Cedera paru akut (ALI) adalah kondisi umum yang ditandai dengan hipoksia akut berat yang

bukan karena hipertensi atrium kiri. Istilah ALI mencakup rangkaian perubahan klinis dan
radiografi yang mempengaruhi paru-paru dengan sindrom gangguan pernafasan akut (acute
respiratory distress syndrome / ARDS) yang merupakan akhir yang lebih parah dari
kontinum ini. Terlepas dari kemajuan pemahaman patofisiologi dan pengelolaan ALI, masih
dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi.

Definisi dan diagnosis

ALI adalah suatu kondisi yang didiagnosis secara klinis dan radiologis berdasarkan
adanya edema paru non kardiogenik dan kegagalan respirasi pada pasien yang sakit kritis.
Ini pertama kali dijelaskan pada 12 pasien pada tahun 1967 dan disebut sindrom distres
pernapasan. Definisi dalam penggunaan saat ini dijelaskan pada tahun 1994 di Konferensi
Konsensus Amerika-Eropa tentang ARDS. Tujuan dari definisi ini adalah untuk memperbaiki
konsistensi diagnostik ARDS dan ALI yang memungkinkan perbandingan data yang berkaitan
dengan studi epidemiologi dan pengobatan. Kriteria untuk diagnosis ALI tercantum dalam
Tabel 1.
Kekuatan kriteria definisi ini adalah relevan secara klinis dan mudah digunakan,
membuatnya ideal untuk digunakan baik dalam setting klinis maupun untuk tujuan
penelitian.
Kelemahannya adalah kriteria radiologis tidak spesifik dan tunduk pada variabilitas
antar-pengamat. Kriteria radiologis ini mungkin satu-satunya cara di mana ALI disti dari
kondisi paru lainnya seperti pneumonia. Oleh karena itu mungkin pasien dengan kondisi
yang sama didiagnosis menderita pneumonia oleh satu dokter dan dengan ALI (sekunder
akibat pneumonia) oleh orang lain.
Juga tidak ada standar ventilasi yang disepakati, Strategi untuk pasien sebelum
memenuhi kriteria untuk hipoksemia. Ada kemungkinan, misalnya, untuk memperbaiki rasio
PaO2 / FIO2 pasien yang memenuhi kriteria diagnostik dengan meningkatkan PEEP. Selain
itu, pasien dengan hipertensi atrium tinggi dari penyebab lain, misalnya, kegagalan ventrikel
kiri atau regurgitasi mitral, tidak kebal dari pengembangan ALI, namun tidak jelas bagaimana
melakukan diagnosis pada kasus ini.
Ketidakkonsistenan penerapan kriteria ini dapat menjelaskan beberapa variabilitas
kejadian ALI yang dilaporkan. Penerapan universal kriteria diagnostik tanpa mencari
penyebab hipoksemia lainnya dapat menyebabkan over-diagnosis kondisi. Penting untuk
mengecualikan kondisi seperti kelebihan cairan sebelum diagnosis dibuat.
Singkatnya, diagnosis ALI memerlukan penerapan kriteria konsensus oleh seorang
klinisi yang dapat mempertimbangkan semua faktor yang disebutkan di atas.

Epidemiologi
Kejadian ALI dikutip antara 17 dan 34 per 100000 pasien per tahun. Sekitar 16% dari
semua pasien berventilasi di ICU selama 24 jam atau lebih mengembangkan ALI. Pasien ini
memiliki angka kematian tinggi. Ini adalah cerminan dari tingkat keparahan patologi utama
yang menyebabkan ALI, kegagalan organ terkait lainnya, dan komplikasi yang terkait dengan
penyakit kritis. Sejauh mana ALI berkontribusi terhadap kematian pasien tidak diketahui,
namun kebanyakan pasien meninggal karena kegagalan organ lain dan bukan hipoksemia.
Namun, ada beberapa bukti bahwa ventilasi mekanis dapat menyebabkan kegagalan organ
lain seperti yang disebutkan di bawah ini.
Etiologi
ALI adalah proses penyakit multifaktorial yang terjadi karena adanya pemicu lingkungan
pada latar belakang predisposisi genetik. Penyebab lingkungan ALI dapat diklasifikasikan
secara langsung atau tidak langsung tergantung pada mekanisme cedera pada paru-paru.
Penyebab paling umum ALI di Inggris adalah sepsis yang bisa berupa intra atau
ekstrapulmoner. Penyebab penting lainnya tercantum pada Tabel 2.
Dasar genetik ALI yang tepat tetap sulit dipahami karena beberapa faktor: keragaman
rangsangan lingkungan yang terlibat, interaksi gen-lingkungan yang kompleks, sifat
heterogen penyakit itu sendiri, dan adanya komorbiditas yang bervariasi. Meskipun
demikian, penanda genom telah diidentifikasi yang terkait dengan fenotipe yang menjadi
predisposisi ALI. Gen lain telah diidentifikasi yang dapat mempengaruhi tingkat keparahan
penyakit, memberikan beberapa target potensial untuk terapi baru untuk dikembangkan.

