan
alat-alat untuk mengatasi kesulitan jalan napas harus tersedia. Intubasi mungkin bisa sangat
sulit karena pasien –pasien tersebut mengalami bengkak pada wajah dan hipolaring.

Luka Bakar Sirkumferensial

Pengkajian pengembangan dada sangat penting pada luka bakar sirkumferensial dengan
kedalaman penuh. Pengembangan dinding dada menjadi terganggu dan akhirnya akan
menghalangi kemampuan pasien untuk melakukan ventilasi secara adekuat.

Jaringan yang tidak elastis (eschar) dapat mengkibatkan compartement syndrome karena
luka bakar sebagai akibat akumulasi cairan ekstraseluler dan ekstravaskular pada ruang
anatomi yang terbatas

Cairan yang berlebihan menyebabkan peningkatan tekanan intrakompartemen,

mengakibatkan kolap vaskular dan struktur limpatik dan penurunan kelangsungan hidup
jaringan

Tekanan kompartemen 30mmHg adalah tekanan yang diterima pada level yang
membutuhkan intervensi untuk mencegah kematian jaringan.
Escharatomi dan fasiotomi adalah prosedur operasi untuk mengembalikan sirkulasi dan
mencegah komplikasi lebih lanjutdari luka bakar sirkumferensial kedalaman penuh dan luka
bakar listrik tegangan tinggi.

b) Cirkulation
1. Pengkajian dan perawatan sirkulasi yang adekuat adalah komponen yang penting
dalam manajemen luka bakar. Kegagalan dalam melakukan manajemen dapat
berdampak langsung untuk terjadinya syok luka bakar. Berikut adalah tindakan untuk
menjamin sirkulasi yang adekuat.:
2. Pastikan akses intravena
3. Pasang dua jalur Iv kateter ukuran besar untuk resusitasi cairan dan manajemen
nyeri, melalui jaringan yang tidak terbakar. Akses melalui jaringan luka bakar
dimungkinkan jika tidak ada pilihan yang memungkinkan.
4. Jika tidak bisa diberikan melalui IV kateterperifer, bisamenggunakan vena sentral
atau intraosseus
5. Pemilihan cairan untuk dewasa adalah ringer laktat
6. Hindarinormal salin untuk resusitasi intravena karen anormal saline dapat barrier
aliran darah otak, pengunaan normal saline dapat menyebabkan perpindahan
elektrolit yang menimbulkan edema yang berlebihan.
7. Monitor kecukupan resusitasi cairan dengan mengukur pengeluaran urine. Target
pengeluaran urine pada dewasa adalah 0,5-1 mL/kg/jam sedangkan pada anak-anak
1-1,5 mL/kg/jam.
8. Kaji adanya pengaruh ketidakcukupan resusitasi cairan.
9. Kaji adanya akibat kelebihan cairan resusitasi
10. Monitor stabilisasi hemodinamik. Penurunan kardiakoutput dan penurunan tekanan
darahyang berlanjut setelah cedera luka bakar jarang terjadi
11. Meninggikan area cedera luka bakar daripada jantung, membantu mengurangi edema
12. Kaji adanya masalah sirkulasi dan jantung pada pasien dengan cedera luka bakar
karena kilat.
Resusitasi cairan
 Tujuan resusitasi cairan adalah untuk menjaga perfusi jaringan dan fungsi organ.
Kelebihan resusitasi cairan dapat menyebabkan edema yang berlebihan,
terganggunya aliran darah kejaringan luka bakar. Resusitasi yang kurang dapat
menyebabkan shock dan kerusakan jaringan.formula parkland adalah salah satu
metode yang digunakan dalam resusitasi cairan.

Ketidakcukupan resusitasi cairan dalam 24 jam pertama meningkatkan kematian dan

kecacatan karena shock hipovolemik. Pengeluaran urine menjadi indikator terbaik
untuk kecukupan resusitasi cairan.

