AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun
suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS 10 TL
baik di dalam maupun di luar 5 TS
rumah sakit termasuk pemeriksaan 0 TT
penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)

2. Ada pelaksanaan proses skrining baik D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
di dalam maupun di luar rumah skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
sakit. (D,W) 0 TT
x Staf medis x Staf
W keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk 10 TL
yang diperlukan/spesifik untuk skrining sesuai PPK 5 TS
menetapkan apakah pasien diterima 0 TT
atau dirujuk. (D,W) W x Staf medis x Staf
keperawatan
x Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan kemampuan W x Staf medis x Staf 0 TT
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, keperawatan
EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan wat 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) ra inap yang dibutuhkan pasien

W x x Staf medis
x Staf keperawatan
Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk

x Staf medis x Staf

W keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangatmendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

 1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT

2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan untuk W x Dokter IGD x 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W x Dokter IGD
x Perawat IGD

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil 10 TL
diberikan prioritas. (D,W,S) triase pasien 5 TS
0 TT
W x Dokter IGD
x Perawat IGD

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
masuk rawat inap untuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, 5 TS
menetapkan kebutuhan paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, W x Staf medis x Staf
dan r2ehabilitative. (D,W) keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) pasien 0 TT

W x Staf medis x Staf

keperawatan
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
terkait preventif, paliatif, kuratif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
dan rehabilitatif. (D) 0 TT
x Staf medis x Staf
W keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau 10 TL
kelambatan pelayanan di rawat kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat 5 TS
jalan maupun rawat inap yang harus inap yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk 0 TT
disampaikan kepada pasien. (R) pencatatannya

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan
dan kelambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien 0 TT
dan dicatat di rekam medis
x Staf medis x Staf
W keperawatan x Pasien

PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.

Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
gawat darurat ke unit rawat inap, tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
menahan pasien untuk observasi seluruh rumah sakit, termasuk EP 7
dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan 5 TS
rawat jalan. (D,W) 0 TT
W x Staf medis x Staf
keperawatan x Pasien

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
inap. (D,W) 0 TT
W x Staf medis x Staf
keperawatan x Pasien

4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien 10 TL
pasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
x Staf medis x Staf
keperawatan x Pasien

5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
pasien bila tidak tersedia tempat pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
tidur pada unit yang dituju maupun 0 TT
di seluruh rumah sakit. (D,W) W x Staf medis x Staf
keperawatan x
Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

 6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan 10 TL
semua proses sesuai dengan EP 7 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W x Staf medis x Staf
keperawatan x Staf
admisi x
Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat 10 TL
rawat jalan dan rawat inap secara jalan dan rawat inap secara online - -
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 0 TT
W x Staf admisi

x Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) 5 TS
Form general consent 0 TT

x Staf Admisi x Staf

W medis x Staf
keperawatan x
Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk 10 TL
yang diharapkan dan hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W x Staf Admisi x Staf
medis x Staf
keperawatan x
Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung 10 TL
yang ditanggung pasien atau pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
keluarga. (D,W) 0 TT
x Staf admisi x
W Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan difahami W Pasien/keluarga 10 TL
oleh pasien atau keluarga untuk 5 TS
membuat keputusan. (W) 0 TT

Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.

24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di
daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur
berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang
selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan
yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat
mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang
tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar
operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua
staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan
manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan
pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di
unit darurat dan di unit nterme ate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di 10 TL
proses untuk mengatur alur pasien rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 5 TS
di rumah sakit termasuk elemen a) maksud dan tujuan 0 TT
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 10 TL
pasien untuk menghindari menghindari penumpukan termasuk pada keadaan 5 TS
penumpukan. (D,W) bencana 0 TT

W x Dokter IGD x
Perawat IGD x
Kepala IGD
x Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan 10 TL
pengaturan alur pasien secara pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD

W x Dokter IGD x Perawat IGD x

Kepala IGD x Manajer
Pelayanan Pasien x
Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

 Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau
pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk
dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau
program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(al t o l e. (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang
dari unit intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima
masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk
Telusur Skor
R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL
unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan 5 TS
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau 0 TT
program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (al t o l e,
termasuk dokumentasinya
D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang 10 TL
menentukan kriteria 5 TS
0 TT
W x Dokter unit intensif x
Perawat unit intensif x
Kepala unit Intensif
D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
5 TS
W x Dokter unit intensif x 0 TT
Perawat unit intensif x
Kepala unit Intensif
D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
sesuai kriteria 5 TS
0 TT
W x Dokter unit intensif x
Perawat unit intensif

atau keluar. (D,W) x Kepala unit Intensif

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
penyusunan perencanaan (P3) atau sc arge lann ng termasuk kriteria pasien yang 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai membutuhkan P3 0 TT
pada asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau sc arge lann ng 10 TL
dicatat direkam medis sesuai dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK 4) W x DPJP
x Staf keperawatan x Manajer
Pelayanan Pasien x
Pasien/keluarga

