Laporan Kasus Stase Manajemen
Laporan Kasus Stase Manajemen
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. I
2) No RM : 00577322
3) Usia : 23 Thn
4) Status perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SMA
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Kadumulya
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 25 Februari 2019
12) Diagnosa Medis : Demam Thypoid
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny. J
2) Umur : 19 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Istri
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : Kadumulya
f. Lingkungan
1. Rumah
Kebersihan:
Keluarga pasien mengatakan, rumahnya bersih dan jauh dari
polusi
2. Pekerjaan
Kebersihan:
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja disebuhan pabrik
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk Di RS
RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan Oral Oral
BAB
d. Kesulitan dalam
tidur Tidak ada Tidak ada
Menjelang tidur
Sering Nonton tv Tidak ada
terbangun
Merasa tidak
Tidak ada Tidak ada
nyaman setelah
bangun tidur
pemakaian
c. Ketergantungan Tidak Tidak
obat
11. Ekstremitas
Atas: Simetris antara tangan kanan dan tangan kiri, tidak ada
deformtias, CRT 2 detik, turgor kembali dalam 2 detik, terpasang
infus di tangan kanan, tidak adanya nyeri jika digerakan, 5 5
kekuatan otot 5 5
Bawah: Simetris antara kaki kiri dan kaki kanan, tidak ada deformitas,
CRT 2 detik, turgor kulit kembali dalam 2 detik, nyeri jika digerakan,
kekuatan otot
B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN
1) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
25 Februari 2019 16.50 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
NORMAL
Imunologi
Widal
s.Typhi O Negatif Negatif
s. Paratyphi AO Negatif Negatif
s. Paratyphi BO 1/320 Negatis
s. Paratyphi cO Negatif Negatif
s. Typhi H 1/160 Negatif
s. Paratyphi AH 1/60 Negatif
s. Paratyphi BH 1/160 Negatif
s. Paratyphi CH Negatif Negatif
I. Penatalaksanaan medis
1. Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
Dilakukan pemasangan cairan infus untuk pemenuhan nutrisi dan
cairan pasien
2. Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
NAMA DOSIS CARA TUJUAN
Infus RL 20 tpm IV
Omperazole 2 x 40 ml IV Adalah obat yang mampu menurunkan
asm lambung
Paracetamol 3 x 500 mg IV Salah satu obat yang masuk kedalam
golongan analgetik dan antipiretik
Ofloxacin 2x100 g IV Adalah obat dengan fungsi untuk
mengobati bergbagai infeksi bakteri
C. ANALISA DATA
Analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
2. Nyeri akut berhubungan denga agen injuri biologis (bakteri salmonella
typus)
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien/Ruang : Tn. Ipan / Talaga bodas Kelompok :3
No. RM/Dx. Medis : 577322/Typoid
3. Nyeri akut berhubungan denga TUPAN: 1. Kaji ulang skala 1. Perubahan pada
agen injuri biologis (bakteri Nyeri Hilang/ teratasi nyeri, lokasi, karakteristik nyeri
salmonella thypii) TUPEN: lamanya, intensitas dapat menunjukkan
DS:
7. Klien mengeluh nyeri pada Setelah dilakukan tindakan dan karakteristik penyebaran penyakit/
bagian perut 3x24 jam, nyeri berkurang nyeri terjadi komplikasi.
DO: dengan kriteria hasil
8. Skala nyeri 1 (1-10) 2. Kaji ulang faktor
Tekanan darah : 120/90 mmHg
9. Tida ada nyer tekan pada yang meningkatkan 2. Dapat menunjukkan
Nadi : 82x/ menit
bagian abdomen nyeri dan dengan tepat pencetus
Respirasi rate : 20x/menit
menurunkan nyeri. atau faktor yang
Suhu : 36oC
memperberat (seperti
Skala nyeri 2 (1-10)
stress, tidak toleran
Nyeri tekan pada bagian
terhadap makanan) atau
abdomen
mengidentifikasi
terjadinya komplikasi,
serta membantu dalam
3. Beri kompres
membuat diagnosis dan
hangat pada daerah
kebutuhan terapi.
nyeri
3. Untuk menghilang
nyeri.
