RUMAH

KOMPONEN RUMAH

1. Langit-langit
Tidak ada 0
Ada, kotor dan rawan kecelakaan 1
Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2

2. Dinding
Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu atau ilalang) 0
Semi permanen / setengah tembok / pasangan bata atau batu yang 1
tidak kedap air
Permanen (tembok, pasangan batu bata atau batu yang diplester), 2
papan kedap air

3. Lantai
Berupa tanah, tidak beralas ubin. 0
Papan / anyaman bambu yang dekat dengan tanah / plester retak 1
Diplester / ubin / keramik / papan / rumah panggung 2

4. Jendela / ventilasi
Tidak ada 0
Ada, luas < 10% luas lantai 1
Ada, luas ventilasi ≥ 10% luas lantai 2

5. Sarana pembuangan asap dapur

Tidak ada 0
Ada, luas tabung / ventilasi asap dapur ≤ 10%dariluaslantaidapur 1
Ada, dengan lubang ventilasi ≥ 10% luas lantai dapur 2

6. Pencahayaan
Tidak terang, tidak bisa dipergunakan untuk membaca 0
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca normal 1
Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca 2
dengan normal

SARANA SANITASI

7. Sarana Air Bersih

Bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 0
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1
Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 2
8. Jamban
Ada, bukan leher angsa, tidak ditutup, disalurkan ke sungai / kolam 0
Ada, bukan leher angsa, ada tutup 1
Ada, leher angsa, septic tank 2

9. Sarana Pembuangan Air Limbah

Tidak ada, sehingga air tergenang di halaman rumah 0
Ada, dialirkan ke selokan terbuka 1
Ada, dialirkan ke selokan tertutup 2

10. Sarana pembuangan sampah

Tidak kedap air dan tidak ada tutup 0
Kedap air dan tidak tertutup 1
Kedap air dan tertutup 2

PERILAKU PENGHUNI

11. Membuka jendela/ventilasi ruangan

Tidak pernah dibuka 0
Kadang-kadang 1
Setiap hari dibuka 2

12. Membersihkan rumah dan halaman

Tidak pernah 0
Kadang-kadang 1
Setiap hari 2

13. Membuang sampah pada tempatnya

Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0
Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

J U M L A H = 20 (20: 26 X 100%) = 76,9 %

- Memenuhi syarat dengan nilai > 80 % = > 80
- Keadaan sedang dengan nilai < 80 % - 60 % = < 80 - 60
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai < 60 % = < 60
 CHECKLIST PERKANTORAN

I LINGKUNGAN
1 Halaman TEMPAT IBADAH
- Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air 5
LINGKUNGAN - Halaman bersih, ada genangan air 3
1. Halaman - Halaman kotor, ada genangan air 2
- Halaman 2bersih,
Tempat Pengumpulan
rapi, Sampah
tidak ada genangan air 5
- Tertutup, bersihsekitarnya,
- Halaman bersih, ada genangan air kedap air 53
- Tertutup, kotorsekitarnya,
- Halaman kotor, ada genangan air kedap air 32
- Terbuka, bersih
2. Tempat Pengumpulan sekitarnya, kedap air
Sampah 2
3 Pembuangan Air Limbah
- Tertutup, bersih sekitarnya, kedap air 5
- Tertutup, kotor sekitarnya, kedap airlancar
- Saluran tertutup, aliran 53
- Saluran
- Terbuka, bersih terbuka,
sekitarnya, aliranairlancar
kedap 32
3. Pembuangan- Saluran tertutup atau terbuka, aliran tidak lancar
Air Limbah 2
II BANGUNAN
- Saluran tertutup, GEDUNG
aliran lancar 5
4 Lantai
- Saluran terbuka, aliran lancar 3
- Lantai
- Saluran terbuka ataubersih, kedap
tertutup, air,tidak
aliran mudah dibersihkan
lancar 52
- Lantai bersih, kedap air. 3
BANGUNAN - Lantai
GEDUNG dari plesteran 2
III FASILITAS SANITASI
4. Ruangan Ibadah dan Fasilitasnya
5 Jamban
- Ruangan ibadah
- Ruangbersih,
jambanalas ibadah/kursi
bersih, tidak berbau, bersih, cukupangsa,
type leher cahaya, segar,
cukup air 55
teratur rapi pembersih
- Ruangan ibadah bersih, alas ibadah/kursi
- Ruangjambanbersih, kurang
tidakberbau, bersih,
type lain, cahaya kurang
cukup air 33
- Ruangan ibadah kotor, alas ibadah/kursi kotor berserakan, pengap, kurang 2
pembersih
cahaya - Ruangjambankotor/bau, type leherangsa, cukup air pembersih 2

