Anda di halaman 1dari 2

Hal: 1 dari 2

No RM
Pengkajian Awal Medis Nama :
RSUD Langsa Penyakit Syaraf (Neurologi) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan)*
Jl. Jend. A. Yani No.1
Kota Langsa Diisi dalam 24 jam sejak pasien masuk Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ANAMNESIS :

Keluhan utama/ Alasan masuk RS mulai, lama, pencetus:

Riwayat penyakit sekarang:

Riwayat penyakit terdahulu:

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat pengobatan :

� Tidak ada � Ada, sebutkan:

Riwayat alergi : � Tidak ada � Ada: � Obat-obatan:

� Makanan/minuman:

� Lain-lain:

� Reaksi:

STATUS PRESENT: Tek. Darah: mmHg Respirasi : x/ menit

Suhu : ºC Nadi : x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK:
� Normal � Tidak Normal, jelaskan:
a. Kepala

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


b. Mata

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


c. THT

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


d. Leher

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


e. Mulut

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


f. Jantung dan pembuluh darah

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


g. Thorax

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


h. Abdomen

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


i. Tulang Belakang dan Anggota gerak

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


j. Genetalia

� Normal � Tidak Normal, jelaskan:


k. Status lokasi

No. B.9/IRM/Rev 2/2018


Hal: 2 dari 2

l. Sistem Syaraf Kesadaran Kualitatif :


Kesadaran Kuantitatif : E: M: V:
Pupil: isokor/ anisokor : Ø: mm Refleks cahaya: ( / ) Refleks kornea : ( / )
Nervus Cranialis :
Ekstremitas
Gerakan : Kekuatan :

Refleks Fisiologis : Refleks Patologis:

Klonus ( / )
Laseque ( / ) Patrick ( / ) Kontra Patrick ( / )
Kaku Kuduk ( ) Tes Brudzinski ( ) Tanda Kernig ( )
Koordinasi Sistem Keseimbangan: Nistagmus ( ) Dismetri ( ) Disdiadokokinesis ( )
Tes Romberg ( ) Ataksia ( ) Cara Berjalan:
Gerakan Abnormal: Tremor ( ) Khorea ( )
Balismus ( ) Atetose ( )
Sensibilitas :
Fungsi Vegetatif : Miksi :
Defekasi :

m. Intensitas Nyeri

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN:

PROGNOSIS:

PERENCANAAN PULANG PASIEN (DISCHARGE PLANNING)


Usia lanjut (> 60 th) � Ya � Tidak
Hambatan mobilisasi � Ya � Tidak Jika salah satu jawaban “ya”
maka pasien membutuhkan ren-
Membutuhkan pelayanan medis berkelanjutan � Ya � Tidak cana pulang khusus
Ketergantungan dengan orang lain dalam aktivitas harian � Ya � Tidak
Rencana Pulang Khusus:

Rencana Lama Perawatan : Rencana Tanggal Pulang:

Tanggal:...............................Jam..............
Dokter yang memeriksa

(........................................................)
ttd dan nama jelas
No. B.9/IRM/Rev 2/2018