Bekasi : 12 Februari 2019

Hal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA ANAK

Yth
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bekasi
Di
Bekasi

Dengan Hormat,
Perkenalkan Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Siti
Tempat & Tanggal lahir: Bekasi, 3 Januari 1970
Agama : Islam
Status pernikahan : Cerai Mati
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telepon : 081628236237283
Alamat : Kp. Sejahtera No. 32 Ds. Pelataran, Tambun, Bekasi

Selanjutnya didalam surat ini disebut pemohon.

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1) Bahwa pemohon adalah Ibu Siti yang telah menikah dengan seorang laki-laki bernama Maman di
kantor urusan agama Tambun pada tanggal 1 Juli 1988, sesuai dengan kutipan akta nikah No:
0379/07/VII/1988 yang diterbitkan oleh kantor urusan agama kecamatan Tambun – Bekasi (yang
beragama Islam).
2) Bahwa dari perkawinan tersebut pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yang diberi nama
sebagai berikut:
a) Lala Liana : Bekasi, 6 Juli 1990
b) Lolo Angkasa : Bekasi, 19 Oktober 1996
c) Lili Utamani : Bekasi, 3 Desember 2003
3) Bahwa suami pemohon Rodiah telah meninggal dunia di Bekasi pada tanggal 7 Agustus 2016
sesuai surat kematian No: 47212/76/V/KS/2018
4) Bahwa mengenai kelahiran anak pemohon tersebut, pemohon daftarkan di Dinas Kependudukan
dan catatan Sipil Kabupaten Bekasi sesuai kutipan No: 1593238/ISTIMEWA/2010 tanggal 13 Juli
2010
5) Bahwa mengenai kelahiran anak nomor 3 (tiga) pemohon yang tercantum dalam kutipan akta
terdapat kekeliruan penulisan nama sebagai berikut:
TERTULIS: LILI yang seharusnya LILI UTAMANI
6) Bahwa kesalahan penulisan nama anak pemohon tersebut dikarenakan pada saat pemohon
mendaftarkan kelahirannya terdapat kesalahan penulisan LILI yang seharusnya LILI UTAMANI
7) Berdasarkan alasan tersebut di atas, bersama ini pemohon memohon kepada ketua Pengadilan
Negeri Bekasi, kiranya berkenan memberikan penetapan kepada pemohon sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Memberikan izin kepada pemohon untuk memperbaiki penulisan nama anak pemohon semula
LILI yang seharusnya LILI UTAMANI
3. Memerintahkan pemohon untuk melaporkan tentang perbaikan nama anak tersebut pada Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bekasi agar dapat dibuat catatan pinggir pada
register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon No:
152938/ISTIMEWA/2010 tanggal 13 Juli 2010
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon

Demikian permohonan pemohon, atas perkenaan Bapak/Ibu Hakim Pengadilan Negeri Bekasi.
Terimakasih atas pengertian dan bantuannya.

Hormat Pemohon

SITI