Ns. Darmono, S.

Kep, MARS - - RS KASIH IBU RENGAT

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)
 Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia
pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

4 informasi kesehatan pasien. (D,W).

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)
 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)

Ada regulasi tentang hak pasien untuk

mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)
 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
HPK 2.4 1 budaya masyarakat. (R)
 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada

HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)
 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)

1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam

4 proses penyelesaian. (D,W)

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)
 Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)

Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)

Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)
 Pasien memahami informasi tentang tindakan
yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R)
 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
2 proses, apabila orang lain yang memberi perse

Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R)

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

2 penelaahan prosedur. (D,W)
 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)

Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan

5 penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?
 Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)

2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

4 hidup. (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
kewajiban pasien

Wawancara:
Kepala diklat
Staf RS

Dokumen:
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

Dokumen:
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi:
Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
ke rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi

Wawancara:
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga

Observasi:
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien,
dsb

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penitipan barang milik pasien

Dokumen:
1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien

Wawancara:
Staf klinis
Staf terkait
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang identifikasi dan melindungi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan
Observasi:
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb

Wawancara:
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses perlindungan

Observasi:
Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan

Wawancara:
Staf terkait
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
second opinion

Wawancara:
Diklat
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi semua
aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
dan PPA yang memberi asuhan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti

Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1

Wawancara:
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokuemn:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga.

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk menjawab
pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan cara perkenalan diri
Dokumen:
Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Wawancara:
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar

Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen dan manajemen nyeri

Wawancara:
DPJP/PPJA/PPA lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri

Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik

Wawancara:
DPJP/PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik

Wawancara:
PPJA
Staf klinis keperawatan
Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang penanganan pengaduan
pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
Wawancara:
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait

Dokumen:
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
Wawancara:
Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
sesuai HPK 1 EP 1
Dokumen:
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien

Observasi:
Lihat ketersediaan materi informasi

Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga

Wawancara:
Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga

Simulasi:
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif

Regulasi:
Regulasi tentang general consent

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani

Wawancara:
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang persetujuan
khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)

Dokumen:
Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran
yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan

Wawancara:
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang memperoleh informed consent

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang informed consent
sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi

Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan individu yang tanda
tangan pada informed consent bila pasien tidak
kompeten
Dokumen:
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent

Wawancara:
DPJP
Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman
nama orang yang menggantikan pemberian
persetujuan bila pasien tidak kompeten

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS
dalam perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
tentang regulasi pada HPK 6 EP 1

Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi

Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat

Dokumen:
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.

Wawancara:
Staf peneliti
Komite Etik Penelitian
Staf Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang mekanisme penelitian yang
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian

Dokumen:
Bukti tentang tersedianya anggaran yang
adekuat untuk program penelitian

Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit

Dokumen:
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien
bila terjadi KTD

Wawancara:
Direktur
Komite Etik Penelitian
Kepala Diklit
Staf peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang proses pemberian informasi
dan pengambilan keputusan untuk penelitian
klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat yang diharapkan dari penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
potensi ketidak nyamanan dan risiko

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
altenatif yang dapat menolong mereka

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
prosedur yang harus diikuti

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah
sakit

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
protokol penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat dan risiko penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
pemberian persetujuan penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses pengunduran diri dari keikutsertaan
dalam penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang informed consent penelitian

Dokumen:
Bukti (informed consent) penelitian
Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti informed consent penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang nama staf
yang memberi penjelasan informed consent
penelitian

Wawancara:
Peneliti
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang komite untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Komite etik penelitian
Pengawas Lapangan

Regulasi:
Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses donasi

Wawancara:
DPJP/staf klinis lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
organisasi penyediaan organ

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ
tanpa pemaksaan:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pengawasan

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga

Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1

Dokumen:
Bukti tentang penetapan proses untuk
mendapatkan persetujuan

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf klinis

Dokumen:
MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya
: Bank mata)

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
Sesuai dengan HPK 8 EP 1

Dokumen:L
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
regulasi donasi dan transplantasi organ

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu
dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan

Wawancara:
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup

Wawancara:
DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
 Rekomendasi

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
sesuai maksud dan tujuan dan lihat juga TKRS 12,1 ep 1 dan TKRS 12.2 ep 2

Pastikan Direktur, kepala bidang dan kepala unit pelayanan memahami hak serta kewajiban
pasien dan keluarga sesua UU 44 2009 dan KKI

Pastikan Direktur, kepala bidang , kepala unit pelayanan dan staf menghormati hak serta
kewajiban pasien dan keluarga sesua UU 44 2009 dan KKI

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan pelatihan tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga pada seluruh staf, TOR, daftar hadir, materi dan sertifikat

lakukan identifikasi dan catat agama, keyakinan dan nilai2 pribadi seluruh pasien dalam rekam
medik dan pastikan staf rekam medik, staf klinis melaksanakan dan pasien atau keluarga
memahami maksud dan tujuan
Lakukan identifikasi dan catat seluruh pelaksanaan asuhan dengan cara menghormati agama,
keyakinan dan nilai2 pribadi seluruh pasien dalam rekam medik dan pastikan staf staf klinis
melaksanakan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan nilai2 pribadi dan pasien
atau keluarga memahami maksud dan tujuan

Laksanakan dan dokumentasikan bukti kerjasama dengan rahaniawan, dokumentasikan dalam

RM bukti permintaan pelayanan rohani dan bukti pelaksanaan pelayanan rohani dan pastikan staf
klinis dan pasien atau keluarga memahami juknis permintaan dan pelaksanaan rohani dan
pastikan staf klinis dapat memeragakan menanggapi permintaan pelayanan rohani
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang wajib simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien

Laksanakan penjelasan dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien dan Pastikan staf klinis melaksanakan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien dan pasien atau keluarga memahami penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Laksanakan dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan
informasi kepada pihak luar oleh pasien seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan
dan Pastikan staf klinis melaksanakan tentang permintaan persetujuan pelepasan informasi
kepada pihak luar oleh pasien seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan dan pasien
atau keluarga memahami permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien seperti asuransi, BPJS, perusahaan dan Dinas kesehatan

Laksanakan dan Catat dalam Rekam medik bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia
pasien, dokumentasikan bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan pasien dan Pastikan staf rekam medik di sumpah dan pastikan
staf klinis melaksanakan tentang wajib simpan rahasia pasien dan pastikan pasien atau keluarga
memahami tentang wajib simpan rahasia pasien

Laksanakan dan Catat dalam Rekam Medik bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan
privasi pasien, dan Pastikan staf rekam medik dan staf klinis melaksanakan identifikasi harapan
dan kebutuhan privasi pasien dan pastikan pasien atau keluarga menyampaikan harapan dan
kebutuhan privasi pasien

Pastikan pelaksanaan privasi pada lokasi pelayanan di rawat jalan, IGD, Rawat Inap dan
kelengkapan transfer dpasien dll tersedia, dan ) Pastikan staf klinis dan pasien atau keluarga
memahami pelaksanaan privasi di lokasi pelayanan
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penitipan barang milik pasien

Berikan informasi dan Catat dalam rekam medik bukti pemberian informasi tentang tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik pasien, dokumentasikan bukti pelaksanaan penitipan
barang pasien dan pastikan staf klinis dan staf terkait melaksanakan proses penitipan barang
milik pasien dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang identifakasi dan melindungi populasi
pasien yang rentan terhadap ririko kekerasan sesuai maksud dan tujuan tiga area, area publik
yang terbuka, area tertutup dan area semi terbuka

Pastikan pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil atau terisolasi atau rawan, seperti
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai identititas,
dll, dan Pastikan staf terkait melaksanakan perlindungan pasien di daerah terpencil atau
terisolasi atau rawan

Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil atau
terisolasi atau rawan, seperti pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam
kunjungan memakai identititas, dll,dan Pastikan lokasi daerah terpencil atau terisolasi atau rawan
proses perlindungannya terlaksana, dan Pastikan staf terkait melaksanakan perlindungan pasien
di daerah terpencil atau terisolasi atau rawan dan pastikan pasien atau keluarga perlindungan
pasien di daerah terpencil atau terisolasi atau rawan

