PORTOFOLIO

DHF GRADE III Dengan Ascites dan Efusi

Pleura Dextra

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internsip

Oleh :
dr. Dimas Nugroho

Pendamping :

RS NU Jombang
Kota Jombang Provinsi Jawa Timur
2018-2019

0
 Portfolio

Nama Peserta: Dimas Nugroho, dr.

Nama Wahana: RS NU Jombang
Topik: DHF Grade III
Tanggal (kasus): 22 Oktober 2018
Nama Pasien: An. SZA No. RM: 328307
Tanggal Presentasi: 5 November 2018 Pendamping:
Tempat Presentasi: RS NU Jombang
Obyektif Presentasi:
oKeilmuan o Ketrampilan o Penyegaran oTinjauan Pustaka
oDiagnostik oManajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi Anak o Remaja oDewasa o Lansia o Bumil
o Deskripsi:
Pasien seorang anak usia 4 tahun diantar orang tuanya karena
demam 4 hari SMRS
o Tujuan:
Mengetahui Penegakan diagnosis DHF beserta penanganannya.
Bahan
oTinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit
Bahasan:
Cara
o Diskusi o Presentasi Kasus o Email o Pos
Membahas:
Nama: An.
Data Pasien: SZA Usia: 4 tahun No. Registrasi: 328307
Nama Klinik: RS NU Jombang Telepon: Terdaftar Sejak: 07 April 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1.Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien mengeluhkan demam 4 hari SMRS yang disertai mual dan
muntah setiap kali makan dan minum dan disertai penurunan nafsu makan. Demam muncul
mendadak, muncul setiap hari, dan hanya turun jika diberikan obat. Hari ini terasa demam
berkurang. Tidak ada keluhan nyeri di bagian kepala, tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah,
BAB berdarah atau muntah darah. Terdapat bitnik-bintik merah di tubuh pasien, nyeri perut diakui
pasien.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah diberi obat penurun panas, demam turun sebentar, kemudian
naik kembali. Kemudian pasien dating ke IGD RS NU Jombang

3.Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal
.

1
 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap
8. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Vital Sign
GCS : E4V5M6

TD : 90/60 mmHg
HR : 108 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Tax : 38˚ C
CRT : < 2 dtk
Status gizi
BB/TB: 19 kg/ 104 cm (Kesan gizi baik)
A. Status Generalisata
Kepala: Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Simetris, sekret (-), hiperemi (-)
: Mukosa bibir kering (-), lidah kering (-), perdarahan gusi (-), tonsil
Mulut sulit dievaluasi
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal (-), otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus raba normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

2
 Batas kanan atas ICS II LPS dekstra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen, liver span dalam batas
normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Defans Muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)
Rektum/anus : Dalam batas normal

Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

Inferior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

PEMERIKSAAN LAB:
DL (19/10/ 2018)
Jumlah sel darah
Hb 12,5 g/dl
HCT 38,6 %
Leukosit 3.77 ribu/uL
Trombosit 96 ribu/uL
Eritrosit 1.730 juta/uL
Index
Lymph 33,0%
Monosit 9%
Granulosit 58%