Patofisiologi
Pasien dengan ALI dan ARDS mengalami proses patofisiologis yang sama terlepas
dari apakah kerusakan tersebut merupakan efek langsung pada sel epitel alveolar oleh
stimulus eksternal atau proses tidak langsung yang dihasilkan dari proses inflamasi sistemik
yang lebih jauh yang dimediasi melalui sitokin.
ALI dapat dijelaskan dalam tiga tahap yang tumpang tindih. Fase akut atau eksudatif
dimulai lebih awal, berlangsung hingga 7 hari sejak onset dan ditandai dengan
perkembangan hipoksemia, infiltrat pada radiografi dada, dan penurunan kepatuhan
pulmonal. Perubahan klinis ini disertai dengan kebocoran cairan kaya protein dalam alveoli,
perdarahan, dan infiltrasi alveolar difusif neutrofil dengan cedera endotel dan epitel
resultan. Neutrofil aktif yang telah diasingkan pada alveoli dapat dilihat pada mikroskop
cairan lavage bronchoal-veolar.
Fase subakut atau proliferatif ALI dapat terjadi mulai hari ke 5 dan seterusnya. Hal ini
ditandai dengan hipoksemia persisten, peningkatan ruang mati, dan penurunan kepatuhan
paru-paru. Hal ini disertai oleh fibrosis interstisial, proliferasi sel alveolar tipe 2, dan
diseminasi fungsi kapiler karena operasi trombus mikrovaskular.
Pada beberapa pasien, perubahan ini sembuh dan perbaikan klinis terjadi sementara
pasien lain maju ke tahap kronis atau fibrotik. Tahap ini berawal dari fibrosis pulmonal yang
meluas dan hilangnya struktur paru-paru normal yang menyebabkan memburuknya
kepatuhan paru-paru dan peningkatan ruang mati. Ini bermanifestasi secara klinis sebagai
pengurangan ekskresi karbon dioksida yang mungkin disertai dengan peningkatan
oksigenasi. Tahap kronis ini tidak didefinisikan secara jelas sementara tapi mungkin dimulai
sejak 14 hari dan berlangsung selama beberapa minggu.
Perubahan patofisiologis yang dijelaskan di atas tidak terjadi secara homogen di
paru-paru. Tomografi resolusi tinggi (CT) dada menunjukkan heterogenitas keterlibatan
alveoli ini.

Investigation
ALI terutama merupakan diagnosis klinis, walaupun analisis sinar-X dada (CXR) dan
darah arteri juga diminta untuk melakukan diagnosis. Tabel 3 mencantumkan temuan khas
pada CXR yang dapat membedakan ALI dari kondisi lain. Perubahan karakteristik ini dapat
dilihat pada Gambar 1. Harus diingat, bagaimanapun, bahwa tidak ada temuan radiografi
patognomonik untuk ALI dan seringkali sulit untuk membedakannya dari kondisi lain
semata-mata berdasarkan temuan radiografi.
 CT di dada dapat memberikan informasi yang berguna pada pasien dengan ALI dan
biasanya menunjukkan sifat heterogen dari konsolidasi yang terlihat pada ALI. Hal ini
didominasi terlihat di daerah-daerah yang tergantung dan memiliki penampilan tambal
sulam dengan bronkogram udara. CT juga berguna untuk menunjukkan gejala sisa ARDS
seperti pneumothorores dan fibrosis. Risiko memindahkan pasien yang berventilasi ke
pemindai CT harus dipertimbangkan dengan hati-hati.