Formula Parkland

Digunakan untuk mengukur jumlah cairan yang diberikan dalam 24 jam pertama
setelah terjadi cedera luka bakar. Dihitung mulai dari saat kejadian nyata bukan
waktu saat datang di IGD. Setengah dari hasil perhitungan total volume cairan
resusitasi harus diberikan dalam 8 jam pertama setelah cedera luka bakar dan sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Cairan yang direkomendasikan adalah ringer
laktat. Untuk volume resusitasi memperkirakan jumlah cairan yang akan dibutuhkan,
dilanjutkan evaluasi pasienterhadap usaha resusitasi, termasuk pengukuran urine
output perjam, merupakan hal penting dalam resusitasi cairan yang sesuai.

1. Monitor utama terbaik penggantian cairan adalah urine output

2. Diuretik biasanyatidak diindikasikanselama awal upaya resusitasi
3. Pemasangan kateter dianjurkan pada pasien luka bakar lebih dari 20 % dari total
permukaan tubuh. Monitor kateter setiap jam dan periksa suhu jika memungkinkan.

Rumus Perhitungan cairan Menurut Parkland

Dewasa = 2-4 mL x kg BB x total luas luka bakar

Anak-anak =3-4 mL x kg BB x total luas luka bakar

Penurunan simpanan glykogen pada anak-anak dan remaja dapat memudahkan

terjadinya hipoglikemi. Pada pasien pediatrik dengan berat badan kurang dari 30 kg
harus diberikan cairan dekstrose 5 % sebagai tambahan resusitasi cairan dari hasil
perhitungan diatas.
 Manajemen nyeri

Terbakar adalah salah satu cedera yang paling menyebabkan nyeri intensif. Nyeri pada
pasien luka bakar disebabkan langsung oleh keruskan jaringan langsung. Tetapi nyeri juga
disebabkan oleh stimulasi inflamasi dan hiperalgesia (sensitivitas terhadap rangsang nyeri ).
Reaksi peradangan dari luka bakar temasuk pengeluaran histamine, bradikinin, dan
prostaglandin, substansi yang peka dan menstimulasi akhir saraf perifer dan memproduksi
nyeri tambahan.

1. Setiap pasien dengan luka bakar akan mengalami pengalaman nyeri yang berkaitan
dengan ukuran, kedalaman atau mekanisme terjadinya cedera.
2. Menjamin efektifitas analgesik di IGD harus mempertimbangkan prioritas utama bahwa
pengkajian primer dan sekunder telah dilengkapi.
3. Pemberian opioid dapat menurunkan nyeri dengan cepat dan harus dititrasi untuk
mencapai tingkat kenyamanan pada setiap pasien.
4. Pemberian analgesik secara intravena adalah pilihan untuk penderita luka bakar. Berikut
adalah pemilihan obat-obat di IGD, berikut garis besar petunjuk dosis di rumah sakit :
a. Morphine
b. Hydromorphone
c. Fentanyl
5. Hindari pemberian obat nyeri melalui intramuskuler dan oral pada pasien luka bakar akut,
karena pembrerian dengan cara tersebut tidak dimetabolisme secara adekuat untuk
kontrol nyeri karena adanya penurunan perfusi pada pasien luka bakar.
6. Cedera luka bakar membutuhkan analgetik dosis tinggi.waspada untuk memonitor
keadekuatan jalan napas dan depresi pernapasan merupakan hal yang sangat penting
7. Jika memungkinkan dapat diberikan pengubah efek samping opioid. Agen pengubah
termasuk dalam berikut ini. Dibawah ini petunjuk dosis menurut petunjuk rumah sakit :
a. Flumazenil
b. Naloxone
c. Disabiliti
Tidak seperti pada pasien cedera lainnya, pasien cedera luka bakar biasanya terjaga dan
sadar walaupun mengalami luka bakar luas. Jika ada penurunan kesadaran dan
 gangguan status neurologis, pertimbangkan adanya cedera kepala, penggunaan zat-zat
terlarang, keracunan gas monoksida, hipoksia, atau kondisi medis yang mendahului.
Lakukan pengkajian neurologi mendalam dan menyeluruh pada pengkajian sekunder
jika diperlukan.

