PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah siswa,guru, dan karyawan dibiasakan untuk
mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan
memakai sabun (Observasi saranan dan prasarana yang
ada)
Apakah siswa dibiasakan untuk mengkonsumsi jajanan
2. yang sehat di sekolah (Observasi Kantin Sekolah)

Apakah sekolah menyediakan jamban yang bersih dan

sehat untuk siswa, guru, dan karyawan (Observasi jamban
3. yang digunakan bersih dan tidak berbau)
Apakah di sekolah dilaksanakan olahraga yang teratur dan
4. terukur (observasi jadwal olahraga)
Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik /
5. kegiatan PSN (Observasi tempat penampungan air bersih
yang bebas lumpur, jentik, dan lumut)
6. Apakah siswa, guru, dan karyawan tidak ada yang
merokok di sekolah (observasi punting rokok, asbak, dan
bau asap rokok)
Apakah di sekolah/UKS melaksanakan kegaiatan
7. menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap
bulan (Observasi buku laporan kegiatan)
Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan
bersih (Tidak ada sampah yang berserakan di lingkungan
8. sekolah)

JUMLAH

KETERANGAN:
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban “ya” 5 - 6
Klasifikasi IV : jika jumlah jawaban “ya” 7 – 8
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS
TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah institusi kesehatan menyediakan/menggunakan
air bersih? (observasi sumber air bersih: PDAM atau air
bersih lainnya)
Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di
2. jamban (observasi jamban yang digunakan bersih dan
tidak berbau)

Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi

3. kesehatan? (observasi keberadaan tempat sampah)
Apakah petugas / karyawan tidak ada yang merokok di
4. ruang kerja? (observasi puntung rokok, asbak, dan bau
asap rokok)
5. Apakah petugas / karyawan tidak ada yang membuang
ludah sembarangan? (observasi ada atau tidak ludah di
sembarang tempat)
6. Apakah tersedia tempat penampungan air bebas jentik?
(observasi penampungan air bersih yang bebas lumpur,
jentik, dan lumut)
Apakah petugas / karyawan terbiasa mencuci tangan
7. dengan air bersih dan sabun ( Observasi sarana dan
prasarana yang tersedia)

JUMLAH

KETERANGAN:
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban “ya” 5- 6
Klasifikasi IV : jika jumlah jawaban “ya” 7