Anda di halaman 1dari 52

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Myofasial Trigger Point Syndrome otot Upper Trapezius

2.1.1 Definisi Myofascial Trigger Point Syndrome

Nyeri myofascial memiliki ciri khas tersendiri yaitu adanya trigger

points pada taut band otot skeletal dan tenderness (Kisner dan Colby, 2007).

MTPs adalah suatu daerah kecil yang hipersensitif pada otot dan fasia, yang

menimbulkan nyeri setempat jika ditekan dan memberikan nyeri rujukan yang

spesifik beserta fenomena otonomik serta disfungsi motorik dan sensorik

(Kostopoulos dan Rizopoulos, 2001)

Trigger points (TP) adalah benjolan atau nodul yang hipersensitif

pada sebuah taut band. Ada dua kategori, yaitu aktif dan pasif TP. Aktif TP

berhubungan dengan keluhan nyeri spontan yang mungkin terjadi saat istirahat

atau selama bergerak dan menyebabkan nyeri rujukan sama seperti yang dirasakan

oleh pasien bila dipalpasi pada trigger pointsnya. Nyeri rujukan yang dirasakan

tidak pada asal TP, tetapi jauh dan dirasakan menyebar dan menjalar dengan arah

penyebaran biasanya ke distal. Pasif TP tidak menyebabkan nyeri spontan tetapi

dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan kelemahan otot, namun ketika titik

tersebut mendapat tekanan, maka pasien akan merasa nyeri yang berasal dari

tempat tekanani. Pasif TP dapat menjadi aktif jika mendapat stimulasi seperti

postur salah, penggunaan otot berlebihan atau ketidakseimbangan kerja otot

(Werenski, 2011).

8
9

Trigger point dalam sebuat taut band akan bisa dirasakan dengan

tehnik flat palpation maupun pincer palpation otot yang dapat terindentifikasi.

Jika ditemukan TP maka langkah selanjutnya dilakukan tes untuk melihat atau

menimbulkan local twitch response (LTR) pada taut band dengan cara mengetuk

tegak lurus pada TP dengan ketukan memantul (Gemmell, et al. 2008).

2.2 Jaringan Myofascial

2.2.1 Sifat dan Struktur Otot

Jaringan otot berfungsi untuk kontraksi dimana saat sel-sel otot

kontraksi, mereka mempersingkat dan membawa beberapa jenis gerakan. Ada tiga

jenis jaringan otot yaitu otot rangka, otot polos, dan otot jantung. Setiap gerakan

dapat memiliki tujuan yang berbeda. Dari ketiga jenis otot ini yang memiliki

peran penting pada gerakan ekstremitas yaitu otot rangka (Scanlon dan Sanders,

2007).

Otot rangka dapat juga disebut otot lurik. Otot rangka sel silinder,

memiliki beberapa inti masing-masing, dan tampak lurik, atau bergaris. Berbentuk

lurik karena hasil dari kontraksi protein dalam sel. Jaringan otot rangka membuat

otot-otot melekat pada tulang. Otot-otot memiliki saraf motorik, dengan demikian

dapat memindahkan kerangka. Mereka juga memproduksi panas, untuk membantu

menjaga suhu konstan tubuh. Setiap sel otot memiliki saraf akhir motorik sendiri

yang berfungsi sebagai reseptor kulit. Impuls saraf ke otot sangat penting untuk

menyebabkan kontraksi. Meskipun kita tidak harus secara sadar merencanakan

semua gerakan kita, impuls saraf berasal dari otak besar dimana berpikir

merupakan bagian dari otak (Scanlon dan Sanders, 2007).


10

A B C

Gambar 2.1
Jaringan otot (A) Skeletal. (B) Smooth. (C) Jantung
(Scanlon dan Sanders, 2007)

Semua sel-sel otot berfungsi untuk kontraksi. Kapan terjadi kontraksi

sel otot, maka akan memendek dan menarik tulang untuk menghasilkan gerakan.

Setiap otot rangka terbuat dari ribuan sel otot individu, yang disebut serat otot.

Tergantung pada jenis otot yang bekerja, kontraksi serat otot memiliki variabel

nomor. Ketika mengambil pensil, misalnya, hanya sebagian kecil dari serat otot di

setiap otot jari akan kontraksi. Jika otot memiliki lebih banyak pekerjaan yang

harus dilakukan, seperti mengambil sebuah buku, serat otot akan lebih banyak

berkontraksi untuk menyelesaikan tugas (Scanlon dan Sanders, 2007).


11

Gambar 2.2
Struktur otot rangka (a). Seluruh otot. (b). Muscle fiber.
(c). Muscle filaments (Scanlon dan Sanders, 2007)

Kebanyakan tendon berbentuk tali, tetapi beberapa diantaranya

berbentuk datar. Tendon adalah terbuat dari jaringan ikat fibrosa yang sangat

kuat dan menyatu dengan fasia yang mencakup otot dan dengan periosteum, yang

membran jaringan ikat fibrosa yang menutupi tulang. Otot biasanya memiliki

setidaknya dua tendon, masing-masing melekat pada tulang yang berbeda.

Pergerakan yang tetap atau stabil pada saat kontraksi disebut origo, pergerakan

yang berubah posisi pada saat kontraksi disebut insersio. Ada dua jenis otot yang

bekerja pada sebuah gerakan yaitu otot antagonis dan otot sinergis (Scanlon dan

Sanders, 2007).
12

1. Tonus otot (Scanlon dan Sanders, 2007).

a. Kontraksi serat alternatif untuk mencegah kelelahan otot dan diatur oleh

otak kecil.

b. Memiliki tonus yang baik untuk membantu menjaga postur, menghasilkan

25% panas tubuh (saat istirahat), dan meningkatkan koordinasi.

c. Olahraga isotonik melibatkan kontraksi dengan gerakan, meningkatkan tonus

dan kekuatan serta meningkatkan kardiovaskular dan efisiensi pernapasan

(aerobik olahraga). Kontraksi otot konsentrik bekerja pada saat memendek

sedangkan kontraksi otot eksentrik bekerja pada saat memanjang. Latihan

isometrik melibatkan kontraksi tanpa gerakan, meningkatkan tonus dan kekuatan

tetapi tidak aerobik.

2. Sistem Proprioseptif otot (Sistem informasi yang diperoleh dari otot) (Scanlon

dan Sanders, 2007).

a. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa harus berkonsentrasi pada posisi

otot

b. Peregangan (proprioceptors) di otot menanggapi peregangan dan

menghasilkan impuls pada saat menginterpretasikan sesuatu.

3. Sumber energi untuk kontraksi otot (Scanlon dan Sanders, 2007).

a. ATP adalah sumber utama kontraksi otot yang disimpan dalam otot dan

berlangsung beberapa detik.

b. Creatine fosfat merupakan sumber energi sekunder dan dipecah menjadi

creatine fosfat energi. energi yang digunakan untuk mensintesis ATP dalam

jumlah yang banyak. Beberapa creatine diubah menjadi kreatinin, yang harus
13

diekskresikan oleh ginjal. Kebanyakan creatine digunakan untuk resynthesis dari

creatine phosphate.

c. Glikogen merupakan sumber energi yang paling berlimpah dan pertama

dipecah menjadi glukosa. Glukosa dipecah dalam respirasi sel: Glukosa +O2 →

CO2+H2O+ATP+ Panas ATP digunakan untuk kontraksi, panas berkontribusi

untuk suhu tubuh, dan H2O menjadi bagian cairan intraseluler, CO2 akhirnya

dihembuskan.

Oksigen sangat penting untuk respirasi sel. Hemoglobin dalam sel

darah merah membawa oksigen ke otot. Mioglobin menyimpan oksigen di otot.

kedua protein ini mengandung zat besi, yang memungkinkan untuk oksigen.

Oksigen (penyerapan pemulihan oksigen): serat otot yang kehabisan oksigen

selama latihan berat, dan glukosa diubah menjadi asam laktat, yang menyebabkan

kelelahan. Tingkat pernapasan tetap tinggi setelah latihan untuk memberikan lebih

banyak oksigen ke hati, yang mengubah asam laktat asam piruvat, karbohidrat

sederhana (ATP diperlukan).

2.2.2 Otot Upper Trapezius

Otot trapezius dibagi menjadi 3 serabut yaitu yang pertama pars

descendens (superior) origo berasal dari processus spinosus C7, protuberantia

occipitalis externa dan ligamentum nuchea, insersio pada sepertiga lateral

clavicula, berfungsi untuk melakukan gerakan elevasi dan diinervasi nervus

accessorius dan rami trapezius (C2- C4). Otot pars tranversal origo berasal dari

processus spinosus C7, processus spinosus th1-3 cervical, insersio pada tengah

acromion, berfungsi untuk melakukan gerakan adduksi dan retraksi, dan


14

diinervasi oleh nervus accessorius dan rami trapezius (C2-C4). Otot pars

ascendens origo berasal dari vertebra thoracalis IIII sampai XII, dari processus

spinosus dan ligamentum supraspinasum, insersio pada trigonum spinale dan

bagian spina scapulae yang berdekatan, berfungsi untuk menarik ke bawah

(depresi) dan diinervasi nervus accessorius dan rami trapezius (C2-C4) (Wibowo,

2005).

Gambar 2.3
Otot Trapezius (Sumber: Wibowo, 2005)
2.2.3 Sifat dan Struktur Fasia

Fasia adalah jaringan ikat. Hal ini dalam setiap organisme hidup,

tumbuhan dan hewan. Fasia terdiri dari serat kolagen dan elastin dan substansi

dasar (cairan dan protein). Jaringan ikat dibentuk menjadi mikrotubulus pada

urutan nanometer (satu miliar meter). Mikrotubulus membawa cairan dan kristal

yang membuat mereka sempurna untuk melakukan energi dan informasi.


15

Mikrotubulus dikonfigurasi dalam bundel dan terhubung dalam jaringan

(Guimberteau, 2009)

Dari definisi di atas, menurut American Heritage Stedman’s Medical

Dictionary dari kulit ke otot, ada tiga dasar lapisan ikat fibrosa dalam tubuh

manusia: fasia superficial, fasia dalam, dan epimysium (Stecco, et al. 2011).