2. Pengkajian sekunder

Riwayat Dan Fisik

1. Ulang pengkajian head to toe termasuk bagian belakang secara lengkap

2. Identifikasi adanya cedera atauarea luka bakar
3. Dapatkan lebih dalam tentang riwayat menggunakan istilah yang mudah untuk
mengingat. Misalnya AMPLE

A: alergi

M: medikasi / obat yang saat ini digunakan

P: penyakit dahulu / kehamilan

L: last meal eaten/ makanan terakhir yang dimakan

E: event/ kejadian atau lingkungan yang berhubungan dengan cedera.

4. Dapatkan informasi penting dari petugas IGD berhubugan dengan kejadian sekitar cedera
luka bakar
a. Lokasi dimana pasien ditemukan
b. Durasi terpajan asap dan api
c. Lingkungan sekitar cedera kebakaran
d. Cedera yang menyertai
e. Waktu kejadian terjadinya Cedera kebakaran (buka waktu masuk IGD)
5. Harus waspada adanya perbedaan antara riwayat dengan adanya luas cedera fisik. Selalu
mempertimbangkan kemungkinan dari pengobatan yang tidak tepat, bunuh diri dan
pembunuhan.

Perawatan Luka
 Perawatan untuk pasien luka bakar harus dilakukan secara rutin seperti pada pasien
trauma dengan primary survey segera setelah memindahkan pasien ke tempat yang aman.
Pada saat menentukan pasien stabil atau sedang load and go segera alihkan perhatian pada
luka bakar untuk menghentikan proses progresifitas luka bakar tersebut secepat mungkin
dengan cara mendinginkan setelah memindahkan pasiendari tempat kebajkaran. Pendinginan
dilakukan dengan cara menyiram air dalam jumlah yang banyak tetapi harus dikerjakan
maksimum 1 menit saja mulai dari tejadi luka bakar. Jika pasien dengan luka bakar akan
dikirim ke pusat luka bakar, luka pasien harus ditutup dengan sesuatu yang bersih seperti
kain kering dan selimut jika dibutuhkan untuk menjaga suhu. Pemeriksaan pada pasien luka
bakar harus mencatat mekanisme keadaan seperti penyebab, ledakan, mekanisme trauma
lainnya seperti kepulan asap, percikan bahan kimia, dan listrik. Menanyakan riwayat
penyakit terdahulu , melakukan dengan standar secondary survey pada pasien yang stabil.
 Pathway
Agen penyebab luka bakar
( Api, Bahan kimia, Cairan panas, Arus listrik, Radiasi)

BIOLOGI LUKA BAKAR PSIKOLOGIS

S BIOLOGI
TERJEBAK DI RUANG S ANSIETAS DEFISIENSI PENGETAHUAN
PADA WAJAH
TERTUTUP KULIT
KERUSAKAN MUKOSA
NASO FARING KONSUMSI GAS KERUSAKAN JARINGAN
KARBON KULIT DAN OTOT GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

EDEMA FARING
PENINGKATAN RESIKO INFEKSI RESIKO CIDERA
CO MENINGKAT
PERMEABILITAS VASKULER
OBSTRUKSI JALAN NAFAS DAN
GANGGUAN
PENINGKATAN MUKUS RBC DAN HB
HB TIDAK MAMPU PERGESERAN CITRA TUBUH
MENGIKAT OKSIGEN RUSAK
PROTEIN, AIR, NA
KETIDAK EFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS ODEMA DILEPAS KE URINE PEMAJANAN UJUNG
TEKANAN SARAF
OSMOTIK
RESIKO HIPOLEMIA PENURUNAN VOL. DARAH MENURUN
OBSTRUKSI TUBULUS
PENURUNAN
SIRKULASI NYERI AKUT
GINJAL KEKURANGAN VISKOSITAS CAIRAN INTRAVASKULER
VOLUME CAIRAN MENURUN GANGGUAN SIRKULASI

