Anda di halaman 1dari 2

HSE GUIDE

SURAT PERINGATAN PELANGGARAN


KESELAMATAN KERJA
Prepared by : Approved by : Date of issue : Language : Revision : Page:
HSE Manager President Director 15 Jan 2017 INA 0 Page 1 of 2

SURAT PERINGATAN INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN


KEPADA KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA SENDIRI ATAUPUN
ORANGLAIN
Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERJA yang dilakukan oleh:

Nama
:______________________________________________________________

Posisi
:______________________________________________________________

Pada tgl & Jam :_____________________________________________________________

Tempat :_____________________________________________________________

Jenis Pelanggaran
:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________
_

______________________________________________________________________________
_

Untuk kejadian tersebut maka anda mendapat Surat Peringatan : I II III


Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah:

Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian:

Rekomendasi dari atasan pelanggar:

Nama : Tanda Tangan:


Rekomendasi dari HSE Manager

Komentar dari pelanggar:

Nama : Tanda Tangan:


HSE GUIDE
SURAT PERINGATAN PELANGGARAN
KESELAMATAN KERJA
Prepared by : Approved by : Date of issue : Language : Revision : Page:
HSE Manager President Director 15 Jan 2017 INA 0 Page 2 of 2

SURAT PERINGATAN INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN


KEPADA KESELAMATAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA SENDIRI ATAUPUN
ORANGLAIN