Gambar 2.4
Lapisan Fasia (Stecco, et al. 2011)

Fungsi fasia sebagian besar telah diremehkan. Fasia tidak hanya

memberikan kontribusi kontur tubuh, tetapi juga menyediakan pelumasan antara

struktur gerakan (kerja otot) dan gizi. Pembuluh darah dan saraf pada seluruh

tubuh melalui membran fasia berkontribusi terhadap homeostasis metabolik.

Mekanisme refleks lebih berkontribusi untuk fungsi saraf dan pengembangan

melalui reseptor yang ada pada fasia subkutan, kulit, dan jaringan ikat

(Manheim, 2008).
16

1. Fasia superfisial

Jaringan fasia yang membungkus sekelompok serabut otot ke dalam

individual fasikuli. Fasia superfisial adalah jaringan longgar, fibroelastik jaringan

yang melekat pada permukaan bawah kulit. Struktur vaskular, sel adiposa, dan

reseptor aferen dapat ditemukan di lapisan ini (Manheim, 2008). Menurut Abu-

Hijeh, et al. (2006), fasia superfisial dapat diidentifikasi di seluruh tubuh,

meskipun pengaturan dan ketebalan bervariasi sesuai dengan area tubuh,

permukaan tubuh, dan jenis kelamin. Hal ini lebih tebal di bagian bawah daripada

di ekstremitas atas, pada posterior daripada aspek anterior dari tubuh, dan pada

wanita lebih dari pada laki-laki. Konstan lapisan membran jaringan ikat variabel

ketebalan dalam jaringan subkutan, membaginya menjadi dangkal (SAT) dan

dalam jaringan adiposa (DAT). Retinacula menghubungkan lapisan membran

(yang kita sebut fasia superfisial) pada kulit dan lapisan fascia dalam, membentuk

jaringan tiga dimensi antara lobulus lemak (Macchi, et al. 2010; Lancerotto, et al.

2011).

Dua lapisan adiposa menunjukkan fitur histologis yang berbeda. SAT

terbentuk dari lobulus lemak besar terbungkus antara septa fibrosa dalam struktur

seperti sarang lebah. Septa (retinacula cutis superficialis) tampaknya terlihat baik,

sebagian besar berorientasi tegak lurus ke permukaan dan mekanisnya kuat,

penahan dermis ke jaringan yang lebih dalam. Lobulus adiposa diatur untuk

beberapa lapisan, tergantung pada kandungan lemak dan ketebalan SAT dalam

subjek. DAT memiliki septa lebih miring (retinacula kutis profunda), terbatas sifat
17

elastis, dan kecenderungan perpindahan dari lobulus adiposa. Unsur-unsur ini

menjelaskan bagaimana jaringan subkutan slide selama dalam fascia.

Lapisan fascia superficial terbentuk dari serat kolagen yang saling

terhubung, dikemas longgar dan dicampur dengan serat elastis berlimpah. Ukuran

lebih tebal di bagian trunkus dibandingkan pada tungkai, keduanya menjadi lebih

tipis ke arah ekstremitas. Lapisan fascia superfisial melekat sampai ke lapisan

fascia dalam pada penonjolan tulang dan di beberapa lipatan ligamen. Di beberapa

daerah fascia terbagi membentuk kompartemen khusus di sekitar pembuluh darah

besar subkutan dan pembuluh limfatik dengan sekat fibrosa memperpanjang

untuk dapat ke dinding pembuluh darah. Secara fungsional, lapisan fascia

superficial berperan dalam integritas kulit dalam dukungan untuk struktur

subkutan, terutama pembuluh darah (Stecco,et al. 2011).

Serat otot dapat ditemukan di lapisan fascia superfisial

(Macchi, et al. 2010), khususnya di leher (otot platysma), wajah (sistem musculo

aponeurotic superficial), area anal (sphincter eksternal), skrotum (dartos) dan

areola. Terdapat banyak serabut saraf yang terlihat di dalam lapisan fasia

superfisial. Lapisan fasia superfisial dan semua ligamen pada kulit dapat dengan

mudah diamati dengan Computerisasi tomography (CT), magnetic resonance

(MR) (khususnya di T1) dan USG. Dalam gambar aksial, lapisan fasia superfisial

muncul sebagai relatif hyperdense garis berliku-liku antara hipodens superfisial

dan jaringan adiposa dalam. Dalam MR fasia superfisial muncul sebagai garis

tipis kontinu, hypointense di T1 dan T2 tertimbang urutan. Tidak ada perbedaan


18

yang signifikan dalam ketebalan fasia superficial yang ditunjukkan antara CT dan

MR (Mlosek, et al. 2011).

Gambar 2.5
A. Gambar makroskopik lapisan fascia dalam. Bentuk dari serat
kolagen dari dua lapisan dengan panah merah dan kuning. B. Gambar
histologis fascia yang sama. Jaringan ikat yang longgar diantara dua
lapisan kolagen memungkinkan pergeseran, dan dari titik mekanik
terdapat lapisan tunggal bebas. C. Skema perilaku lapisan fascia dalam.
Struktur multilayer memungkinkan lapisan dalam fascia untuk memiliki
ketahanan yang kuat (Stecco, et al. 2011)

2. Fasia profunda

Merupakan jaringan fasia terdalam yang membungkus individual otot

atau membran fibrosa membentuk sebuah jaringan yang rumit yang menyelubungi

dan memisahkan otot, membentuk selubung saraf dan pembuluh darah,

memperkuat ligamen sekitar sendi, dan mengikat semua struktur bersama-sama

menjadi jaringan yang kompak. Fasia lapisan dalam menyelimuti semua otot

tubuh, tetapi memiliki fitur yang berbeda menurut area. Lapisan fasia dalam pada
19

tungkai umumnya diklasifikasikan sebagai jaringan penghubung yang tidak

teratur (Young, et al. 2006). Fasia dalam dari anggota tubuh memiliki lamina dari

jaringan ikat dengan ketebalan rata-rata 1 mm. Secara khusus analisis

morfometrik, fasia lata memiliki ketebalan rata-rata 944 m dan crural yang fasia

924 m, sedangkan fasia brakialis lebih tipis (700 m) (Stecco, et al. 2009b).

Mereka biasanya mudah dipisahkan dari otot yang mendasarinya, hanya

terhubung oleh beberapa ekspansi myofascial. Di bawah fasia dalam, otot-otot

bebas untuk bergeser karena epimysium mereka. Jaringan ikat longgar yang kaya

asam hyaluronic terletak di antara epimysium dan fasia dalam. Fasia dari anggota

badan terbentuk dari dua atau tiga lapisan paralel bundel serat kolagen, setiap

lapisan memiliki ketebalan rata-rata 277 m. lapisan yang berdekatan menunjukkan

orientasi yang berbeda dari serat kolagen, menciptakan sudut 78 ° (Benetazzo, et

al. 2011). Setiap lapisan dipisahkan dari depan oleh lapisan tipis (berarti

ketebalan: 44 pm) dari jaringan ikat longgar yang memungkinkan berbagai lapisan

untuk bergeser di atas satu sama lain, sehingga dari sudut pandang mekanikal,

masing-masing lapisan dapat dianggap bebas dan memiliki pengaruh tertentu pada

fungsi jaringan. Selain itu karena setiap satu lapisan tunggal dari serat kolagen

berjalan di salah satu arah, respon dari lapisan berbeda jika tarikan mengikuti arah

kolagen serat atau arah lain tetapi semua lapisan memiliki ketahanan yang kuat

untuk tarikan, bahkan ketika dilakukan dalam arah yang berbeda. Kapasitas dari

berbagai lapisan kolagen untuk bergeser di atas satu sama lain berubah dalam

kasus sindrom penggunaan berlebihan, trauma atau operasi, semua kemungkinan

ini penyebab terjadinya myofascial (Stecco, et al. 2011).


20

Semua fasia memberikan ilustrasi yang sangat baik tentang bagaimana

ketebalan dan kekuatan dari fasia tepatnya cermin kekuatan yang dihasilkan oleh

aksi otot. Ketika otot-otot ini kontraksi, mereka tidak hanya memindahkan tulang

tetapi ekspansi fasia, mereka juga meregangkan fasia profunda. Hubungan antara

otot dan fasia dalam yang konstan memiliki organisasi yang tepat (Stecco, et al.

2009a). Otot-otot tertentu diaktifkan dalam berbagai gerakan, peregangan bagian

fasia dalam oleh aksi myofascial tertentu. Ini dapat diamati di sepanjang semua

anggota badan, yang menunjukkan bahwa fasia bertindak seperti sabuk transmisi

antara dua sendi yang berdekatan dan juga antara kelompok otot sinergis, yang

bertanggung jawab terhadap rangsang dan mewakili dasar anatomi rantai

myokinetic). Hanya yang berbeda, serat otonom dalam fasia lapisan dalam

memungkinkan otot untuk kontraksi tanpa menentang aksi otot lainnya. Jika

karena trauma, pembedahan atau penggunaan berlebihan, sistem geser dalam fasia

aponeurotic berubah, kontraksi otot mungkin juga mempengaruhi insersio dari

otot-otot lainnya (Stecco, et al. 2011).

3. Lapisan Fasia subserosa

Lapisan fasia subserosa adalah jaringan fibroelastik longgar, seperti

fasia superficial, dan mengelilingi semua organ. Sebagai organ berkembang,

mereka bergerak melalui fasia subserosa ini dan tetap berada di fascia ini seumur

hidup. fasia subserosa memberikan pelumas untuk semua permukaan organ dan

mengelilingi semua dalam saraf dan struktur peredaran darah. Subserosa dan fasia

profunda berkaitan satu sama lain. Fasia subserosa memberikan lapisan luar untuk

organ internal dan kompartemen mereka, termasuk peritoneum, perikardium, dll.


21

Pada kenyataannya, semua organ perut adalah retroperitoneal, karena sebenarnya

mereka terletak dalam fasia subserosa, dimana letaknya superfisial untuk

peritoneum (Friedman, et al. 2000).

2.3 Anatomi dan fisiologi kerja myofascial

Perbedaan praktis terbesar antara fasia dan otot adalah bahwa fasia

berkontraksi secara involuntary. Fasia tidak memiliki kapasitas peredaran darah

dan neurologis secara aktif untuk bisa memendek dan memanjang. Fasia terdiri

dari 3 lapisan antara lain yang mengelilingi setiap serat otot (endomysium),

mengelilingi bundel (fasikula) dari serat otot (perimysium), otot individu untuk

membedakan mereka dari otot yang berdekatan (epimysium), seperti yang

ditunjukkan di bawah ini.