3
 Hasil Pembelajaran :

1. DHF

2. Penegakan diagnosa DHF

3. Tatalaksana DHF

Rangkuman Hasil Pembelajaran

1. Subjektif
Pasien mengeluhkan demam 4 hari SMRS yang disertai mual dan muntah setiap kali
makan dan minum dan disertai penurunan nafsu makan. Demam muncul mendadak,
muncul setiap hari, dan hanya turun jika diberikan obat. Tidak ada keluhan nyeri di
bagian kepala, tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah atau muntah
darah. Terdapat bitnik-bintik merah di tubuh pasien, nyeri perut diakui pasien.
2. Objektif
a. KU : Tampak sakit sedang
b. Vital sign
 Kesadaran : Compos mentis
 Suhu : 38˚ C
 Nadi : 84x/menit, reguler, isi penuh, kuat angkat
 Pernapasan : 36x/menit, reguler, NCH (-), napas abdominal
 Tek. Darah : 90/60
c. Status Gizi
Kesan : Gizi Baik
d. Status Generalis
 Kepala
- Mulut : mukosa bibir kering (-), lidah kering (-), perdarahan gusi (-), tonsil
T1/T1
- Leher : pembesaran KGB (-), bercak kulit (-)
 Pemeriksaan jantung, paru dan abdomen dalam batas normal
 Ekstermitas : Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-), RCT<2 dtk
Inferior : akral hangat, edema (-), sianosis (-), RCT<2 dtk
Pemeriksaan Laboratorium : Leukopeni, trombositopenia
3. Assessment
DHF Grade 1
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, gejala yang muncul dan terjadi pada
anak SZA merupakan keluhan yang sering terjadi pada kasus DHF. Keluhan demam tinggi
mendadak yang disertai dengan bitnik-bintik merah di badan. Pola demam yang terjadi pada
pasien adalah pola demam bifasik, dimana terjadi demam tinggi selama beberapa hari,
kemudian diikuti penurunan suhu namun tidak mencapai suhu normal. Pada pasien juga
disertai nyeri pada ulu hati disertai dengan mual dan muntah. Tidak ada manifestasi
perdarahan yang terjadi pada pasien seperti BAB hitam, muntah darah, gusi berdarah,
ataupun epistaksis. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan hematocrit
yang tidak signifikan, menurut panduan WHO, peningkatan HT yang bermakna pada pasien
adalah >20 %, walaupun menurut sumber lainnya, menyatakan peningkatan HT >20%
sudah merupakan indikasi terjadinya shock. Namun, indicator lain, dimana terjadi
trombositopenia (96.000) merupakan salah satu indicator untuk menegakkan diagnosis
DHF. Pada pasien juga didapatkan leukopenia, yang sering terjadi pada pasien DHF
menurut JA Potts. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah
dilakukan pada pasien di IGD, pasien dapat ditegakkan diagnosis DHF Grade 1
4. Planning
- Terapi D5 250 ml dalam 2 jam pertama
- Terapi D5 500 ml dalam 4 jam berikutnya
- Terapi D5 500 ml dalam 6 jam berikutnya
- Terapi D5 500 ml dalam 8 jam berikutnya
- Terapi D5 500 ml dalam 12 jam berikutnya
- Inj ranitidine 2x ½ ampul
- Inj Sanmol 3x25cc
- Inj Antrain 3x250mg (Bergantian Sanmol dan Antrain)
- Susu 8x100 cc
- Cek DL rutin

Meninjau dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang,

pasien direncanakan untuk rawat inap. Tatalaksana dimulai dengan terapi suportif melalui

pemberian cairan berupa pemberian infus D5 NS 250/2 jam pertama yang diikuti 500 ml

dalam 4 jam berikutnya, 6 jam berikutnya, 8 jam berikutnya, serta 12 jam berikutnya.

Terapi simtomatis untuk membantu mengurangi demam dan nyeri dengan pemberian

sanmol (3x25 cc) dan antrain (3x250 mg). Terapi tersebut sesuai dengan tinjauan pustaka
 yang menerangkan bahwa terapi DHF grade I adalah dengan pemberian cairan dengan dosis

6-7 ml/kgBB/jam. Mempertimbangkan berat badan pasien yaitu 19 Kg, berarti pasien

membutuhkan 114-133 ml/jam, pada pasien diberikan 250 ml/2 jam. Dosis pemberian

cairan pada pasien sudah sesuai . Secara teori juga djelaskan bahwa pemberian cairan akan

dievaluasi setelah dosis inisial sudah diberikan, jika pasien mengalami perbaikan akan

diberikan cairan rumatan dengan dosis 5 ml/kgBB/jam, sementara jika mengalami

perburukan akan diberikan 10 mg/kgBB/jam. Selain tatalaksana pemberian cairan,

diberikan pemberian ranitidine, sanmol (paracetamol) dengan antarin guna mengurangi

keluhan pada pasien seperti nyeri perut, mual, muntah serta demam yang terdapat pada

pasien.