Manajemen

General care
Prinsip pengobatan ALI memberikan perawatan suportif yang baik dan menjaga
oksigenasi saat mendiagnosis dan mengobati penyebab yang mendasarinya. Penting untuk
ditekankan bahwa jika pasien gagal menanggapi terapi dengan cara yang diharapkan, maka
perlu dicurigai penyebab asli belum ditangani secara memadai atau salah didiagnosis.
Perawatan pendukung harus mencakup pengendalian glikemik, trombosis vena
dalam dan profilaksis ulkus stres, mencegah pneumonia terkait ventilator dan infeksi aliran
darah terkait kateter, dan pemberian makanan enteral dini. Tidak ada penelitian untuk
mendukung tindakan ini pada pasien dengan ALI secara khusus, walaupun mereka
mempertimbangkan standar perawatan di ICU.

Mechanical ventilation

Ventilasi mekanis secara konvensional disampaikan sebagai ventilasi tekanan positif

dengan PEEP melalui tabung trakea. Prinsip ventilasi pada pasien dengan ALI adalah
mempertahankan pertukaran gas yang memadai sampai kerusakan sel sembuh tanpa
menyebabkan cedera paru akibat ventilator. Kondisi terakhir meliputi tetrad barotrauma,
volutrauma, atelectrauma, dan biotrauma dan menimbulkan risiko signifikan bagi semua
pasien yang menerima ventilasi mekanis.

Penelitian volume tidal volume ARDSnet (National Heart, Lung, and Blood Institute’s Acute
Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network) menunjukkan penurunan angka
kematian yang signifikan dengan menggunakan strategi ventilasi volume rendah berdasarkan
perkiraan berat badan (6 ml kg21 dan tekanan puncak, 30 Cm H2O vs 12 ml kg21 dan
tekanan puncak, 50 cm H2O). Secara tradisional, volume tinggi digunakan untuk
menormalkan gas darah arteri pasien. Volume besar ini diperkirakan akan merusak area paru-
paru sehat yang tersisa akibat over-inflation karena kepatuhan yang relatif normal terhadap
area ini dibandingkan dengan segmen yang terkena ALI. Strategi ventilasi yang lebih
konservatif ini juga terkait dengan tingkat sitokin sirkulasi yang jauh lebih rendah, penyebab
biotrauma, dan kerusakan organ jauh.

PEEP memperbaiki oksigenasi di ALI dengan mempertahankan patensi alveoli yang

cedera dan memungkinkan perbaikan pencocokan ventilasi / perfusi dan pengurangan pirau
intrapulmonal. Hal ini juga mencegah atelectrauma disebabkan oleh pembukaan dan
penutupan berulang alveoli. Faktor-faktor ini menyebabkan penyidik mencoba menentukan
tingkat optimal PEEP di ALI / ARDS. Kelompok ARDSnet melakukan uji coba terkontrol
acak besar yang tidak menunjukkan perbedaan hasil antara pasien yang berventilasi dengan
tingkat PEEP yang lebih rendah (8 cm H2O) dan mereka yang berventilasi dengan tingkat
PEEP yang lebih tinggi (14 cm H2O). Dua percobaan terkontrol acak besar baru-baru ini juga
mempelajari efek tingkat PEEP yang meningkat dan gagal menunjukkan penurunan angka
kematian.

Manuver rekrutmen telah digunakan selama bertahun-tahun untuk memperbaiki

oksigenasi dengan membuka alveoli yang roboh. Tanpa kemajuan baru-baru ini dalam
pemantauan manuver rekrutmen menggunakan CT dan tomografi impedansi listrik, tidak ada
penelitian yang menunjukkan perbaikan dalam kelangsungan hidup dengan menggunakan
ukuran ini.

Meskipun ada banyak mode ventilator yang berbeda, tidak ada bukti sampai saat ini
untuk menyarankan bahwa metode apapun memperbaiki kelangsungan hidup, asalkan
keterbatasan volume tidal dan tekanan puncak dipatuhi. Sehubungan dengan penyapihan dari
mekanika ventiasi, tidak ada metode yang terbukti lebih unggul dari yang lain.