Gambar 2.6
Lembar serat fasia (Grant dan Riggs, 2009)
Fasia merupakan permukaan antara struktur dan aksi sebagai adaptasi

namun memiliki struktural yang pasif, memiliki hubungan antara serat seperti

yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini. Tanpa fasia dan struktural yang pasif
22

dapat terlihat di daerah plantar kaki, band iliotibial sepanjang lutut, sepanjang

paha lateral, dan di lumbal belakang. Otot-otot perlu dalam keadaan stabil atau

tetap dimana kontraksinya hanya untuk menahan tubuh agar tetap tegak. Sebagai

gantinya, sifat serat fasia untuk menciptakan dan mendukung bentuk dasar

jaringan (Grant dan Riggs, 2009).

Gambar 2.7
Lapisan gossamer fasia antara struktur (Grant dan Riggs, 2009)

Pada tubuh kita, meskipun tampaknya statis dalam struktur, fascia sangat

mudah beradaptasi dengan apa yang kita lakukan. Fasia beradaptasi dengan

tekanan pada jaringan, bagaimana kita bergerak dan posisi postural. Kemampuan

adaptasi ini dari waktu ke waktu memungkinkan kita untuk memperkuat struktur

baik dalam tulang dan jaringan lunak untuk mempertahankan, misalnya, lari jarak

jauh. Meningkatkan kegiatan terlalu cepat (> 10% per minggu), sehingga tidak

memungkinkan waktu untuk adaptasi tersebut, dapat menyebabkan tendinosis

(kerusakan jaringan lunak) dan patah tulang. Bagaimanapun, tidak aktif dan tidak

berfungsi secara lama dapat menyebabkan jaringan beradaptasi dengan cara


23

disfungsional, sehingga terjadi atrofi, fibrosis, kontraktur, dan perlekatan antara

jaringan (Grant dan Riggs, 2009).

Ketika jaringan baik lunak dan keras (tulang), menolak gravitasi atau

gaya lain mereka mengalami stres fisik. Stres fisik secara teknis didefinisikan

sebagai gaya yang diberikan pada bahan per satuan luas dari luas penampang

tegak lurus terhadap gaya. Dengan demikian, untuk sesuatu seperti tendon, stres

fisik gaya menarik pada tendon dibagi, pada setiap kenaikan panjang sepanjang

tendon, dengan wilayahnya pada titik saat itu. Stres dapat memiliki dua

komponen: tegangan tarik sepanjang sesuatu seperti tendon dan tegangan (Grant

dan Riggs, 2009)

Dalam respon terhadap stres, terjadi perpanjangan pada jaringan.

Fraksi pemanjangan (perubahan panjang dibagi dengan panjang awal) adalah

definisi ketegangan. Ketika fasia mengalami stress, yang pertama terjadi

perpanjangan yang elastis namun jika stress hilang panjang jaringan ikat akan

kembali seperti semula. Diperkirakan bahwa elastis ini terjadi sebagai dampak,

atau zig-zag fisiologis alami di jaringan. Hal ini jika lebih besar gaya diterapkan

untuk fasia, terjadi kerusakan pada plastisitas, memanjang tetapi terjadi kerobekan

kecil dalam jaringan. Jika gaya tersebut meningkat menjadi kekuatan tarik atau

kekuatan geser dari jaringan, terjadi kerobekan sehingga menyebabkan cedera.

Dalam kombinasi model konsepsi, kedua fase elastis awal dan plastis lainnya

atau fase kental yang dikenal sebagai viskoelastisitas (Grant dan Riggs, 2009)

Jika jumlah stres meningkat secara bertahap, maka sebagian besar

terjadi adaptasi. Teori Tom Myers bahwa mekanisme adaptasi bukanlah


24

peningkatan pada tingkat di mana jaringan sebenarnya disimpan oleh fibroblast

dan osteoblast, tetapi pengurangan kecepatan reabsorpsi atau penghapusan.

Terjadinya reabsorpsi diduga disebabkan oleh medan piezoelektrik yang

dihasilkan dari stres yang terjadi. Karena kedua deposisi dan reabsorpsi ini

terjadi terus-menerus, piezoelektrik dari perubahan reabsorpsi keseimbangan

lokal menuju akumulasi lebih jaringan (Grant dan Riggs, 2009).

Profesor Vladimir Janda, dokter Cekoslowakia, gangguan fungsi

dalam pola umum klasifikasi otot sebagai otot postural atau phasic. Otot postural

memiliki serabut slow twitch dimana kontraksinya lebih lambat tetapi lambat

lelah sedangkan otot phasic, memiliki serabut fast twitch, dimana kontraksinya

cepat untuk gerakan yang lebih cepat. Misalnya, perbedaan antara pelari dan

pelari maraton. Ditinjau dari kerja myofascial, otot-otot postural cenderung

memendek jika mengalami gangguan fungsi sementara otot phasic cenderung

untuk melemah. Otot postural dapat menjadi pendek dan hipertonik (yang tidak

selalu berarti lebih kuat), sedangkan otot phasic dapat menjadi lemah. Otot phasic

secara efektif dapat diperkuat, untuk dapat bergerak menjadi postur yang lebih

baik, kontraktur yang bersifat lama dan otot postural hipertonik pertama- tama

harus dinormalisasi, dibutuhkan sebuah proses untuk menangani kedua aktivitas

otot dan fasia yang mengalami restriktif (Grant dan Riggs, 2009)

Secara khusus, Janda menunjukkan dua pola umum disfungsi

myofascial, yaitu upper crossed syndrome dan lower crossed syndrome. Pada

upper crossed syndrome, diantaranya otot pectoralis mayor dan minor, upper

trapezius, levator scapula dan sternocleidomastoideus cenderung kaku dan


25

memendek. Secara bersamaan, seperti dijelaskan di atas, middle dan lower

trapezius, serratus anterior, dan rhomboids cenderung melemah. Hasil dari postur

dengan bahu dan kepala ke depan dan kompensasi leher memendek bagian

posterior, seperti yang ditunjukkan pada gambar kiri di bawah ini. Pada lower

crossed syndrome, otot iliopsoas, rectus femoris, tensor fasciae latae, adductors

hip, dan errector spinae cenderung kaku dan memendek. Pada waktu bersamaan,

otot-otot perut dan gluteus melemah. Hasil dari postur dengan kemiringan

panggul ke arah anterior dan lordosis tulang lumbal seperti yang ditunjukkan di

bagian kanan gambar di bawah ini. Umumnya, sedikit yang bisa dilakukan untuk

memperkuat dan meningkatkan pola dari otot yang cenderung melemah sebelum

otot memendek dan fascia dinormalisasi (Grant dan Riggs, 2009)

Hukum Sherrington untuk terjadinya persarafan timbal balik untuk

menghambat maka otot antagonis diaktifkan. Tonus normal dari otot phasic tidak

hanya kurangnya penggunaan tetapi juga fungsi neurologis terhambat dari sisi

yang mengalami ketegangan. Selain itu, fascia yang mengelilingi otot atau berada

di lapisan luar memiliki kecenderungan untuk memendek di daerah-daerah

tekanan, menyebabkan masalah dalam mobilitas dan fungsi sendi. Ini sangat kuat

dan relatif tahan terhadap terjadinya penguluran, jadi ketika pola postural cedera,

atau masalah lainnya fascia memendek, teknik untuk melepaskan pemendekaan

ini diperlukan (Grant dan Riggs, 2009).


26

(a) (b)

Gambar 2.8
Upper and lower crossed syndromes. (a) garis memendek
(b). garis melemah (Grant dan Riggs, 2009)
2.4 Myofascial Restrictions

Cedera jaringan lunak dan nyeri myofascial. Diagnosis strain atau

keseleo di fase akut, cedera jaringan lunak dapat mengakibatkan inflamasi kronis

yang akhirnya didiagnosis sebagai fibromyalgia, disfungsi nyeri myofascial, atau

fibrositis. Pengobatan cedera akut relatif mudah. Umumnya, pengobatan awal

berikut dengan menggunakan RICE (rest, ice, compression, dan elevasi) diikuti

dengan peregangan dan latihan penguatan. Deskripsi pertama dari sindrom nyeri

myofascial diterbitkan dalam sastra Jerman pada 1843. Nyeri myofascial adalah

unik, rasa nyeri yang berbeda yang berasal baik di otot maupun fasia. Rasa nyeri

ini sering digambarkan sebagai jauh di dalam jaringan target, mungkin juga
27

digambarkan sebagai tajam, membakar, membosankan seperti sakit gigi,

menyebar, berat, atau seperti meremas. Sumber Keluhan nyeri pasien sulit untuk

ditemukan lokasinya karena rasa sakit yang sering disebut tidak berhubungan

terkait dengan bagian tubuh yang tidak cedera atau areas. Palpasi dari jaringan

target biasanya tidak mereproduksi keluhan nyeri, sementara saat palpasi area

distal terdapat keluhan nyeri. Jika asal nyeri tidak diobati cepat dan efektif, rasa

nyeri mungkin menjadi lebih umum sebagai unit myofascial tambahan. Kedua

cedera dan unit myofascial yang direkrut akan menjadi kurang berkembang,

sehingga menyebabkan berbagai gerakan terbatas dalam unit myofascial dan

sendi. Keduanya dapat berkembang menjadi aktif MTPs yang membuat nyeri

(Manheim, 2008).

Restriksi myofascial ikatan yang tidak diinginkan dapat terjadi dengan

peradangan, luka, stres postural. Dalam upaya untuk mendukung tubuh, sistem

kontraksi dan obligasi untuk struktur yang berdekatan dalam bentuk yang sama

dan bentuk sebagai kerangka asimetris. Struktur yang awalnya dirancang untuk

menjadi fungsional yang terpisah akan membentuk adhesi yang akan mengganggu

kemampuan mereka untuk bergeser bebas satu sama lain. Di mana jika adhesi ini

terjadi, aksi otot individu terganggu. Adhesi pada pasien neurologis terjadi

gangguan perkembangan sekunder untuk ketidakseimbangan dalam tonus

postural. Ikatan yang tidak diinginkan menciptakan penumpukan berlebihan pada

jaringan. Hal ini menyebabkan ketebalan pada balutan di sekitar sendi, massa

berserat, bersama dengan tali fibrotik sulit dan kista di perut otot. Pembatasan

myofascial melemahkan otot dan memegang kerangka dalam keselarasan tidak


28

efisien, mengubah sudut kinesiological. Penumpukan berlebihan pada jaringan

ikat sangat berhubungan dengan kelenturan. Perlengketan bercabang ke struktur

di dekatnya dari titik-titik pusat. Ikatan yang tidak diinginkan dapat menjadi hasil

dari aktivitas otot yang rusak (Shah dan Balara, 2012).