RESIKO DISFUNGSI HAMBATAN

RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN MOBILITAS FISIK
NEUROVASKULER PERIFER
PERFUSI GINJAL
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian pada pasien luka bakar antara lain meliputi :
1. Identitas Klien : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Penganggung jawab
2. Aktifitas/istirahat:
Pada pengkajian aktivitas kemungkinan ada di temukan tanda – tanda Penurunan
kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa
otot, perubahan tonus.

3. Sirkulasi:
Pada Klien dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT akan ditemukan tanda-
tanda hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

4. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

5. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai
stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

6. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

7. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
 Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok
listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

8. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

9. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).

10. Keamanan:
Tanda:

 Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
 Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
 Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
 jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
 Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
 Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas, cedera inhalasi
2. Kekurangan volume cairan b/d kerusakan integritas kulit
3. Risiko kekurangan volume cairan
4. Kerusakan integritas kulit b/d trauma: kerusakan permukaan kulit
5. Risiko perfusi renal tidak efektif
6. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
7. Nyeri akut b/d kerusakan kulit/jaringan
8. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler , nyeri
9. Ansietas b/d krisis situasi
10. Defisit pengetahuan b/d kurang sumber pengetahuan
11. Risiko Infeksi
12. Risiko Cedera
13. Gangguan citra tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik
C. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx. NOC
Keperawatan
1. Risiko Bersihan jalan nafas tetap
bersihan jalan efektif.
nafas tdk Kriteria hasil :
efektif 1.RR dlm batas normal (
16 – 20 x / mnt )
2. Bunyi nafas vesikuler
3. Bebas dyspnea , sianosis
2. Risiko Kekurangan olume cairan
kekurangan tidak terjadi
volume cairan Kriteria hasil :
1.TTV dlm bts normal
 TD :110/70 Mmhg
 N : 60-80x/mnt
 RR: 16-20x/mnt
2.Turgor kulit baik
3. Keseimbangan intake
dan output dalam 24 jam
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit keperawatan diharapkan
integritas jaringan kulit
membaik dengan kriteria
hasil :
1. Penyembuhan luka
bakar
- Perfusi jaringan
area luka bakar
membaik
NIC
1. Kaji refleks menelan , ketidakmampuan
menelan ,serak, batuk
2. Awasi frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan: perhatikan adanya pucat/sianosis
3. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi
4. Perhatikan adanya perubahan warna kulit (
pucat / warna buah ceri merah pada kulit yang
cidera)
5. Dorong batuk/ latihan nafas dalam dan
perubahan posisi sering
6. Lakukan kolaborasi : kaji ulang seri rontgen
1. Monitor adanya
tanda-tanda dehidrasi ( mis. Turgor kulit buruk,
CRT melambat, nadi lemah, membrane
mukosa kering )
2. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan
cairan( mis..mutah, perdarahan ,kerngat
berlebih )
3. Hitung kebutuhan cairan didasarkan pada
area permukaan tubuh dan ukuran tubuh yg
