Anda di halaman 1dari 3

FORMAT CHEKC LIST PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

NAMA PUSKESMAS :
NAMA KAMPUNG/ KEL :
NAMA DISTRIK :

No URAIAN KETERANGAN
IDENTITAS POSYANDU
I Tanggal Buka Posyandu
2 Nama Posyandu
3 Jumlah Kader
4 Jumlah Kader Aktif Tiap Bulan
5 Mempunyai Gedung Ya/ Tdk
6 Kegiatan Posyandu di dalam/ luar gdng ?
7 Ada Papan Nama Posyandu ?

PELAKSANAAN POSYANDU
II
1 Apakah Posyandu berjalan setiap Bulan
2 Berapa Kader yang sudah dilatih
3 Apakah Kegiatan 5 Meja di laksanakan
1. Pendaftaran ( Oleh Kader ya/tdk )
2. Penimbangan ( Oleh Kader ya/tdk )
3.Pengisian dan Pencatatan KMS ( Oleh Kader ya/tdk )
4. Penyuluhan ( Oleh Kader ya/tdk )
5. Pelayanan Kesehatan ( Oleh Ptg Kesehatan )
9 Apakah setiap bulan ada PMT Penyuluhan ?
10 Pengelolaan PMT Bersumber dari dana ?
11 Posyandu Mempunyai Timbangan Dacin ?
12 Posyandu Mempunyai Timbangan Bayi ?
13 Posyandu Mempunyai Timbangan Berdiri ?
14 Pengukuran LILA
15 Posyandu Mempunyai Pengukuran TB
16 Posyandu Mempunyai Pungukuran PB
17 Posyandu Mempunyai Bahan ATK
18 Posyandu Mempunyai Dana Operasioanl

III PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA


1 Sasaran Bayi 0-11 Bulan
2 Sasaran Bayi 12 -59 bln
3 Jumlah Bayi aktif di Posyandu 0-5 bln
4 Jumlah Bayi aktif di Posyandu 6-11 bln
5 Jumlah Anak aktif di Posyandu 12-23 bln
6 Jumlah Anak aktif di Posyandu 24- 59 bln
7 Cakupan D/ S Jan- Agustus 2013
8 Cakupan N/D Jan- Agustus 2013
9 Cakupan BGM/D Jan- Agustus 2013
10 Jml Balita dgn Kasus Gizi Kurang BB/TB
11 Jml Balita Dengan Kasusu Gizi Buruk BB/ TB
12 Jml Balita Gizi Buruk yang ditangani

No URAIAN KETERANGAN

NAMA - NAMA KADER POSYANDU


1. Ketua
2. Sekertaris
3. Anggota
4. Anngota
5, Anggota
6, Anggota
7. Anngota
8, Anggota

II JENIS PMT PENYULUHAN YANG DIBERIKAN

1.
2.
3
4.

PERMASALAHAN PELAKSAAAN POSYANDU

1
2
3
5
6
7
8
9
10

Tgl Monitoring :
Nama Posyandu :
Nama Petugas :
Nip :
Jabatan :
Tanda Tangan :