FAKTA INTEGRITAS

PENGAWAS US - USBN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
No. Tlp./HP : ........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................

Pengawas ujian di ruang : …………..……… / ..……….................. / ………..................

Nama Sekolah : .........................................................................

Hari : Senin – Rabu
Tanggal : 23 – 25 April 2018

Dengan ini menyatakan :

1. Berkomitmen untuk melaksanakan US – USBN Tahun Pelajaran 2017/2018 secara

jujur agar hasil kredible demi peningkatan mutu pendidikan nasional;

2. Sanggup untuk melaksanakan pengawasan di ruang ujian selama US – USBN

berlangsung sesuai dengan ketentuan POS US – USBN Tahun Pelajaran
2017/2018;

3. Sanggup untuk tidak membantu peserta ujian mengerjakan soal ujian, memberi
kunci jawaban kepada peserta ujian, maupun memberi kesempatan peserta ujian
untuk bekerja sama mengerjakan soal ujian;

4. Sanggup melak/ menyegel, menandatangani amplop hasil US - USBN,

mengembalikan lembar jawaban peserta ujian yang sudah diisi di dalam ruang ujian;

5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, maupun sanksi administratif dan dituntut
sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, ........... April 2018

Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)
NIP. ...........................................
 FAKTA INTEGRITAS

PANITIA US-USBN
Yang beranda tangan di bawah ini :

Na m a : ……………………………………

NIP : ……………………………………

Pangkat/Gol/Ruang : ……………………………………

Jabatan : ……………………………………

Unit kerja : ……………………………………

Dengan ini menyatakkan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya sanggup untuk menjadi Panititia Penyelenggara Ujian Sekolah-Ujian

Sekolah Berstandar Nasional (US-USBN) tahun pelajaran 2017/2018 dengan
sebaik-baiknya.
2. Akan melaksanakan tugas Panititia Penyelenggara Ujian Sekolah-Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (US-USBN) tahun pelajaran 2017/2018 sesuai dengan
tata tertib dan ketentuan yang berlaku.
3. Akan mentaati tata tertib dan ketentuan yang berlaku.
4. Menjaga kerahasiaan dokumen Ujian Sekoah / Madrasah-Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (US-USBN) .
5. Apabila saya melanggar Prosedur Ujian Sekolah-Ujian Sekolah Berstandar
Nasional (US-USBN) tahun pelajaran 2017/2018, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandung, April 2018

Yang membuat peryataan

………………………………………….

NIP.