FASILITAS SANITASI
6 Kamar mandi dan WC
5. Jamban - Ruanganbersih, tidakberbau, type leher angsa, cukup air 5
- Ruang jamban bersih, tidak berbau, type leher angsa, cukup air pembersih 5
pembersih
- Ruang jamban bersih, tidak berbau, type lain, cukup air pembersih 3
- Ruanganbersih,bau, type leher angsa, cukup air pembersih 3
- Ruang jamban kotor/bau, type leher angsa, cukup air pembersih 2
- Ruangan kotor, bau, type talang, tidak ada air pembersih 2
6. Urinoir
7 Penyediaan Air Bersih
- Ruangan Urinoir bersih, tidak berbau, type bowl, cukup air pembersih 5
- Air memenuhi syarat fisik, langsung dari PDAM 5
- Ruangan Urinoir kotor, bau, type talang, cukup air pembersih 3
- Air memenuhi syarat fisik, dari kran perpipaan swadaya 3
- Ruangan Urinoir kotor, bau, type talang, tidak ada air pembersih 2
- Air tidak memenuhi syarat fisik, 2
7. Penyediaan Air Bersih dan Fasilitas Air Wudhu
- Air memenuhi syarat fisik, langsung dari kran 5
J U M LAH
- Air memenuhi syarat fisik, dari bak tertutup yang dilengkapi kran 3
- Air memenuhi syarat fisik, bak terbuka atau kolam 2
Kesimpulan : TIDAK MEMENUHI SYARAT
Keterangan : J U M L A H
KESIMPULAN : KEADAANmaksimal
- Jumlah nilai SEDANG7 x 5 = 35
- Memenuhi syarat dengan nilai > 80 % = > 28
- Keadaan sedang dengan nilai < 80 % - 60 % = < 28
- 21
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai < 60 % = < 21
Keterangan :
- Jumlah nilai maksimal 7 x 5 = 35
- Memenuhi syarat dengan nilai > 80 % = > 28
- Keadaan sedang dengan nilai < 80 % - 60 % = < 28 - 21
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai < 60 % = < 21

SEKOLAH
I. LINGKUNGAN
1. Halaman
- Halaman bersih, rapi, dan tidak ada genangan air. 5 2 2 2 2
- Halaman bersih, ada genangan air. 3
- Halaman kotor, ada genangan air 2
2. Tempat Pengumpulan Sampah
- Tertutup, bersih, kedap air 5
- Tertutup, kotor, kedap air 3
- Terbuka, kotor, kedap air 2
3. Pembuangan Air Limbah
- Saluran tertutup, aliran lancar 5
- Saluran terbuka, aliran lancar 3
- Saluran tertutup atau terbuka, aliran tidak lancar 2
 II. BANGUNAN
4. Ruang Kelas
- Ruang bersih, pencahayaan baik, tersedia tempat sampah 5
- Ruang bersih, pencahayaan baik, tidak ada tempat sampah 3
- Ruang kotor, pencahayaan kurang baik, ada tempat sampah 2
III. FASILITAS SANITASI
5. Jamban
- Ruang Jamban bersih, tdk berbau, type leher angsa, cukup air 5
pembersih
- Ruang Jamban bersih, tdk berbau, type lain, cukup air pembersih 3
- Ruang Jamban kotor/berbau, type talang, tidak ada air pembersih 2
6. Urinoir
- Ruangan urinoir bersih, tidak berbau, tipe bowl, cukup air 5
pembersih
- Ruangan urinoir kotor, bau, tipe talang, cukup air pembersih 3
- Ruangan urinoir kotor, bau, tipe talang, tidak ada air pembersih 2
IV. LAIN-LAIN
7. Kotak P3K
- Ada dan lengkap dengan obat-obat 5
- Ada tetapi obatnya tidak ada/tidak lengkap 3
- Tidak ada 2
8. Penyediaan air Bersih
- Air memenuhi syarat fisik, langsung dari PDAM 5
- Air memenuhi syarat fisik, dari kran perpipaan swadaya 3
- Air tidak memenuhi syarat fisik 2
9. Poster/Peringatan Tanda-tanda: “Jagalah Kebersihan/Jangan Buang Sampah
Sembarangan”
- Ada mudah dibaca dan rapi 5
- Ada sulit dibaca/tidak jelas 3
- Tidak ada 2
JUMLAH
Keterangan :
- Jumlah nilai maksimal 9 x 5 = 45
- Memenuhi syarat dengan nilai > 80 % = >36
- Keadaan sedang dengan nilai < 80 % - 60 % = <36 - 27
- Tidak memenuhi syarat dengan nilai < 60 % = < 27