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang mendorong partisipasi pasien atau kelurga
dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk second opinion
Laksanakan pelatihan dan Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukun hak
pasien atau keluarga mulai TOR, daftar hadir, Materi dan sertifikat, catat dalam rekam medik
pelaksanaan second opinion, dan pastikan petugas diklat dan staf klinis memahami dan
melaksanakan proses dan Pastikan staf klinis dapat memeragakan proses untuk mendorong
pasien atau keluarga berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pemberian informasi semua aspek asuhan
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan

Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi (edukasi) tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti dan pastikan DPJP dan PPJA melaksanakan pemberian informasi tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti dan pastikan pasirn atau keluarga memahami dan dilibatkan
dalam pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis pasti

berikan informasi dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi (edukasi)
tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan pastikan DPJP dan PPJA
melaksanakan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
dan pastikan pasirn atau keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberian informasi tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan

Berikan informasi dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi bila
diperlukan persetujuan tindakan kedokteran dan pastikan DPJP melaksanakan pemberian
informasi bila diperlukan persetujuan tindakan kedokteran dan pastikan pasien atau keluarga
memahami dan dilibatkan dalam pemberian informasi bila diperlukan persetujuan tindakan
kedokteran
 berikan penjelasan dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan
tentang hasil dan proses asuhan atau pengobatan dan pastikan DPJP melaksanakan
pemberianpenjelasan tentang hasil dan proses asuhan atau pengobatan dan pastikan pasien atau
keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberianpenjelasan tentang hasil dan proses asuhan
atau pengobatan

berikan penjelasan dan Catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberianpenjelasan
tentang hasil yang tak terduga dan pastikan DPJP melaksanakan pemberianpenjelasan tentang
hasil yang tak terduga dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan dalam
pemberianpenjelasan tentang hasil yang tak terduga

pastikan DPJP, PPJA dan staf klinis menjelaskan hak pasien dalam berpartisipasi pengambilan
membuat keputusan terkait asuhan yang di inginkan dan pastikan pasirn atau keluarga
memahami hak pasien dalam berpartisipasi pengambilan membuat keputusan terkait asuhan
yang di inginkan

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang proses untuk menjawab pertanyaan
kompetensi dan kewenangan PPA sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17, Informasi
yang di berikan sesuai maksud dan tujuan a sd j

berikan informasi dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a
sd j yang relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan, dan pastikan DPJP, PPJA, Staf klinis
melaksanakan pemberian informasi tentang a sd j yang relevan dengan kondisi pasien rencana
tindakan dan pastikan pasien atau keluarga memahami dan dilibatkan dalam pemberian
informasi tentang a sd j yang relevan dengan kondisi pasien rencana tindakan

pastikan DPJP, PPJA dan staf klinis memperkenalkan diri pada pasien atau keluarga, dan pastikan
DPJP, PPJA dan staf klinis dapat memeragakan memperkenalkan diri pada pasien atau keluarga
Laksanakan dan catat dalam rekam medik bukti formulir tentang penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan bila memerlukan, catat dalam rekam medik bukti formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan atau pilang atas permintaan sendiri bila memerlukan, catat dalam rekam
medik bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
bila memerlukan, dan Pastikan staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien
atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut

Laksanakan edukasi dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
dari keputusan mereka, dan Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses
edukasi tersebut, dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut

Laksanakan edukasi dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut,dan Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis
melaksanakan proses edukasi tersebut, dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di
libatkan proses tersebut

laksanakan edukasi dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan edukasi tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan, dan Pastikan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis melaksanakan proses
edukasi tersebut, dan pastikan pasien atau keluarga dmemahami dan di libatkan proses tersebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar,sesuai dengan maksud dan tujuan yang membuat
pedoman yang berisi a sd f
Laksanakan dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas BHD, dan Pasitkan DPJP atau PPA lainnya, staf klinis
melaksanakan proses tersebut dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan dalam proses
terebut
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang asessmen dan manajemen nyeri sesuai
dengan PAP 6 ep 1