Fluid Management
Karena permeabilitas kapiler yang berubah pada ALI, pemberian cairan yang
berlebihan menyebabkan kemerosotan pertukaran gas. Hal ini karena kelebihan cairan
meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler, yang pada gilirannya menyebabkan edema paru
dan memperburuk oksigenasi dan elusi karbon dioksida. Di sisi lain, manfaat strategi cairan
yang lebih liberal adalah peningkatan curah jantung dengan kemungkinan perbaikan perfusi
organ paru non paru.
Manfaat pembatasan cairan sebagian ditunjukkan oleh penelitian Fluids and
Catheters Treatment Trial (FACTT) yang dilakukan oleh kelompok ARDSnet, yang
membandingkan konservatif (-163 ml dalam 7 hari pertama) dengan liberal (+6992 ml dalam
7 hari pertama) Strategi cairan Pasien yang berada dalam kelompok cairan konservatif
memiliki pengurangan durasi ventilasi dan tinggal ICU, namun tidak ada penurunan angka
kematian. Terutama, tidak ada peningkatan dalam kejadian buruk klinis tertentu, termasuk
gagal ginjal. Atas dasar ini, kami akan merekomendasikan rezim cairan konservatif sebagai
intervensi biaya rendah dan berisiko rendah yang dapat menyebabkan peningkatan pada
hasil klinis penting.

Steroids
Steroid memberikan efek antiinflamasi dengan menghambat metabolisme asam
arakidonat dan mengurangi aktivitas eosinofil. Karena ALI dikaitkan dengan peningkatan
kadar sitokin dan kemokin dalam serum dan bronchoalveolar, sangat menggoda untuk
berpikir bahwa efek anti-inflamasi steroid akan bermanfaat. Untuk alasan ini,
penggunaannya telah diteliti sebagai tindakan pencegahan dan juga terapi terapeutik dalam
semua fase kondisi. Sebuah meta-analisis baru-baru ini tentang penggunaan steroid pada
fase awal eksudatif ALI menegaskan bahwa steroid tidak memberikan manfaat
kelangsungan hidup.
Pada fase subakut, alveoli disusupi oleh myofibro-blasts dan deposit kolagen. Setelah
studi yang menunjukkan penurunan yang signifikan dalam proses ini setelah pemberian
methylprednisolone, 8 kelompok ARDSnet melakukan percobaan terkontrol acak multi
pusat dengan menggunakan protokol percobaan yang sama. Studi baru yang lebih baru ini
gagal menunjukkan perbedaan di rumah sakit. Tality. Berdasarkan penelitian ini,
penggunaan rutin methylpred- nisolone tidak dianjurkan pada pasien dengan ALI.

Prone position
Posisi rawan telah ditunjukkan untuk meningkatkan oksigenasi dengan memperbaiki
pencocokan ventilasi / perfusi alveolar. Ini memperbaiki mekanika paru-paru dengan
meningkatkan kepatuhan dan rekrutmen daerah basal atelektrik selain memperbaiki
pembersihan sekresi pernapasan.
Dengan mencapai PaO2 yang sama pada tekanan saluran udara bagian bawah,
dipostulasikan bahwa posisi rawan dapat mengurangi terjadinya cedera paru akibat
ventilator. Meskipun meningkatkan rasio PaO2 / FIO2, mengurangi kejadian pneumonia
terkait ventilator, dan tidak terkait dengan komplikasi saluran udara yang parah, 10 posisi
rawan rutin tidak memperbaiki kelangsungan hidup atau mengurangi durasi ventilasi
mekanis pada pasien dengan ALI / ARDS. . Atas dasar ini, penggunaan rutinnya tidak
disarankan; Namun, ini mungkin merupakan tindakan sementara yang berguna bagi pasien
yang mengalami hipoksia kritis.

Terapi lain
Nitrit oxide
Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini terhadap penggunaan iNO pada ALI menunjukkan
tidak ada perbaikan dalam hasil klinis, meskipun terjadi peningkatan oksigenasi yang singkat
(24-48 jam) dan pengurangan resistensi vaskular paru. Atas dasar ini, penggunaan rutin
untuk pasien ARDS / ALI tidak dapat direkomendasikan.