terbakar
4. Dukung asupan cairan oral bila tidak ada
kontraindikasi
5. Jaga kepatenan akses IV
6. Berikan cairan IV isotonic yang diresepkan (
mis. Cairan NAcl, RL unk rehidrasi
ekstraseluler
7. Monitor integritas kult pasien yg tdk dpt
bergerak & memiliki kulit kering
8. Montor rongga mulut unk kekeringan/
membrane mukosa yg pecah
Perawatan luka
1. Singkirkan benda-benda yang tertanam pada
luka (misalnya serpihan, kaca, kerikil,
logam)
2. Berikan perawatan ulkus pada kulit yang
diperlukan.
3. Oleskan salep sesuai dengan lesi/kulit
4. Lakukan balutan yang sesuai dengan jenis
luka.
5. Pertahankan Teknik balutan steril ketika
 - Tidak ada nekrosis
jaringan
- Tidak ada edema
pada area terbakar
2. Integritas jaringan kulit
: Perawatan luka bakar
- Perfusi jaringan
tidak terganggu
- Jaringa parut tidak
ada
- Integritas kulit
tidak terganggu
4 Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifan keperawatan diharapkan
perfusi ginjal perfusi organ ginjal
membaik dengan kriterai
hasil :
1. Perfusi jaringan :
- Tidak ada deviasi
aliran darah
melalui pembuluh
darah ginjal.
2. Status sirkulasi
TD : 80/120 mmHg
3. Fungsi ginjal :
- Urine output tidak
terganggu.
- kontraindikasi
5 Resiko disfungsi Setelah dilakukan tindakan
neurofaskuler keperawatan diharapkan
perifer tidak terjadi disfungsi
neurovascular perifer
dengan kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan
melakukan perawatan luka dengan tepat.
6. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
dan drainase
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan.
1. Cuci luka bakar karena agent kimia secara
terus menerus selama 30 menit atau lebih
untuk memastikan hilangnya agen yang
menyebabkan luka bakar
2. Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran,
lokalisasi, nyeri, agen penyebaba, eksudat,
jaringan granulasi, atau nekrosis, epitalisasi
atau tanda-tanda infeksi.
3. Lakukan debridmen luka sesuai kondisi.
4. Tawarkan pilihan balutan pada pasien
dalam rangka perbaikan yang bersifat
kosmetik.
Perawatan sirkulasi :
- Berikan obat antiplatelet ( penurun agregasi
platelet) atau anti koagulan ( pengencer darah
dengat tepat ).
Manajemen hipovolemi
1. Monitor hemodinamik, meliputi nadi,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, dan CI jika tersedia.
2. Monitor asupan dan pengeluaran.
3. Hitung kebutuhan cairan didasarkan
pada area permukaan tubuh dan ukuran
tubuh yang terbakar dengan tepat.
4. Dukung asupan cairan oral jika tidak ada
5. Pertahankan kepatenan akses IV.
6. Tingkatkan integritas kulit pada pasien
yang tidak bisa bergerak dan memiliki
kulit kering dengan tepat.
Perawatan luka bakar
1. Evaluaasi luka bakar, kaji kedalaman,
pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen
penyebab, eksudat, jaringan granulasi
atau nekrosis dan tanda-tanda infeksi
2. Lakukan debridemen luka sesuai
 perifer : kondisi.
Kerusakan kulit Manajemen sensasi perifer
berkurang. 1. Monitor sensasi tumpul atau tajam
2. Status sirkulasi : dan panas dingin yang dirasakan
- Edema perifer pasien.
berkurang 2. Monitor adanya paresthesia dengan
- Tidak ada mati tepat ( misalnya Mati rasa ).
rasa 3. Dorong pasien untuk menggunkan
- bagian tubuh yang tidak terganggu
untuk mengetahui suhu makanan,
cairan, air mandi dan lain-lain
4. Intruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa adanya kerusakan
kulit setiap harinya.
5. Dorong penggunaan sarung tangan
atau alat pelindung lain pada bagian
tubuh yang terganggu saat harus
bersentuhan dengan benda-benda
yang panas, permukaan berbahaya
atau benda lain yang berpotensi
memyebabkan kerusakan.

