NAMA PUSKESMAS :
NAMA KAMPUNG/ KEL :
NAMA DISTRIK :
No URAIAN KETERANGAN
IDENTITAS POSYANDU
I Tanggal Buka Posyandu
2 Nama Posyandu
3 Jumlah Kader
4 Jumlah Kader Aktif Tiap Bulan
5 Mempunyai Gedung Ya/ Tdk
6 Kegiatan Posyandu di dalam/ luar gdng ?
7 Ada Papan Nama Posyandu ?
PELAKSANAAN POSYANDU
II
1 Apakah Posyandu berjalan setiap Bulan
2 Berapa Kader yang sudah dilatih
3 Apakah Kegiatan 5 Meja di laksanakan
1. Pendaftaran ( Oleh Kader ya/tdk )
2. Penimbangan ( Oleh Kader ya/tdk )
3.Pengisian dan Pencatatan KMS ( Oleh Kader ya/tdk )
4. Penyuluhan ( Oleh Kader ya/tdk )
5. Pelayanan Kesehatan ( Oleh Ptg Kesehatan )
9 Apakah setiap bulan ada PMT Penyuluhan ?
10 Pengelolaan PMT Bersumber dari dana ?
11 Posyandu Mempunyai Timbangan Dacin ?
12 Posyandu Mempunyai Timbangan Bayi ?
13 Posyandu Mempunyai Timbangan Berdiri ?
14 Pengukuran LILA
15 Posyandu Mempunyai Pengukuran TB
16 Posyandu Mempunyai Pungukuran PB
17 Posyandu Mempunyai Bahan ATK
18 Posyandu Mempunyai Dana Operasioanl
No URAIAN KETERANGAN
1.
2.
3
4.
1
2
3
5
6
7
8
9
10
Tgl Monitoring :
Nama Posyandu :
Nama Petugas :
Nip :
Jabatan :
Tanda Tangan :