26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi
asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan
pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan
pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi
kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien ( at ent erson
Centere Care PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conce t al rame or ntegrate eo le centre ealt ser ces. ( glo al
strateg on ntegrate eo le centre ealt ser ces l)

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal
dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama
pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat
pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan
komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut: x
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
x dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(Cl n cal ea er) (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
x profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Cl n cal
at a terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, tan ng r er dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); x perencanaan pemulangan
pasien (P3)/sc arge lann ng terintegrasi; x asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP
5);
x manajer pelayanan pasien/case manager

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27

 e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
x pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya; x terpelihara
kesinambungan pelayanan; x pasien memahami/mematuhi asuhan dan
peningkatan kemandirian pasien; x kemampuan pasien mengambil keputusan; x
keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga; x optimalisasi sistem
pendukung pasien; x pemulangan yang aman; x kualitas hidup dan kepuasan
pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia
agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA)
melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP)
juga dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada
lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan
implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya,
dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen
pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien
(MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan,
serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (sc
arge lann ng).

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan
rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/cl
n cal at a s, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/cec l st lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) pasien at ent centere care termasuk: x penetapan MPP
sampai dengan m) di dalam maksud yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
dan tujuan, sesuai regulasi rumah
x ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai
sakit (lihat juga
PAP 2
TKRS 10). (R)

28 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian 10 TL
uraian tugas antara lain dalam tugas 5 TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi W x Manajer Pelayanan Pasien

individu pasien melalui komunikasi x Kepala SDM

dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
pelayanan manajemen pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
pasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP

W x Staf Klinis
x Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung dengan difasilitasi oleh MPP 5 TS
menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, seperti rencana asuhan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
PPA, catatan MPP, panduan, atau kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
perangkat lainnya. (D,O,W)
x DPJP/PPA lainnya x Manajer
W Pelayanan Pasien
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 5 TS
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 0 TT
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
O kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

x DPJP/PPA lainnya x Manajer

Pelayanan Pasien
W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Standar ARK 3.2

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29

 1. Ada regulasi tentang dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis
pasien. (R)
R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang 5 TS
melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas 0 TT
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari
1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama

2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL

pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama.

(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, sesuai 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W x Pimpinan RS x Komite medis/sub komite
kredensial x DPJP
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL

ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W x DPJP 0 TT
(D,W)
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap x Pasien/keluarga

Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di 10 TL
antar unit pelayanan di dalam dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer 5 TS
rumah sakit dilengkapi dengan form yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT

30 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu 10 TL
pasien pada waktu dipindah dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT

W x Manajer Pelayanan Pasien

x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
x Staf klinis x
Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (sc arge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: x 10 TL
pasien disertai kriteria pemulangan kriteria pemulangan pasien 5 TS
pasien dan pasien x kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT

yang rencana pemulangannya planning

kompleks (sc arge lann ng) untuk
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.
(R)
x kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
asuhan
x sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
x penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus
dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)

2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) x DPJP 0 TT
W x Staf keperawatan x Manajer
Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama tertentu 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W)
W x DPJP/PPA lainnya
x Staf klinis
x Manajer Pelayanan Pasien
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31

 1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks sc arge lann ng 5 TS
kompleks sc arge lann ng 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk x DPJP
rawat inap melibatkan semua PPA
W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
terkait serta difasilitasi oleh
MPP, untuk kesinambungan asuhan x Manajer Pelayanan Pasien x
sesuai dengan kondisi kesehatan dan Pasien/keluarga
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)

2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan 10 TL
pasien bila diperlukan dapat 5 TS
ditujukan kepada fasilitas x DPJP 0 TT
kesehatan baik perorangan W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada x Manajer Pelayanan Pasien x
yang bertujuan untuk memberikan Pasien/keluarga
bantuan pelayanan.(D)

Standar ARK 4.2

Ringkasan pasien pulang ( sc arge s mmar ) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 5 TS
pemeriksaan diagnostik. 0 TT
(D)