Extracorporeal lung support

Oksigenasi membran ekstrasorporeal (ECMO) telah disarankan sebagai terapi untuk ALI /
ARDS, karena memungkinkan pertukaran gas berlanjut sambil mencegah kerusakan lebih
lanjut pada paru-paru dengan ventilasi. Ventilasi Konvensional yang baru saja selesai dengan
ECMO pada percobaan Kegagalan Pernafasan Parah (Paru Gagal Paru Gagal) (CESAR)
menunjukkan bahwa penggunaan ECMO menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih baik
tanpa kemampuan yang parah dengan jumlah yang dibutuhkan untuk perawatan 6 dan dengan
demikian dapat terbukti hemat biaya bila dibandingkan. Dengan ventilasi konvensional.

Penelitian ini tidak dipublikasikan di jurnal peer-review pada saat naskah ini ditulis.
Penggunaan ECMO juga ditangani ke beberapa pusat spesialis di Inggris. Penghapusan CO2
extracor- poreal arteriovenous (AVECCO2R) juga telah diusulkan sebagai terapi
penyelamatan pada ARDS berat untuk mengobati hiperkarbia. Bukti saat ini didasarkan pada
seri kasus dan hasilnya sangat menjanjikan.

Uncoupling fungsi pernafasan memungkinkan pembersihan karbon dioksida sambil

mempertahankan oksigenasi dengan ventilasi tekanan positif frekuensi rendah atau
oksigenasi apnoe, yang secara efektif mencegah cedera akibat ventilator lebih lanjut. ECMO
dan AVECCO2R memiliki panduan prosedur intervensi yang tersedia dari National Institute
for Health and Clinical Excellence.

Physiotherapy and positioning

Peran fisioterapi pada ARDS tidak pasti dan sedikit bukti yang ada mengenai
penggunaannya. Tujuan fisioterapi di ARDS serupa dengan kebanyakan pasien ICU - untuk
mempromosikan penghapusan sekresi yang ditahan dan untuk mendorong gerakan aktif dan
pasif pada pasien yang sering tidur terikat untuk jangka waktu yang lama.

Metode yang digunakan untuk mencapai tujuan tersebut meliputi:

† Memposisikan untuk meningkatkan pembuangan sekresi dan memperbaiki pertukaran gas;

† perkusi dan getaran;

† pengisapan trakea;

† Terapi rotasi kontinyu.

Pasien ventilasi yang duduk sampai 30 derajat dapat mengurangi risiko aspirasi dan
pneumonia terkait ventilator dan dapat direkomendasikan berdasarkan bukti yang ada.

Outcome 

Sebuah studi Eropa yang besar pada tahun 2004 menunjukkan bahwa ICU dan mortalitas di
rumah sakit yang terkait dengan ALI adalah 45,8% dan 54,7%, secara terhormat.12 Kematian
secara signifikan lebih buruk pada pasien dengan ARDS (mortalitas ICU 49,4% dan
mortalitas di rumah sakit 57,9%) dibandingkan dengan Mereka yang menderita ALI tapi
tidak ARDS (angka kematian ICU 22,6% dan angka kematian di rumah sakit 32,7%).

Faktor independen yang terkait dengan peningkatan angka kematian meliputi:

† usia lanjut;

† immunocompromise;

† skor APACHE-II / SAPS-II / SOFA yang tinggi;

† Hþ lebih dari 50 nmol litre21;

† barotrauma awal (kebocoran udara dalam 2 hari pertama).

Meski fungsi pernafasannya sering normal hingga 12 bulan setelah masuk ke ICU untuk
pasien yang bertahan ALI, sekuele jangka panjang biasa terjadi. Ini termasuk gangguan
neurokognitif, morbiditas psikologis, dan kelemahan otot yang sering menunda kembalinya
ke kualitas hidup normal dan terkadang menyebabkan cacat permanen.

Kesimpulan

ALI adalah kondisi umum pada pasien yang dirawat di ICU. Meskipun ada kemajuan baru-
baru ini, ALI masih terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Manajemen
dasar harus mencakup perawatan dan perawatan yang mendukung baik penyebabnya. Satu-
satunya strategi manajemen spesifik yang terbukti memiliki manfaat kelangsungan hidup
adalah ventilasi restriktif dengan volume tidal 6 ml kg21 dan tekanan plateau 30 O H2O.

Strategi pengelolaan cairan konservatif telah ditunjukkan untuk mengurangi durasi ventilasi
mekanis dan ICU. Tindakan lain dapat dipertimbangkan dalam kasus individual, namun tidak
cukup bukti untuk merekomendasikan penggunaan luas mereka untuk semua pasien.