2.5 Patofisiologi Myofascial Trigger Point Syndrome Otot Upper Trapezius

Otot Upper Trapezius merupakan otot tonik atau otot postural yang

bekerja dalam gerakan leher dan bahu. Kerja otot ini akan bertambah dengan

adanya postur yang jelek (forward head posture), ataupun akibat dari ergonomi

kerja yang buruk disertai dengan trauma mikro dan makro serta degenerasi otot

dan fasia. Kontraksi otot upper trapezius yang berlangsung secara kontinu akan

mengakibatkan terjadinya spasme, collagen contracture, adhesion, abnormal

crosslink actin myosin, serta penurunan sirkulasi darah pada daerah tersebut yang

menjadi pemicu munculnya trigger points pada taut band yang akan

menimbulkan nyeri sindroma miofasial (Daniels, et al. 2003).

Otot Upper Trapezius merupakan jenis otot tipe I (slow twitch) yang

berfungsi sebagai stabilitator scapula ketika lengan beraktivitas dan sebagai

stabilitator leher, termasuk untuk mempertahankan postur kepala yang cenderung

jatuh ke depan karena kekuatan gravitasi dan berat kepala itu sendiri. Kerja otot

ini akan semakin meningkat apabila otot mengalami trauma, degenerasi otot dan

faktor mekanik yang meliputi poor body mechanics, penggunaan otot dalam

posisi statis yang lama, kompresi pada otot dan mekanisme kerja yang buruk pada

leher dan bahu. Akibatnya, otot tersebut sering mengalami gangguan berupa

spasme, pemendekan otot, tightness, terjadinya sistem sirkulasi darah yang tidak
29

lancar sehingga dapat menyebabkan timbulnya trigger points yang nantinya dapat

menmbulkan myofascial pain syndrome (Widodo, 2011).

Kondisi kontraksi pada otot yang berlangsung dalam waktu lama

mengakibatkan keadaaan yang dikenal sebagai kelelahan otot. Hal ini disebabkan

karena menurunnya jumlah ATP, sehingga tidak adanya ketersediaan energi untuk

menggeser aktin dan miosin. Kontraksi yang terjadi semakin lama akan semakin

lemah, walaupun saraf masih bekerja dengan baik dan potensial aksi masih

menyebar pada serabu-serabut otot (Guyton dan Hall, 2007)

Pada awalnya nyeri myofascial kadang tidak disadari orang yang

bersangkutan. Umumnya terletak pada otot yang mengalami tekanan dalam

berbagai variasi, dapat juga karena posisi atau sikap tubuh yg tidak seimbang,

trauma dan penggunaan otot yg berlebihan (Fernandez, 2007). Munculnya strain

otot, postur yang salah, ketegangan emosi, dan kekakuan akan menimbulkan

spasme otot skeletal dan vasokontriksi pembuluh darah kapiler akan merangsang

substance P mengeluarkan prostaglandin, bradikinin, dan serotonin. Nyeri

vaskular atau ischemic pain dipicu oleh reaksi nociseptor dengan prostaglandin,

bradikinin, dan serotonin yang memicu timbulnya tenderness pada trigger point,

sehingga nyeri yang dirasakan pada otot akan teraba bila dilakukan palpasi.

Sedangkan nyeri ischemic pada otot skeletal dipengaruhi oleh produksi ATP yang

mengganggu aktivitas pompa kalsium sehingga actin dan myosin tetap saling

bertautan menyebabkan timbulnya taut band yang diwujudkan sebagai myofascial

trigger point (Eduardo, 2009).


30

Menurut Edwards (2006), salah satu pembentuk dan pembangkit

aktualitas trigger points yang sudah terkenal secara umum adalah kontraksi otot

yang berlangsung terus-menerus yang salah satunya disebabkan postur kerja yang

salah. Sehingga faktor pola kerja yang ergonomis akan sangat mempengaruhi

timbulnya MTPs atau aktifnya latent TP.

2.6 Etiologi Myofascial Trigger Point Syndrome

Gerwin (2004) membagi kondisi penyebab MTPs kedalam dua

kategori yaitu penyebab mekanik (ergonomi, struktural, dan postural) dan

penyebab medis.

1. Faktor mekanik

a. Latihan eksentrik yang tidak biasa, latihan yang maksimal atau pengunaan

otot yang berlebihan, sindrom latihan berulang

b. Sindrom gerakan berlebihan / hypermobile

c. Postur yang jelek / Forward head posture

d. Nyeri panggul yang berhubungan dengan torsi

e. Disfungsi dari sacroiliaca joint

f. Disfungsi somatis (otot dan sendi)

g. Beban yang berlebihan dalam keadaan diam (posisi yang salah dalam

jangka waktu yang lama)

h. Kompresi dari saraf

i. Ketidakseimbangan otot

2. Penyebab medis

a. Fungsi autoimmun yang terganggu


31

b. Penyakit infeksi

c. Alergi yang tidak teratasi dengan baik

d. Nyeri viscero-somatis

e. Defisiensi gizi

f. Obat myalgia

2.7 Tanda dan Gejala Myofascial Trigger point Syndrome

Nyeri tekan di otot sering menimbulkan reaksi berupa nyeri dan

kadang kala nampak otot berkontraksi kecil. Nyeri lokal atau batasan nyeri lokal

nampak pada otot, nampak reaksi vegetative seperti vasokonstriksi dan keringat

banyak, sering kali ditemukan zona hiperalgesi (Fernandez, 2007).

Tanda-tanda dari myofascial trigger point yaitu adanya titik nyeri

sekitar 2-10 mm, sensitif/hiperalgesi, tidak berkaitan khusus dengan indikasi

medik, lokasi diagnostik dan terapi berada di luar area titik nyeri, reffered pain

terjadi di tempat secara spontan saat di rangsang. Ciri lain berupa adanya

embrionik trigger point, adanya painfull point (tender point) yang tidak berkaitan

dengan gejala. Trigger point merupakan area peningkatan konsumsi energi dan

kurangnya suplai O² yang inadekuat pada sirkulasi lokal (Fernandez, 2007).

Fernandez (2007) menyebutkan beberapa gambaran klinis myofascial

trigger point, yaitu taut band, tenderness, referred pain, lokal twitch response,

jump sign. Nyeri pada myofascial pain merupakan implikasi ditandai adanya taut

band yang berisi trigger point. Implikasi klinis trigger point meliputi dua hal,

yaitu aspek motorik dan sensorik (Simons dan Mense, 2003). Aspek motorik

meliputi gangguan fungsi motorik, kelemahan otot karena inhibisi motorik,


32

kekakuan otot, dan keterbatasan Lingkup Gerak Sendi (LGS) karena kontraktur

otot. Sedangkan aspek sensorik meliputi tenderness lokal, nyeri rujukan ke bagian

lain, serta sensitisasi saraf perifer dan pusat (Simons dan Mense, 2003).

2.8 Mekanisme Nyeri

2.8.1 Definisi nyeri

The International Association for the Study of Pain memberikan

defenisi nyeri, yaitu suatu perasaan pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan suatu jaringan yang nyata atau yang

berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu (Partridge dan Cecily, 2007). Dari

defenisi ini dapat ditarik tiga kesimpulan, yakni: nyeri merupakan suatu

pengalaman emosional berupa sensasi yang tidak menyenangkan. Nyeri terjadi

karena adanya suatu kerusakan jaringan yang nyata seperti luka pasca bedah atau

trauma akut dan nyeri terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata seperti

nyeri kronik atau proses penyembuhan trauma lama, nyeri post herpetic, phantom

atau trigeminal. Dengan demikian menurut Melzak dan Wall (Tamsuri, 2007)

pada prinsipnya nyeri terjadi karena ketidakseimbangan antara aktivitas supressor

dibandingkan dengan depressor pada fase tertentu akibat gangguan suatu jaringan

tertentu.

2.8.2 Mekanisme Nyeri dari Ketidakseimbangan Otot

Menurut Janda, sistem otot berfungsi secara bersilangan karena

dipengaruhi oleh SSP dan PNS. Otot harus mampu menanggapi berbagai faktor

simultan seperti gravitasi, gerakan berulang, dan postur tegak. Otot dipengaruhi

oleh refleks saraf dan tuntutan biomekanik. Ada dua klasifikasi otot yang sering
33

terjadi gangguan fungsi dalam mempertahankan biomekanika tubuh diantaranya

otot postural dan otot phasic (Page, et al. 2010)

Ketidakseimbangan otot dapat berkembang setelah nyeri akut dan

nyeri kronis. Nyeri akut mengarah ke respon lokal otot yang mengubah pola

gerakan untuk melindungi atau kompensasi untuk daerah yang terluka. Seiring

waktu, pola gerakan yang berubah ini menjadi terpusat di central nervous system

(CNS). Sementara teori lingkaran setan nyeri dan ketegangan otot memang

dipertanyakan. Lingkaran setan nyeri kronis melibatkan sistem saraf pusat (SSP)

dan sistem saraf tepi atau peripheral nervous system (PNS) (Page, et al. 2010).

Nyeri kronis dikaitkan dengan perlindungan dari respon adaptif di

otot dimana tonus otot agonis mengalami penurunan ketika tonus otot antagonis

meninggi. Kondisi neurologis ini sebagai respon mediasi yang terlihat dalam

kelompok tertentu dari otot yang rawan mengalami ketegangan dan kelemahan.

Pola ketidakseimbangan neurologis berdasarkan perkembangan saraf dari sistem

otot tonik dan phasic. Ketidakseimbangan otot memperlihatkan fasilitasi dari otot

agonis yang menghambat otot antagonis. Kondisi ini dapat meningkatkan risiko

cedera (Page, et al. 2010 ).

Menurut teori Janda, nyeri kronis terjadi saat mediator inflamasi

seperti histamine dan bradikinin yang diketahui menyebabkan nyeri. Nyeri sendi

dan peradangan peka terhadap reseptor aferen musculoskeletal. Seperti yang

dinyatakan sebelumnya, nyeri menyebabkan respon adaptif ketidakseimbangan

otot dan perubahan postur dan pola gerakan dengan demikian memfasilitasi

terjadinya lingkaran setan. Nyeri tidak selalu didahului keterbatasan atau spasme,
34

proprioceptif adalah faktor yang lebih penting (Page, et al. 2010).