4. Kolaborasi dengan
tim medis lainnya
dalam pemberian
obat analgetik 4. Analgetik dapat
membantu menurunkan
nyeri
F. MPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan Selasa, 26- 08.00 1. Memanantau Tanda- 1. Tekanan darah 120/80
dengan peningkatan 02-19 WIB tanda Vital mmHg
metabolisme tubuh Dinas pagi Nadi 86x/ menit
Respirasi 18x/menit
Suhu 358oC
2. Mengajarkan pasien/
09.00 2. Klien mengerti dan
keluarga dalam
WIB melakukan
mengukur suhu untuk
mencegah dan
mengenali secara dini
10.00
hipertermia
WIB
3. Memberikan kompres 3. Keluarga pasien bersedia
hangat pada daerah melakukan kompres hangat
sesuai yang dianjurkan
dahi, axila, dan lipatan
13.10 paha 4. Klien telah mengganti
WIB dengan pakaian yang tipis
4. Menganjurkan untuk
memakai pakaian tipis 5. Klien menghabiskan minum
dan dapat menyerap 2 botol (1500) dalam 6 jam
6. Memberikan obat
paracetamol 2x500
dan ofloxim 2x100 g
4. Nyeri akut berhubungan Selasa , 26- 14.30 1. Mengkaji ulang skala 1. Skala nyeri 2 (1-10)
denga agen injuri biologis 02-19 WIB nyeri, lokasi, lamanya, dibagian perut,
(bakteri salmonella thypii Dinas Siang intensitas dan
karakteristik nyeri
2. Mengkaji ulang faktor 2. Nyeri muncul ketika di
yang meningkatkan tekan dan hilang jika
15.00 nyeri dan menurunkan posisi menekuk
WIB nyeri. 3. klien merasakan nyeri
3. Memberikan kompres sedikit berkurang
hangat pada daerah
nyeri
5. Hipertermi berhubungan Rabu, 27- 08.00 7. Memanantau Tanda- 7. Tekanan darah 120/80
dengan peningkatan 02-19 WIB tanda Vital mmHg
metabolisme tubuh Dinas pagi Nadi 86x/ menit
Respirasi 18x/menit
Suhu 358oC
8. Mengajarkan pasien/
11.00 8. Klien mengerti dan
keluarga dalam
WIB melakukan
mengukur suhu untuk
mencegah dan
mengenali secara dini
hipertermia
15.10 9. Memberikan kompres 9. Keluarga pasien bersedia
WIB hangat pada daerah melakukan kompres hangat
dahi, axila, dan lipatan sesuai yang dianjurkan
paha
15.00
6. Memberikan kompres
WIB
hangat pada daerah 6. klien merasakan nyeri
nyeri sedikit berkurang
7. Hipertermi berhubungan Rabu 27- 8.00 7. Memanantau Tanda- 7. Tekanan darah 120/80
dengan peningkatan 02-19 WIB tanda Vital mmHg
metabolisme tubuh Dines Siang Nadi 82x/ menit
Respirasi 18x/menit
Suhu 37,8oC
8. Klien mengerti dan
11.00 melakukan
8. Mengajarkan pasien/
WIB
keluarga dalam
mengukur suhu untuk
mencegah dan
15.10 mengenali secara dini 9. Keluarga pasien
WIB hipertermia bersedia melakukan
9. Memberikan kompres kompres hangat sesuai
hangat pada daerah yang dianjurkan
dahi, axila, dan lipatan
paha 10. Klien telah mengganti
16.00 dengan pakaian yang
WIB tipis
10. Menganjurkan untuk
memakai pakaian tipis 11. Klien menghabiskan
16.15 dan dapat menyerap minum 2 botol (1500)
WIB dalam 6 jam
11. Hipertermi berhubungan Kamis 28- 8.00 13. Memanantau Tanda- 13. Tekanan darah 120/80
dengan peningkatan 02-19 WIB tanda Vital mmHg
metabolisme tubuh Dines Siang Nadi 82x/ menit
Respirasi 18x/menit
Suhu 37,8oC
14. Klien mengerti dan
melakukan
11.00 14. Mengajarkan pasien/
WIB keluarga dalam
mengukur suhu untuk
mencegah dan
mengenali secara dini
15. Keluarga pasien
15.10 hipertermia
bersedia melakukan
WIB 15. Memberikan kompres
kompres hangat sesuai
hangat pada daerah
yang dianjurkan
dahi, axila, dan lipatan
paha
16. Klien telah mengganti
dengan pakaian yang
16.00
tipis
WIB 16. Menganjurkan untuk
memakai pakaian tipis
17. Klien menghabiskan
dan dapat menyerap
minum 2 botol (1500)
16.15
dalam 6 jam
WIB
17. Menganjurkan untuk
18. Paracetamol terpasang
memberikan minum
di drip dengan tetesan
sedikit tapi sering
20tpm
17.00
WIB
18. Memberikan obat
paracetamol 2x500
dan ofloxim 2x100 g
4. Nyeri akut berhubungan Kamis, 28- 7. Mengkaji ulang skala 7. Skala nyeri 1(1-10)
denga agen injuri biologis 02-19 nyeri, lokasi, lamanya, dibagian perut,
(bakteri salmonella thypii Dinas Siang intensitas dan
karakteristik nyeri
8. Mengkaji ulang faktor 8. Nyeri muncul ketika di
yang meningkatkan tekan dan hilang jika
nyeri dan menurunkan posisi menekuk
nyeri. 9. klien merasakan nyeri
9. Memberikan kompres sedikit berkurang
hangat pada daerah
nyeri
G. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI (SOAP) PARAF