6 Nyeri akut b/d  Kontrol nyeri  Manajemen Nyeri :

 Tingkat nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan
Kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kulit 1. Mampu mengontrol durasi , frekuensi, kualitas, dan factor
nyeri ( tahu predisposisi.
penyebab nyeri, 2. Kurangi factor-faktor yang mencetuskan
mampu atau meningktkan nyeri
mempertahankan 3. Berikan informasi mengenai nyeri, deperti
teknik farmakologi penyebab, berapa lama nyeri dirasakan, dan
untuk mengurangi antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur,
nyeri, mencari 4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
bantuan ) seperti, hypnosis, relaksasi akupresur.
2. Melaporkan bahwa 5. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
nyeri berkurang mengenai nyeri
dengan 6. Berikan individu penurun nyeri yang
mengunakan optimal dengan resepan analgesik.
manajemen nyeri 7. Dorong pasien untuk mendiskusikan
3. Mampu mengenali pengalaman nyeri sesuai kebutuhan
nyeri ( skala 8. Periksa tingkat kenyamanan bersama pasien,
intensitas, frekuensi catat perubahan dalam catatan medis.
dan tanda nyeri )
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
7 Ansietas b/d  Anxiety self-control  Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
krisis situasi  Anxiety level :
 Coping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
- Klien mampu pelaku pasien
mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan gejala dirasakan selama prosedur
cemas 4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi
- Mengidentifikasi, stress
mengungkapkan dan 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan
menunjukkan teknik dan mengurangi takut
untuk mengontrol cemas 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Vital sign dalam batas 7. Identifikasi tingkat kecemasan
normal 8. Bantu pasien mengenal situasi yang
Postur tubuh, ekspresi menibulkan kecemasan
wajah, Bahasa tubuh dan 9. Dorong pasien untuk mengungkapkan
tingkat aktivitas perasaan, ketakutan, persepsi
menunjukkan 10. Instruksikan pasien menggunakan teknik
berkurangnya relaksasi
kecemasan 11. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

8 Defisit Pasien dapat mengetahui  Pengajaran proses penyakit:

pengetahuan proses penyakit dengan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
b/d kurang kriteria: dengan proses penyakit.
sumber -mengetahui tanda dan 2. Jelaskan patofisiologis penyakit dan
pengetahuan gejala penyakit. bagaimana hubungannya dengan anatomi dan
- mengetahui proses fisiologi,sesuai kebutuhan.
perjalanan penyakit 3. Review pengetahuan pasien pasien mengenai
biasanya. kondisi nya.
-mengetahui efek fisiologis 4. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari
penyakit.
- mengetahui strategis
untuk mengurangi
perkembangan penyakit.
-mengetahui komplikasi
penyakit.
-mengetahui tanda dan
gejala komplikasi penyakit.
-mengetahui efek
psikososial penyakit pada
individu.
Mengetahui efek
psikososial penyakit pada
keluarga.
-mengetahui sumber
sumber penyakit informasi
penyakit spesifik dan
terpercaya.
penyakit sesuai kebutuhan.
5. Identifikasi kemungkinan penyebab sesuai
kebutuhan.
6. Berikan informasi pada pasien sesuai
kebutuhan.
7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin di perlukan untuk mencegah
komplikasi yang akan datang dan atau
mengontrol proses penyakit.
8. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin
ada sesuai kebutuhan.
9. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk
mengontrol/meminimalkan gejala sesuai
kebutuhan.
10. Eksplorasi sumber sumber dukungan yang
sesuai kebutuhan.
11. Diskusikan pilihan terapi/ penanganan.
12. Berikan informasi mengenai pemeriksaan
dianostik yang tersedia, sesuai kebutuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

suddarth.Ed.8.Jakarta.EGC.
Herdman,T.Heather.2015.Nanda International Inc.diagnosis keperawatan : definisi &
klasifikasi 2015-2017.ed.10.Jakarta:EGC.
Bulechek G.M.,Butcher H.K.,Dochterman J.M.,Wagner C.2013.Nursing Interventions
Classifications ( NIC ) .6th edition.Mosby:Elsevier Inc.
Moorhead,S.,Johnson.M.,Maas.M.L.,Awanson.E.,2013. Nursing Outcomes
Classifications ( NOC ).6th edition.Mosby:Elsevier Inc.