Ketidakseimbangan otot dapat menyebabkan rasa sakit atau mungkin disebabkan

oleh rasa nyeri. Ketegangan otot biasanya adalah respon pertama sebagai

nosisepsi oleh sistem sensorimotor. Perubahan ini dalam ketegangan

menyebabkan ketidakseimbangan otot. Janda percaya bahwa rasa sakit adalah

stimulus terkuat untuk sistem sentral motorik. Menurut Johansson dan Sojka

bahwa kontraksi otot statis yang berkepanjangan mengaktifkan tipe III dan IV

aferen, mengaktifkan neuron motorik gamma di sisi kontraksi serta otot

kontralateral. Aktivasi ini mempengaruhi sensitivitas peregangan otot di kedua

sisi tubuh, meningkatkan kekakuan otot dan menciptakan lingkaran setan

(Page, et al. 2010).

Stimulus nyeri tampaknya memiliki efek penghambatan pada aktivasi

otot. Nyeri eksperimental meningkatkan refleks peregangan, dan lebih mengarah

ke over activation. Namun, stimulasi nyeri tidak meningkatkan aktivasi unit alpha

motorik. Pengamatan ini mempertanyakan validitas dari lingkaran setan perifer

dari kejang otot, nyeri itu sendiri tidak menyebabkan kejang otot, kejang otot

menyebabkan nyeri karena iskemia (Page, et al. 2010).

Model adaptasi nyeri digunakan untuk menggambarkan nyeri akut

dari otot dan sering digunakan untuk menolak siklus rasa sakit dan kejang. Model

adaptasi nyeri memprediksi penurunan aktivitas EMG dari otot agonis dan

peningkatan EMG pada otot antagonis, serta penurunan kekuatan, jangkauan, dan

kecepatan gerakan. Adaptasi ini terjadi karena aferen otot berdiameter kecil,

interneuron, dan neuron alpha motor. Para peneliti telah menunjukkan kurang kuat
35

dan gerakan lambat dalam model nyeri eksperimental (Page, et al. 2010), sebuah

temuan yang mendukung model adaptasi nyeri. Janda mengatakan disfungsi otak

minimal sebagai faktor risiko bawaan untuk mengembangkan sakit kronis

(Page, et al. 2010).

2.8.3 Mekanisme Nyeri Jalur perifer

Peripheral sensitization terjadi apabila terdapat reaksi inflamasi pada

serabut saraf nyeri (nosiseptor). Adanya inflamasi akan menyebabkan turunnya

nilai ambang nyeri pada nosiseptor, sehingga suatu rangsangan nyeri minimal

ataupun stimulus yang seharusnya tidak menimbulkan rasa nyeri dapat dirasakan

sebagai rasa nyeri hebat.Nosiseptor mengekspresikan ion channel agar mampu

menjalankan fungsinya untuk menciptakan potensial aksi. Selain itu, nosiseptor

juga mengekspresikan reseptor-reseptor bagi mediator inflamasi. Adanya

mediator inflamasi yang dihasilkan oleh sel-sel inflamatori lokal pada jaringan

yang dipersarafi oleh suatu nosiseptor akan meningkatkan jumlah reseptor

inflamasi itu sendiri dan juga meningkatkan ekspresi ion channel . Reseptor

inflamasi yang terlibat dalam aktivasi dan sensitisasi neuron dapat bersifat

ionotropik (adanya ikatan antara mediator inflamasi dan reseptornya

menyebabkan terbukanya ion channel) ataupun metabotropik (adanya ikatan

antara mediator inflamasi dan reseptornya akan mengaktifkan second-

messenger yang akhirnya akan mempengaruhi ion channel dan fungsi sel

nosiseptor sehingga dapat menimbulkan potensial aksi tanpa adanya stimulus

yang seharusnya mengaktifkan nosiseptor tersebut. Dengan demikian, mediator-

mediator inflamasi dapat mengaktivasi nosiseptor secara langsung atau


36

meningkatkan eksitabilitas neuron pada ambang nyeri yg lebih rendah (Schaible,

2006).

Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan salah satu mediator yang dapat

menyebabkan terjadinya peripheral sensitization. Berikatannya PGE2 pada

reseptor akan mengaktivasi G-protein yang kemudian meningkatkan cAMP

intraseluler. cAMP kemudian akan menyebabkan teraktivasinya protein kinase A

yang akan mempengaruhi ion channel pada membran sel, sehingga akan

menyebabkan terjadinya peningkatan eksitabilitas neuron yang disertai penurunan

ambang nyeri pada nosiseptor yang terlibat. Selain itu, akan terjadi pula

peningkatan frekuensi potensial aksi pada stimulasi nosiseptor.Selain PGE2,

bradikinin juga memegang peranan penting dalam patofisiologi terjadinya

peripheral sensitization. Bradikinin mengaktivasi serabut A delta dan C, dan

menyebabkan tersensitisasinya serabut-serabut tersebut terhadap rangsangan

mekanik dan termal (Schaible, 2006)

Selain dilepaskannya mediator inflamasi, peradangan pada jaringan

juga akan mengakibatkan peningkatan sintesis nerve growth factor (NGF). NGF

berfungsi dalam perkembangan dan perbaikan sistem saraf yang mengalami

kerusakan, namun disisi lain akan mengakibatkan terjadinya degranulasi sel mast

yang akan menyebabkan terjadinya pelepasan histamin. Selain itu, NGF juga

bekerja pada reseptor tyrosine kinase A sehingga akan menyebabkan peningkatan

konsentrasi substans P dan calcitonin gene-related peptide(CGRP), melalui dua

mekanisme ini, NGF dapat mengaktivasi dan mensensitisasi nosiseptor perifer

(Schaible, 2006).
37

Beberapa mediator lain yang dapat mengaktivasi nosiseptor antara

lain glutamate, asetilkolin, histamin dan neurotrofin. Peningkatan impuls

nosiseptif yang terjadi di perifer lama-kelamaan akan menimbulkan

hipereksitabilitas pada tingkat spinalis. Keadaan hipereksitabilitas berkepanjangan

inilah yang sering disebut dengan central sensitization (Schaible, 2006).

2.8.4 Mekanisme Nyeri Jalur sentral

Jalur utama untuk semua jenis nyeri pada manusia adalah traktus

spinotalamikus. Salah satu hambatan untuk memahami nyeri otot adalah fakta

bahwa sebagian besar sel-sel sensorik di sumsum tulang belakang yang

memproses informasi dari nosiseptor otot juga proses masukan dari kulit (dan

visceral) nosiseptor. Mekanisme nyeri antara otot dan lainnya masih tidak jelas

dibedakan. bentuk lain dari nyeri masih tidak jelas. Masukan dari nosiseptor otot

diketahui sangat efektif dalam menimbulkan perubahan neuroplastic di sumsum

tulang belakang. Salah satu reaksi neuron kornu posterior untuk masuk dari

nosiseptor otot adalah peningkatan tahan lama dalam eksitabilitas (Sensitisasi

sentral). Hipereksitabilitas ini mungkin terkait dengan pembukaan dari koneksi

sinaptik sebelumnya tidak efektif dalam saraf tulang belakang. Pembukaan

sinapsis adalah salah satu mekanisme untuk lokalisasi dari nyeri otot sebagai

rujukan. Hipotesis gerbang-kontrol telah berkembang sebagai mekanisme untuk

modulasi nyeri di tingkat spinal. Sirkuit lain dengan sifat penghambat nyeri adalah

dibawah sistem antinosiseptif, yang menghambat neuron spinal nociceptive. Aksi

penghambatan tampaknya lebih kuat pada neuron mediasi nyeri yang mendalam

dari pada sakit pada kulit. Oleh karena itu, gangguan fungsi sebuah dari pada
38

sistem penghambatan dapat menyebabkan nyeri umum terutama di jaringan

dalam, seperti yang terlihat di fibromyalgia. Terdapat jalur yang memfasilitasi

nyeri di sumsum tulang belakang. Dengan demikian, sensasi nyeri tidak hanya

tergantung pada stimulus yang berbahaya tetapi juga hasil dari interaksi

kompleks antara penghambat nyeri dan faktor fasilitasi nyeri. Pada tingkat

trigeminal batang otak, mekanisme yang mengarah ke nyeri otot mirip dari

sumsum tulang belakang, tetapi refleks motor berbeda pada dua tingkat. Dalam

thalamus daerah parvoselular bagaian depan ke ventrobasal kompleks atau

kompleks ventrobasal sendiri memproses informasi dari nosiseptor otot. Akhir

kortikal dari jalur untuk nyeri otot masih belum diketahui, seperti penghentian

untuk nyeri pada umumnya. Anterior cingulate korteks mungkin penting dalam

hal ini. Hiperiritabilitas sindrom post traumatik terjadi setelah trauma yang

tampaknya mengganggu fungsi normal dari pusat sistem saraf (SSP). Kemudian,

pasien menjadi rentan terhadap cedera yang ringan. Pasien yang rentan untuk

menunjukkan reaksi memiliki predisposisi gangguan fungsi dari CNS mereka

yang dapat menyebabkan tahan lama nyeri (Russel, 2001).

2.8.5 Pengukuran Nyeri dengan VAS

Visual analog scale (VAS) adalah alat ukur yang digunakan untuk

menggambarkan secara visual gradasi kuantitas level nyeri seorang pasien. Alat

ukur ini pertama kali dipopulerkan dalam aplikasi klinisi oleh Huskisson pada

tahun 70-an.

Rentang nyeri diwakili sebagai garis vertical atau horizontal sepanjang

0-10 cm, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri
39

diberi tanda “tidak nyeri” dan ujung kanan diberi tanda “nyeri sangat hebat dan

tak tertahankan”). Tanda pada kedua ujung garis diberi angka pembacaan dengan

satuan milimeter, dimana makin besar nilainya maka makin besar derajat

nyerinya (Couper, 2006; Linacre and Michael, 2004).