5. Follow up

Satu hari setelah pasien dirawat, pasien mengalami perburukan dimana pasien mengeluh

adanya pembesaran pada perut pasien disertai dengan nyeri. Pada tanggal 20 Otober

2018, pada pemeriksaan didapatkan nadi melemah dengan penurunan tekanan darah

menjadi 90/60. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penurunan bunyi nafas vesikuler

pada rongga paru kanan serta adanya asites pada pemeriksaan abdomen. Kemudian

dilakukan pemeriksaan lab DL dua kali, dimana terjadi penurunan kadar trombosit pada

kedua pemeriksaan tersebut, masing masing adalah 75.000 dan 35.000, walaupun tidak

disertai dengan peningkatan kadar hematocrit yang signifikan. Dilakukan pemeriksaan

foto thorax yang kemudian menunjukan adanya efusi pada rongga paru kanan. Sehingga

terjadi perubahan diagnosis menjadi DHF grade 3 dengan asites serta efusi pleura dextra

Pada tatalaksana, pasien dipindahkan ke ruangan HCU untuk pemantauan lebih ketat,

kemudian diberikan pemberian Lasix dengan syringe pump 1 mg/ jam

Follow up (22/10/2018)

S: keluhan perut masih membesar, demam sudah tidak ada, nafsu makan membaik

O: PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Vital Sign
GCS : E4V5M6

TD : 90/60 mmHg
HR : 99 x/ menit
RR : 25 x/ menit
Tax : 37˚ C
CRT : < 2 dtk

Status Generalisata
Kepala: Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Simetris, sekret (-), hiperemi (-)
: Mukosa bibir kering (-), lidah kering (-), perdarahan gusi (-), tonsil
Mulut sulit dievaluasi
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : rongga thorax kanan tertinggal dibandingkan kiri
Palpasi : Vokal fremitus kiri> kanan
Perkusi : redup pada rongga thorax kanan
: Suara dasar vesikuler menurun pada thorax kanan, ronkhi (-/-),
Auskultasi wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

Batas kanan atas ICS II LPS dekstra

Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak perut membuncit
Auskultasi : Bising usus menurun
Perkusi
 : redup, shifting
dullness +.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Defans Muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)
Rektum/anus : Dalam batas normal

Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

Inferior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik
A: DHF grade III dengan ascites dan efusi pleura dextra

P: Lasix 1 mg/jam
D5 250 cc/4 jam
Sanmol 3x25 cc
Ranitidin 2x ½ ampul

Follow up (23-10-2018)

S: keluhan perut masih membesar, demam sudah tidak ada, nafsu makan membaik

O: PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Vital Sign
GCS : E4V5M6

TD : 100/60 mmHg
HR : 95 x/ menit
RR : 22 x/ menit
Tax : 36.5˚ C
CRT : < 2 dtk

Status Generalisata
Kepala: Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Simetris, sekret (-), hiperemi (-)
: Mukosa bibir kering (-), lidah kering (-), perdarahan gusi (-), tonsil
Mulut sulit dievaluasi
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Thorax
Paru
Inspeksi : simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Vokal fremitus kiri simetris dengan paru kanan
Perkusi : Sonor pada kedua paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

Batas kanan atas ICS II LPS dekstra

 Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak perut tidak membuncit

Auskultasi : Bising usus positif normal

Perkusi
:Timpani pada
seluruh abdomen

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Defans Muscular (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Nyeri ketok costovertebra (-/-), ballotement (-/-)

Rektum/anus : Dalam batas normal

Ekstremitas : Superior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

Inferior : Tidak ada edema, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

A: DHF grade III dengan ascites dan efusi pleura dextra

P: Rencana pulang
Daftar Pustaka:

1. Merdjani Abbas, Abdul Azis Syoeib, Alan R. Tumbelaka, dkk. Buku Ajar Infeksi Pediatri
Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Seluruh Indonesia, 2012

2. Potts JA, Rothman AL. Clinical and laboratory feature that distinguish dengue from other
febrile illnesses in endemic populations. Trop Med Int Health. 2008.

3. WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. World
Health Organization. 1997

4. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. World Health Organization.
2008

5. Wilson ME, Chen LH. Dengue: update on epidemiology. Curr Infection Dis Rep. 2015

6. World Health Organization. Dengue and severe fact sheet. WHO. April 2017