DESIGN

Kedalaman: Harus diukur pada titik terdalam dari luka. Jika lukanya menjadi lebih
dangkal, kedalaman yang menurun harus tercermin dalam penilaian
0 Tidak ada lesi dan kemerahan 4 Lesi sampai bagian otot,
pada kulit tendon dan tulang

1 Kemerahan yang menetap 5 Lesi sampai kavitas atau sangat

d d
sulit di ukur kedalamannya

2 Lesi sampai pada lapisan dermis U Tidak mungkin terukur

kedalamannya

3 Lesi sampai lapisan subkutan

Eksudat : Jumlah

0 Tidak ada eksudat

e 1 Ringan : tidak memerlukan

penggantian balutan tiap hari
e 6 Banyak : memerlukan
3 Menengah: memerlukan pergantian balutan lebih dari
pergantian balutan setiap hari dua kali sehari

Ukuran : Daerah cedera kulit (panjang x lebar).

0 Tidak ada

3 Lebih kecil dari 4 cm2

6 4 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil

dari 16 cm2
s 8 16 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil
dari 36 cm2
s 15 100 cm2atau lebih
9 36 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil
dari 64 cm2

12 64 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil

dari 100 cm2

Inflamasi/Infeksi

0 Tidak ada infeksi 3 Tanda-tanda yang jelas dari

infeksi local (contohnya
i i
inflamasi, pus, dan bau)

1 Ada tanda dari inflamasi, 9 Adanya pengaruh sistemik

(kemerahan, demam, bengkak, seperti demam
nyeri di sekitar luka)

Jaringan granulasi: Persentase granulasi yang sehat

0 Jaringan granulasi tidak dapat 4 10% atau lebih (namun kurang
dikaji karena luka sembuh atau dari 50%) dari luka telah terisi
g g
terlalu dangkal oleh jaringan granulasi

1 90% dari luka telah diisi oleh 5 Kurang dari 10% luka tertutup
jaringan granulasi oleh jaringan granulasi

3 50% lebih (namun kurang dari 6 Tidak ada jaringan granulasi

90%) dari luka tekan terisi oleh
jaringan granulasi
Jaringan nekrotik: Ketika jaringan nekrotik dan non-nekrotik tercampur, kondisi
mendominasi harus digunakan untuk penilaian

3 Ada jaringan nekrotik yang

lembut
n 0 Tidak ada n
6 Terdapat jaringan nekrosis yang
keras dan tebal melekat pada luka

Kantong Luka: Aea yang diperoleh dengan mengurangi borok dari seluruh area yang
terkena, termasuk kantong

6 Lebih kecil dari 4 cm2

9 4 cm2 atau lebih tetapi lebih

kecil dari 16 cm2
P 0 Tidak ada p
12 16 cm2 atau lebih tetapi lebih
kecil dari 36 cm2

24 36 cm2 atau lebih

 LEMBAR OBSERVASI

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Tanggal Masuk :

Jenis Alat dan Lama Penggunaan :

Nama Alat Ya/Tidak Lama Penggunaan

CPAP/BIPAP
Nasal Kanul
OGT
Pulse Oxymetri
Lead Elektroda

Cedera Tekan

1. Saat ini: Ya/Tidak (sacrum, ischial tuberosity,coccyx,iliac, bone, greater

trochanter,heel,medical device related) tanggal kejadian
2. Dulu : Ya/Tidak (sacrum, ischial tuberosity,coccyx,iliac, bone, greater
trochanter,heel,medical device related)

Lokasi Cedera :

Lokasi

II

III
 FORMULIR PARTISIPASI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................................................

Umur: .................................................................................................. tahun. Laki-laki/perempuan*

Alamat: ...............................................................................................................................................

Pekerjaan: ...........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

SETUJU/TIDAK SETUJU*

Untuk berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian mahasiswa yang berjudul “Gambaran

Angka Kejadian Cedera Tekan akibat Penggunaan Alat Medis” yang dilaksanakan gunna

melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana di bidang Keperawatan Poltekkse Banjarmasin.

Dimana tujuan, sifat dan perlunya wawancara dalam penelitian tersebut cukup dijelaskan oleh

peneliti dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Banjarbaru, 2018

Yang memberi persetujuan

 Tanda tangan

(……...………….)

Nama Terang

*Coret yang tidak diperlukan