VAS telah digunakan sangat luas dalam beberapa dasawarsa

belakangan ini dalam penelitian terkait dengan nyeri dengan hasil yang andal,

valid dan konsisten. VAS adalah suatu instrumen yang digunakan untuk menilai

intensitas nyeri dengan menggunakan sebuah tabel garis 10 cm dengan

pembacaan skala 1–100 mm dengan rentangan makna: 0 - 29 mm = tidak nyeri,

30 – 49 = kurang nyeri, 50 – 69 = nyeri, 70– 89 = lebih nyeri dan 90 - 100 =

sangat nyeri. Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil

pada nilai skala yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya setelah

diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala tersebut.Penentuan

skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis yang

menunjukkan tidak nyeri hingga ke titik yang ditunjukkan pasien. Price (2001)

dalam penelitiannya menemukan bahwa VAS lebih baik untuk menilai nyeri

fascial dari pada penilaian numerik. Hasil pengukuran VAS dan NRS lebih teliti

dibandingkan intrumen lain karena memiliki nilai skala yang lebih besar, tetapi

pelaksanaan VAS lebih praktis dibandingkan NRS, sebab pada VAS penderita

hanya diminta memberikan tanda pada sejauh milimeter sesuai dengan intensitas

nyeri yang dirasakannya, tanpa terbebani oleh pemaknaan dari setiap skala seperti

pada NRS. Meskipun demikian, VAS memiliki kelemahan untuk memberi tanda

pada skala bagi orang tua dan atau mereka yang mengalami gangguan
40

penglihatan, karena itu peneliti harus menuntun mereka dengan sebaik-baiknya.

Untuk kasus yang kompleks seperti sindrom nyeri myofascial lebih pas

menggunakan VAS (Couper, 2006; Linacre and Michael, 2004).

Untuk lebih memudahkan pasien menginterpretasikan level nyeri,

Whaley dan Wong memodifikasinya dengan menggambarkan skala wajah

tersenyum, wajah sedih, sampai wajah menangis, dimana tiap wajah ditandai

dengan kriteria :

Gambar 2.9
Visual analog scale (Linacre dan Michael, 2004)

2.9 Integrated Neuromuscular Inhibition Technique (INIT)

2.9.1 Definisi INIT

INIT adalah suatu teknik manual diagnostik dan manual terapi khusus

yang dilakukan secara bersamaan terhadap gangguan fungsi somatik dengan

tujuan restorasi struktural dan normalisasi fungsi myofascio articular yang

mengalami disfungsi dengan memberikan suatu penekanan dengan menggunakan

jari ataupun elbow pada titik tertentu pada jaringan secara bertahap (Aras, 2007)
41

Menurut Jones (Chaitow, 2011), INIT adalah suatu teknik latihan

yang menggabungkan antara motor point pressure atau ischemic compression,

perubahan posisi pasif dan aktif secara bertahap dengan memfasilitasi antagonis

dan latihan ini diberikan pada kondisi nyeri leher lokal tanpa disertai gangguan

neurologis serta terbukti efektif mengobati syndrom myofascial.

INIT adalah metode yang digunakan untuk memanjangkan atau

mengulur struktur jaringan lunak (otot, tendon dan ligament) dimana jaringan

lunak tersebut memendek akibat gangguan patologis sehingga dapat memperbaiki

lingkup gerak sendi (LGS) serta mengurangi nyeri karena adanya spasme ataupun

fibrosis (Fryer, 2011). Metode INIT dalam penerapannya menggunakan dasar-

dasar gerakan dari penggabungan tiga metode ischemic compression, muscle

energy technique dan strain-counter strain (Anggarani, 2015). INIT dapat

digunakan untuk memanjangkan soft tissue seperti otot, fasia, tendon, dan ligamen

yang mengalami pemendekan dengan patologis sehingga dapat meningkatkan

lingkup gerak sendi (LGS) dan menurunkan nyeri akibat adanya spasme,

pemendekan otot dan akibat adanya fibrosis.

2.9.2 Teknik aplikasi INIT

Jones mengemukakan pendapatnya bahwa banyak sindrom gangguan

fungsi somatic diiringi oleh trigger point. Teknik ini menentukan lokasi trigger

point kaitannya dengan gangguan fungsi, kemudian memposisikan pasien

sedemikian rupa sehingga nyeri trigger point berkurang. Posisi dipertahankan

selama 90 detik, kemudian pasien secara perlahan-lahan dikembalikan ke posisi

normal. Jika teknik ini berhasil, maka nyeri TP akan hilang atau berkurang drastis.
42

Evaluasi pada lesi artikular akan memperlihatkan pengembalian fungsi gerak.

Teknik ini dapat diaplikasikan pada semua area yang teridentifikasi trigger point

(Chaitow, 2007).

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dengan mengkombinasikan

metode inhibisi langsung berupa tekanan ringan secara terus menerus atau dalam

pola make and break dengan konsep strain counterstrain (SCS) dan Muscle

Energy Technique ( MET), diharapkan terjadinya perbaikan pada jaringan lunak

yang mengalami disfungsi.

1. Metode INIT 1

Metode INIT pada prinsipnya bertujuan untuk mengurangi nyeri pada

jaringan lunak. Menurut Jones (Chaitow, 2007), dengan memberikan posisi yang

nyaman, daerah trigger point di palpasi dengan jari atau dengan menggunakan

tekanan ibu jari kemudian letak trigger point pada jaringan lunak di posisikan

sedemikian rupa untuk mendapat area yang nyeri. Area TP di tempatkan dalam

posisi yang relative relaks atau nyaman.

Menurut Jones, dengan memberikan penekanan pada TP di daerah

yang mengalami strain baik yang bersifat akut maupun kronik dapat

menghilangkan atau mengurangi perasaan nyeri pada daerah yang dipalpasi,

karena itu SCS merupakan salah satu metode manipulasi yang efektif untuk

mengatasi nyeri myofascial terutama pada fase akut dalam batas toleransi

penderita.
43

Gambar 2.10
Tahapan pertama dari INIT dimana daerah trigger point pada
upper trapezius diposisikan dan diberikan penekanan, baik secara
menetap atau terputus-putus. Diambil dari: Positional Release
Technique (Chaitow, 2007).

Berdasarkan gambar di atas daerah trigger point berada di bawah tekanan secara

langsung (tekanan ringan dan bersifat intermittent). Setelah 20-30 detik pada

posisi ini, pasien dapat diminta melakukan kontraksi isometrik pada daerah

tersebut dan tahan selama 7-10 detik. Efek dari kontraksi isometrik ini akan

menurunkan tonus dalam jaringan sebagai hasil dari post isometric relaxation.

Jaringan yang mengalami hipertonus atau fibrosis akan menjadi lunak ketika di

stretching.

2. Metode INIT 2

Pada metode ini, pasien di minta untuk mengkontraksikan otot di

sekitar area yang di palpasi dengan ibu jari atau jari dengan meminta pasien agar

tidak melakukan kontraksi dengan kekuatan penuh dengan maksud untuk

meregangkan jaringan lunak secara hati-hati sementara kontraksi terjadi.

Pola isotonic-eccentric ini di rancang untuk mengurangi kontraksi dan

menghancurkan jaringan fibrotic. Selain itu, target yang tepat adalah jaringan

yang mengalami trigger point. Setelah peregangan isolytic, jaringan mendapat


44

keuntungan dari effleurage untuk mengurangi kongesti lokal. Instruksikan untuk

menghindari penggunaan secara aktif pada area tersebut selama satu atau dua hari.

Gambar 2.11
Nyeri di hilangkan dari area trigger point dengan mencari posisi yang
memudahkan atau meringankan, kemudian penekanan di lakukan paling
sedikit 20 detik, diikuti dengan sebuah kontraksi isometrik yang
melibatkan jaringan yang mengalami nyeri atau trigger point. Diambil
dari: Positional Release Technique. (Chaitow,2007).

Gambar 2.12
Setelah mempertahankan kontraksi isometric selama beberapa periode
waktu, area otot utama yang mengalami disfungsi jaringan lunak local di
regangkan. Metode ini melengkapi urutan INIT (Chaitow, 2007).
45

2.9.3 Efek INIT terhadap MTPs

Intervensi dengan INIT mengkombinasikan dari 3 intervensi yaitu

ischemic compression, SCS dan MET yang memiliki pengaruh terhadap

penurunan nyeri MTPs. Hal tersebut sesuai dengan pernyataan Simons dan Mense

(2003) bahwa dengan adanya penekanan pada otot dapat memanjangkan sarkomer

otot dan adanya pengurangan nyeri yang disebabkan oleh adanya stimulasi dari

mechanoreceptors yang mempengaruhi rasa sakit. Ketika nyeri mengalami

penurunan, maka dilanjutkan dengan pemberian SCS yang dapat menyebabkan

otot upper trapezius menjadi rileks. Dan tindakan terakhir yang dilakukan yaitu

dengan metode MET . Metode ini menggunakan kontraksi isometrik pada otot

yang terkena dengan memproduksi relaksasi pasca-isometrik melalui pengaruh

golgi tendon organ sehingga ketegangan otot bisa teratasi dan fleksibilitas otot

meningkat.

Efek INIT mengacu pada perubahan yang terjadi di dalam tubuh

selama sesi manipulation sebagai bentuk outcome dan pencapaian tujuan

therapeutic via mechanical effect meliputi neurological effect.

Dalam kasus nyeri akut atau nyeri lokal, cedera atau inflamasi

jaringan akan mnyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimiawi pada akhir

nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya seperti

ATP, ion K+, Ph menurun, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine,

dan growth factor. Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang

nosiseptor dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih

hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers). Sensitisasi


46

perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan

sensitisasi nyeri di tempat cedera atau inflamasi. Dengan adanya peregangan pada

otot selalu dideteksi oleh proprioceptors sebagai reseptor untuk diinformasikan ke

susunan saraf pusat. Peran dari proprioseptors adalah mengirimkan aliran

informasi secara terus menerus (konstan) kepada susunan saraf pusat.

Proprioseptor ini terletak pada otot, tendon, dan sambungan- sambungan termasuk

di sekitar jaringan pelindung. Proprioceptors dapat dikelompokkan menjadi tiga

bagian yaitu muscle proprioceptors (muscle spindle (MS) dan golgi tendon organ

(GTO), joint and skin proprioceptors, labyrinthine, and neck proprioceptors. Dari

ketiga proprioceptors tersebut, maka yang berperan terhadap daya regang otot

adalah muscle proprioceptors. Muscle propriceptors yang sangat berperan

terhadap daya regang otot adalah MS dan GTO. MS merupakan reseptor yang

menerima rangsang dari regangan otot. Regangan yang cepat akan menghasilkan

impuls yang kuat pada muscle spindle. Sebetulnya muscle spindle bekerja sebagai

suatu pembanding dari panjang kedua jenis serabut otot intrafusal dan ekstrafusal.