2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
komorbiditas lain. 0 TT
(D)

3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi 10 TL
terapi dan tindakan yang telah dan tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
dikerjakan. (D) 0 TT

4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
diberikan termasuk obat diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 0 TT
(D)

5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan 10 TL
kesehatan pasien (status present) pasien (stat s resent) saat akan pulang dari rumah sakit 5 TS
saat akan pulang dari rumah sakit. 0 TT
(D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga 5 TS
pasien dan keluarga. (D) 0 TT

Standar ARK 4.2.1

Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor

32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
sebelum pasien pulang. (D,W) sebelum pasien pulang 5 TS
0 TT
W x DPJP
x Staf keperawatan x
Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung jawab 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. memberikan kelanjutan asuhan
(D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan

x DPJP
W
x Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
x Staf Rekam Medis x
Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10 TL
ditempatkan di rekam medis pasien. 5 TS
(D) 0 TT

4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL

kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0 TT
(D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks kompleks meliputi: 5 TS
atau yang diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
diperlukan Profil Ringkas Medis 2) kriteria asuhan yang kompleks
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat
dengan regulasi rumah sakit. (R) Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (eas
to retr e e) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan R Sesuai EP 1 10 TL
ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang 0 TT
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh
DPJP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33

 4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
dan meningkatkan mutu serta 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) x DPJP
W x Staf klinis x Staf
Rekam Medis x
Komite/tim PMKP

Standar ARK 4.4

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
rawat jalan dan rawat inap yang rawat inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis (aga nst me 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas cal a ce/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
menghendaki penghentian sesuai HPK 2.3
pengobatan. (R)
3) penghentian pengobatan

2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL

pasien tentang risiko medis akibat 5 TS
asuhan medis yang belum lengkap. O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
(D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah 10 TL
melakukan pengkajian untuk sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
(D)
Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pasien R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang 10 TL
rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan 5 TS
meninggalkan rumah sakit tanpa (melarikan diri) 0 TT
pemberitahuan
(melarikan diri). (R)

34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Rumah sakit melakukan identifikasi
pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya 0 TT
penyakit menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan
bunuh diri atau perilaku agresif

Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

W
3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang 10 TL
pihak yang berwenang bila ada berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri atau W x DPJP
lingkungan. (D,W)
x Staf keperawatan x
Staf Rekam Medis x
Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 5
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
Telusur Skor
R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
memastikan bahwa fasilitas memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang W x DPJP
dirujuk. (D,W)
x Staf keperawatan x
Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk 10 TL
merujuk dengan rumah sakit dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering 5 TS
yang menerima rujukan yang dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 35

 1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab 10 TL
dalam pengelolaan rujukan dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan 5 TS
termasuk untuk memastikan pasien pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat 0 TT
diterima di rumah sakit rujukan memenuhi kebutuhan pasien
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W) x DPJP
W
x Staf keperawatan x
Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan 10 TL
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya 5 TS
kondisi pasien yang selalu dalam rekam medis 0 TT
memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis. (D,W) x Staf keperawatan x
W
Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat 10 TL
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
O
kebutuhan kondisi pasien

x Staf keperawatan x
Staf Farmasi x Petugas
W
Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara 10 TL
antara staf pengantar dan yang staf pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien

W x Staf terkait x Petugas

Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

36 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c)
diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau
tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien
meninggal atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang
menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses
rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor

1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan yang pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang 5 TS
menerima dan nama orang yang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
menyetujui menerima pasien. (D)

2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih 5 TS
pasien, dan kebutuhan lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TL
aspek mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien

W x DPJP
x Komite/tim PMKP
x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
x Staf keperawatan x
Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta
pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

 1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
kebutuhannya yang meliputi kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, pasien rawat jalan
obat, bahan medis habis pakai, 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
serta alat kesehatan dan peralatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai dengan kondisi Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dan kebutuhan pasien dan O
memenuhi ketentuan keselamatan
x Kepala unit pelayanan
transportasi termasuk memenuhi
persyaratan
W x Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
PPI. (D,O,W) x Staf terkait x
Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai 10 TL
terkontaminasi cairan tubuh pasien PPI 7.2 5 TS
atau pasien dengan penyakit 0 TT
menular harus dilakukan proses O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) transportasi
(D,O,W)
W x IPCN
x Staf terkait x
Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk menangani D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
keluhan proses transportasi dalam dalam proses rujukan 5 TS
rujukan. 0 TT
(D,W) W x Staf terkait x
Sopir ambulans

38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1