Bila panjang serabut ekstrafusal jauh lebih besar daripanjang serabut intrafusal,

maka spindle menjadi terinhibisi.GTO merupakan strech reseptor yang terletak

dalm tendon otot. GTO merupakan pelindung untuk mencegah terjadinya sobekan

otot, namun dapat juga bekerja sama dengan muscle spindle untuk mengontrol

seluruh kontraksi otot dan berperan untuk mendeteksi ketegangan selama

kontraksi otot. Dengan demikian pemberian peregangan akan menambah

fleksibitas dari otot melalui muscle reseptor (Chok, 2012)


47

Menurut teori Janda (Page, et al. 2010) secara singkat struktur perifer

distimulus, ini terlihat pada teknik yang diarahkan pada SSP untuk menghasilkan

perubahan pada perifer serta teknik yang secara langsung ditujukan pada struktur

periferal. Alasan untuk melihat kedua jenis teknik tersebut adalah hubungan yang

kuat antara SSP dan perifer telah menunjukkan teknik global tertentu dalam

peningkatan yang pesat pada struktur perifer. Teknik global ini bisa mengurangi

jumlah dan waktu yang dihabiskan untuk teknik lokal. Pendekatan stimulus

perifer dapat dibagi sesuai dengan jenis jaringan, sifat disfungsi, dan sejauh mana

disfungsi memiliki sistemik. Janda mendefinisikan struktur perifer karena semua

jaringan dan organ berada di luar SSP. Janda menganggap menormalisasi dan

merawat struktur periferal sebagai langkah awal dalam proses rehabilitasi, sebagai

prasyarat untuk memperbaiki kualitas masukan aferen ke SSP. Informasi yang

akurat dari para proprioceptors adalah diperlukan untuk mengkoordinasikan

gerakan dan melindungi sendi . Oleh karena itu, meningkatkan kualitas input

aferen adalah prioritas. Memulihkan input ini menambah potensi kemampuan

untuk memperbaiki kontrol motorik. Namun, pengaruh proprioseptor pada sistem

saraf relatif lebih rendah dibandingkan dengan pengaruh pada sistem pusat yang

lebih tinggi. Dengan memprioritaskan proses terpadu dari SSP menghindari

kewalahan terus-menerus . Teknik yang menormalkan jaringan perifer dapat

dibagi menjadi dua jenis. Pusat teknik secara tidak langsung mempengaruhi

struktur perifer, sedangkan teknik lokal secara langsung mempengaruhi struktur.

Teknik spesifik seperti mobilisasi jaringan lunak berguna dalam memulihkan

gerakan jaringan lunak menjadi normal. Tujuan utamanya adalah untuk


48

menghilangkan abnormal nociception dan pembatasan gerakan. Hal ini dapat

diterapkan dalam meningkatkan tingkat kekuatan, dari peregangan setelah

melakukan kontraksi isometrik yang ringan seperti relaksasi post isometrik(PIR),

yang merupakan relaksasi otot hipertonik setelah kontraksi isometrik ringan dari

otot yang sama (Page, et al.2010).

Berdasarkan “gate control of pain theory” yang diperkenalkan oleh

Melzack dan Wall (Tamsuri, 2007), bahwa aktivitas nociseptor Aδ dan nociseptor

C penghantar rasa nyeri cepat dan lambat, dapat dihambat dengan merangsang

mechanoreceptor terutama ruffini (tipe II) dan interstitial (tipe IIIa) yang terletak

di kulit, peritoneum dan connective tissue, melalui suatu fenomena

“counterirritation”. Ketika mechanoreceptor diaktifkan melalui sentuhan dan

tekanan mekanik secara lembut, generasi potensial aksi (impuls aferen) akan

mengaliri dan menstimulasi sistem saraf pusat termasuk motor, vasomotor, dan

sistem saraf autonomy (SSA) dengan meningkatkan vasodilatasi, relaksasi otot

polos, dan perubahan positif lainnya pada otot. Pendekatan ini bertujuan

mengurangi aktifitas simpatis dan meningkatkan aktifitas parasimpatis yang untuk

memulihkan keseimbangan antara divisi simpatis dan parasimpatis dari sistem

saraf autonom.

Dalam kasus kronik atau myofascial trigger point, stimulasi nyeri

dihantarkan oleh nociceptor C (tipe IV) dengan kecepatan sangat rendah – yaitu

sistem nyeri lambat diaktifkan. Sebaliknya, impuls saraf yang dihasilkan dalam

receptor perifer kulit dan connective tissue karena deep manipulation dihantarkan

ke saraf pusat dengan kecepatan yang lebih besar dan cepat melalui serabut saraf
49

Aβ, II dan IIIa menggunakan jalur yang sama dengan sistem nyeri cepat

(Tamsuri,2007). Dari sudut pandang ini, kita dapat dengan mudah menjelaskan

fenomena counterirritation, yang sebagian bertanggung jawab untuk efek

analgetik dari metode INIT.

Impuls saraf yang dihasilkan oleh stimulasi jaringan lunak mencapai

otak lebih awal dari rangsangan nyeri kronis mencapai medulla spinalis.Dalam

kasus tersebut, aktivitas hypothalamus terhambat karena station relay di otak

dipenuhi dengan impuls saraf yang dihasilkan oleh metode INIT di daerah yang

terstimulasi. Akibatnya, debit hypothalamus-kortikal berhenti dengan

penghambatan berikut area korteks yang sebelumnya dirangsang dengan stimulasi

nyeri kronis dari daerah yang mengalami kerusakan jaringan. Selain itu, otak juga

memiliki waktu untuk memperoleh control pusat “gerbang” di medulla spinalis

untuk menginhibisi aliran kontinyu rangsangan nyeri di daerah yang mengalami

kerusakan jaringan.Modulasi yang merupakan efek inhibisi, yang digunakan

dalam metode INIT selain inhibisi pada tingkat segmental juga inhibisi yang

melibatkan daerah yang lebih tinggi, yaitu jalur inhibitor desenden

(Turchaninov,2008).

Inhibisi segmental terjadi dengan melibatkan neuron WDR yang

selain menerima impuls dari nosiseptor, juga menerima impuls non-noksius dari

serabut A serta serabut dari segment (daerah) lain. Prosesnya adalah terjadinya

inhibisi terhadap WDR neuron, yang akan menginhibisi impuls noksius, bila

teraktifasi. Proses ini diperantarai oleh GABA dan glysin serta adenosin. Proses

modulasi supraspinal diperantarai dengan pengaruh dari otak melalui serabut


50

inhibitor descenden. Daerah multipel di otak berperan dalam descending

inhibitory pathway ini. Daerah abu-abu periakuaduktal (PAG), di midbrain dan

periventrikular dekat hypothalamus mengandung banyak neurotransmitter opioid

endogen. Kedua daerah ini saling berhubungan dan berhubungan secara anatomi

dengan rostroventral medulla. Dari daerah rostroventral medulla (RVM) ini

mengirim projeksi ke bawah melalui funikulus dorsolateralis menuju lamina I, II

dan V. Norepinefrin, serotonin, GABA dan opioid berperan meningkatkan aktifasi

jaras ini. Serabut saraf ini bersinap dengan saraf di kornu dorsalis, dan

melepaskan substansi inhibisi yang akan berikatan dengan reseptornya pada

neuron aferen primer atau neuron di kornu dorsalis (Turchaninov, 2008).

Jaras inhibitori adrenergik berasal dari PAG dan formasio

retikularis.Jaras ini bertransmisi ke NRM (nuklues raphe magnus) dan medulary

reticular formation. Serabut saraf serotonergik dari NRM akan meneruskannya ke

kornu dorsalis. Aktifasinya diperantarai norepinefrin melalui mekanisme pre dan

post-sinaps.Sistim opioid endogen, terutama di NRM dan formasio retikularis,

bekerja melalui methionin enkefalin, leusin enkefalin dan -endorfin. Opioid

endogen ini bekerja primer di presinaptik dengan menginhibisi influks kalsium

yang akan menginhibisi pelepasan substansia P (Turchaninov,2008).


51

Gambar 2.13
Sistem analgesi pada Brainstem dan medulla spinalis
(Guyton dan Hall, 2006)

2.10 Transverse firction massage

2.10.1 Definisi Transverse Friction Massage

Sebuah teknik yang dipopulerkan Dr. James Cyriax untuk kondisi

nyeri dan inflamasi muskuloskeletal (Brosseau, et al. 2009). Menurut Cyriax,

transverse friction menggunakan aplikasi gesekan dan tekanan pada kedalaman

lesi tertentu yang dianggap menjadi penyebab rasa nyeri atau penurunan fungsi

yang digunakan untuk mengurangi perlengketan fibrosa yang abnormal

(Doley, et al. 2013).


52

2.10.2 Teknik Transverse Friction Massage

Satu atau lebih jari tangan diletakkan di atas kulit pada lesi yang tepat

dengan tekanan yang kuat dan konsisten dalam satu arah dengan arah gerakan

menyilang dan tegak lurus terhadap arah serabut otot (Brosseau, et al. 2009).

2.10.3 Efek Transverse Friction Massage

Transverse friction dapat menyebabkan stimulasi ujung nosiseptif

terhubung ke serat Aδ dan mekanoreseptor ditemukan di jaringan lunak yang

terhubung ke diameter besar serat Aβ. Serat berdiameter besar ini memiliki efek

pada sel-sel di tanduk posterior dari kabel serta cenderung menghambat transmisi

informasi nosiseptif berdiameter kecil, sehingga gerbang nyeri ditutup (Doley, et

al. 2013). Menurut Boyling (Tanifia, 2015) dalam hal modulasi nyeri, transverse

friction akan menyebabkan penghambatan presinaptik di tingkat kabel dan

menghambat rasa sakit dengan produksi pusat encephalin. Sehingga akan

meningkatkan sirkulasi darah dalam jaringan lunak, akhirnya meningkatkan

ekskresi laktat atau zat inflamasi dan memfasilitasi sekresi opiat endogen,

sehingga nyeri akan berkurang.

2.11 Terapi Ultrasound (US)

2.11.1 Defenisi Terapi Ultrasound

Gelombang suara dimana terjadi peristiwa getaran mekanik dengan

bentuk gelombang longitudinal yang berjalan melalui medium tertentu dengan

frekuensi yang bervaraisi. Jenis gelombang terapi US merupakan gelombang

longitudinal yang memerlukan medium yang elastis sebagai media perambatan.

Setiap medium elastis kecuali yang hampa udara. Gelombang mekanik


53

longitudinal menyebabkan kompresi dan ekspansi medium pada jarak separuh

gelombang yang menyebabkan variasi tekanan pada medium (Hardjono dan

Ervina, 2012).

Menurut Ebrahim (Rahayu, 2015), US merupakan suatu modalitas

terapi yang terdiri dari gelombang suara frekuensi tinggi dengan bentuk getaran

kaustik yang disebarkan dalam gelombang longitudinal yang tidak dapat terdengar

oleh manusia yang memiliki frekuensi gelombang suara lebih dari 20.000 Hz.

2.11.2 Efek Terapi US

Mekanisme gelombang terapi US terhadap penurunan nyeri yaitu

melalui beberapa efek yang dihasilkan gelombang tersebut. Efek-efek tersebut

yang dapat menurunkan nyeri yaitu :

a. Efek Termal

Efek termal yang dihasilkan gelombang terapi US dapat membantu

proses vasodilatasi pada otot yang mengalami vasokontriksi pada otot yang

spasme sehingga metabolisme aliran darah dapat tersampaikan secara lancar dan

mengurangi nyeri (Rahayu, 2015).

b. Efek Micro Massage

Efek micro massage dapat menimbulkan micro tissue damage dan

menimbulkan reaksi inflamasi primer, dan selanjutnya terjadi inflamasi sekunder

karena terstimulasinya saraf polimedal sehingga dapat mempercepat terjadinya

penyembuhan dan regenerasi jaringan yang mengalami kerusakan seperti spasme

otot (Hardjono dan Ervina, 2012)


54

c. Efek Piezoelektrik

Adalah suatu efek yang dihasilkan apabila bahan-bahan

piezoelektrik seperti kristal kwarts, bahan keramik polycrystalline seperti lead-

zirconate-titanate dan barium titanate mendapatkan pukulan atau tekanan sehingga

menyebabkan terjadinya aliran muatan listrik pada sisi luar dari bahan

piezoelectric tadi. Pada manusia seperti pada jaringan tulang, kolagen dan protein

tubuh juga merupakan bahan-bahan piezoelectric. Oleh karena itu apabila

jaringan-jaringan tadi mendapatkan suatu tekanan atau perubahan ketegangan

akibat mendapatkan aliran listrik dari terapi ultrasound akan menyebabkan

perubahan muatan elektrostatik pada membrane sel yang dapat mengikat ion-ion.

Efek piezoelektrik antara lain dapat meningkatkan metabolisme dan dapat

dimanfaatkan untuk penyambungan tulang. Secara umum terapi ultrasound akan

mempe-ngaruhi proses electrode dan kejenuhan dari elektrolit tubuh sehingga

mengganggu ion-ion yang berada pada lapisan yang tipis di daerah perbatasan

antara zat padat dengan larutan elektrolit (Hardjono dan Ervina, 2012)

2.12 Proses Fisioterapi pada Myofascial Trigger Point Syndrome

2.12.1 Assessment Fisioterapi

Assessment Fisioterapi bertujuan untuk merumuskan diagnostik

Fisioterapi dan problem Fisioterapi serta merumuskan program Fisioterapi untuk

mengatasi problem Fisioterapi. Penegakan diagnosa dan penetapan problem

terhadap nyeri myofascial trigger point memerlukan beberapa macam

pemeriksaan fisioterapi yang sistematis, meliputi anamnesa, inspeksi, quick tes,


55

tes fungsi gerak dasar, tes khusus berupa palpasi, ketukan dan Visual Analog

Scale.

Pemeriksaan anamnesis akan menjaring informasi dari pasien tentang

perasaan tidak nyaman pada bagian tubuh tertentu seperti; pegal, linu, dingin,

lesu, tegang, nyut–nyut, cepat lelah, dan sebagainya. Juga pendapat pasien tentang

apa penyebab penyakitnya, dimana lokasi keluhan dan sudah berapa lama,

bagaimana sifat keluhannya; apakah nyeri tajam, nyeri menjalar, terasa lemah,

sendi kaku, bengkak, nyeri gerak/diam dan sebagainya. Informasi pengobatan

sebelumnya juga harus ditanyakan, termasuk pemeriksaan dan jenis

pengobatannya.Pemeriksaan Inspeksi dilakukan untuk melihat warna kulit pada

lokasi keluhan, besar benjolan dan lengkungan kulit tertentu.

Tes khusus yang sangat signifikan untuk memastikan kondisi

myofascial trigger point syndrom adalah tes palpasi untuk menemukan taut band

dan trigger point dan tes ketukan untuk menemukan local twitch response. Studi

yang dilakukan Gerwin dan Dommerholt (2004) menunjukkan keandalan palpasi

pada pemeriksaan fisik untuk identifikasi taut band, trigger point, nyeri rujukan

dan local twitch response. Bahkan V. Janda, menyatakan bahwa dengan palpasi

yang tersistematik akan bisa membedakan antara spasme otot dan myofascial taut

band. Taut band walaupun tanpa tenderness otot adalah tanda utama yang

membedakan antara myofascial trigger point syndrom dengan gangguan otot

lainnya. Sedang tenderness yang timbul pada myofascial trigger point syndrom

tidak bisa timbul tanpa keberadaan taut band (Dommerholt, et al. 2006).
56

Menurut Travell dan Simons (Page, et al. 2010) telah menganjurkan tiga

teknik utama palpasi untuk menemukan MTPs : yaitu mengetuk dengan tegak

lurus dan menjepit atau mencubit. Sebelum mengaplikasikan tehnik ini sebaiknya

otot yang akan di palpasi dalam keadaan rileks.

Gambar 2.14
Flat Palpation (Page, et al. 2010)

Pemeriksaan fisioterapi ini untuk mencari implikasi klinis trigger

point yang akan berkaitan dengan jenis terapi untuk mengeliminasinya. Implikasi

klinis trigger point meliputi dua hal, yaitu aspek motorik dan sensorik. Aspek

motorik ini meliputi gangguan fungsi motorik, kelemahan otot karena inhibisi

motorik, kekakuan otot, dan keterbatasan lingkup gerak sendi karena kontraktur

otot. Sedangkan aspek sensorik meliputi tenderness lokal, nyeri rujukan ke bagian

lain, serta sensitisasi saraf perifer dan pusat (Dommerholt, et al. 2006).
57

Gambar 2.15
Pincer Palpation (Page, et al. 2010)

Pemeriksaaan dimaksudkan untuk mencari perpetuating faktor MTPs

yang mungkin berasal dari faktor mekanik atau sistemik. Pemberian terapi tidak

akan sukses tanpa mengeliminasi perpetuating factornya.

2.12.2 Program Fisioterapi

Program utama fisioterapi adalah menurunkan nyeri myofascial

trigger point dan implikasi klinisnya dengan berbagai metode fisioterapi yang

telah banyak disampaikan dan diteliti oleh para ahli. Berbagai metode fisioterapi

dapat digunakan seperti transcutaneous electrical nerve stimulation, interferensi,

microwave diathermy, US, massage, manual terapi, mobilisasi pasif, aktif exercise

dan movement retraining (Makmur, 2010)

Beberapa intervensi nyaris tidak berefek padaTP. TP tidak merespon

terapi positif thinking, biofeedback, meditasi dan relaksasi progressif. Latihan


58

stretching konvensional juga tidak memberikan pengaruh yang bermakna, bahkan

dapat memperburuk kondisi jika dilakukan berlebihan. Aplikasi panas dan dingin

hanya bisa mengurangi nyeri sementara tetapi tidak menonaktifkan trigger point.

Demikian halnya elektrikal stimulasi dapat mengurangi nyeri tetapi tidak

berpengaruh khusus mengarah ke trigger point. Terapi sentuhan seperti akupresur,

shiatsu, terapi craniosakral, myofascial release dan swedish massage juga tidak

spesifik mengarah pada TP sehingga hasil terapi tidak bertahan lama (Davies,

2001)

Oleh karena itulah, maka terapi yang terbaik dan dapat bertahan

selamanya harus diaplikasikan langsung pada TP. Terapi langsung pada TP ini

menjadi pilihan banyak ahli seperti dinyatakan oleh Wheeler (2004) kebanyakan

ahli percaya bahwa pengobatan yang tepat harus diarahkan pada TP untuk

menormalkan panjang otot dan orientasi biomekanik yang tepat dari unsur-unsur

myofascial, diikuti dengan penguatan dan peregangan otot.

Tujuan fisioterapi pada kondisi MTPs adalah:

a. Mengurangi nyeri dengan menonaktifkan TP

b. Mengembalikan kekuatan otot

c. Mengembalikan full ROM

2.12.3 Intervensi Fisioterapi

Prosedur intervensi merupakan pilihan fisioterapis, penerapan atau

modifikasi intervensi ini berdasarkan pada hasil assessment, program fisioterapi

yang meliputi teknik, intensitas dan durasi. Selain itu harus mempertimbangkan

kompleksitas dan berat ringannya kondisi klinis dan hasil yang diharapkan.
59

Adapun teknik terpilih untuk mengurangi nyeri myofascial trigger point adalah

ultrasound, INIT Metode Jone’s Techniques, dan transverse friction massage.

2.12.4 Evaluasi atau Reevaluasi dan Reassessment

Fisioterapi setelah intervensi melakukan evaluasi, untuk menilai

perkembangan atau kemajuan program fisioterapi setelah intervensi. Untuk

mengevaluasi perubahan skor nyeri digunakan skala VAS dengan

membandingkan hasil pre test dan post test. Jika diperlukan, fisioterapi dapat

memutuskan reassesment, keputusan tersebut membimbing pada penggunaan

intervensi yang berbeda atau alternatif atau pun discontinutasi fisioterapi.

2.12.5 Dokumentasi Untuk Recording Dan Reporting Data Sesuai Kebutuhan

Data pasien, hasil assesment dan perkembangan terapi direkam

dalam medical record pasien bersangkutan, sebagai bahan laporan, pertanggung

jawaban dan sumber data untuk penelitian.