Laksanakan dan catat dalam rekam medik bukti pelaksanaan asessmen dan manjemen nyeri, dan
Pasitkan DPJP atau PPJA atau PPA lainnya, staf klinis keperawtan melaksanakan proses tersebut
dan pastikan pasien memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut

laporkan dan catat dalam rekam medik bukti laporan rasa nyeri oleh pasien serta asessmen dan
manjemen nyeri, dan Pasitkan PPJA atau PPA lainnya, staf klinis keperawtan melaksanakan
proses tersebut dan pastikan pasien memahaminya dan dilibatkan dalam proses terebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pelayanan akhir kehidupan sesua dengan
PAP 7 ep 1

Lakukan Identifikasi dan Catat dalam rekam medik bukti tentang identifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik, dan pastikan DPJP atau PPJA, staf klinis
keperawatan melaksanakan proses tersebut dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan
dalam proses terebut
Laksanakan dan Catat dalam rekam medik tentang pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik, dan pastikan PPJA, staf klinis
keperawatan melaksanakan proses tersebut dan pastikan keluarga memahaminya dan dilibatkan
dalam proses terebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penanganan pengaduan pasien atau
keluarga

beritahukan proses menyampaikan keluhan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan

pemberitahuan proses menyampaikan keluahan berupa leaflet, kotak saran, dll, dan pastikan
staf klinis, customer service melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga
memahaminya dalam proses terebut

Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan,
dan pastikan komite medik atau komite keperawatan atau komite etik, Customer service dan
staf terkait melaksanakan proses tersebut

ikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam prosespenyelesaian dan dokumentasikan bukti
pelaksanaannya, pastikan komite medik atau komite keperawatan atau komite etik, Customer
service dan staf terkait melaksanakan proses tersebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang pemberian informasi mengenai hak pasien
dan keluarga kepada setiap pasien sesuai HPK1 ep 1
Informasikan dan Dokumentasikan bukti materi tentang pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien, dan Pastikan ketersediaan materi informasi tersebut, W Pastikan Staf rekam medik,
customer service melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga memahaminya

Pastikan Staf rekam medik, customer service melaksanakan proses hak dan kewajiban jika
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat dan pastikan pasien atau keluarga memahaminya, dan
Pastikan Staf rekam medik, customer service dapat memeragakan pelaksanaan proses pemberian
informasi hak dan kewajiban jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang general consent

laksanakan dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan tentang persetujuan
umum baik di rawat jalan atau di rawat inap, dan Pastikan staf rekam medik melaksanakan proses
tersebut dan pasien atau keluarga memahami persetujuan umum tersebut

suruh baca dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti materi general consent yang sudah di
tanda tangani, dan Pastikan staf rekam medik melaksanakan proses tersebut dan pasien atau
keluarga memahami dan menandatangani general consent tersebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang persetujuan khusus atau persetujuan
tindakan kedokteran atau inforned consent

berikan informasi dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti pemberian informasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis, dan Pastikan DPJP
melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan memahami
proses tersebut
berikan informasi dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan pemberian
informasi, dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan penolakan atau persetujuan,
dan Pastikan DPJP, PPJA atau staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau
keluarga dilibatkan dan memahami proses tersebut

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang memperoleh informed consent

Laksaanakan dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelasanaan tentang informed
consent sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi termasuk sedasi, pemakaian
darah dan produk darah serta pengobatan resiko tinggi, dan Pastikan DPJP, dokter anestesi dan
staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan
memahami proses tersebut

buat daftar dan dokumentasikan bukti daftar pengobatan atau tiandakan atau prosedur yang
memerlukan informed consent, dan Pastikan DPJP, staf klinis memahami daftar tersebut dan
pastikan pasien atau keluarga memahami daftar tersebut

catat dalam rekam medis identitias DPJP (nama dan TTD) dan orang yang membantu
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga, dan pastikan DPJP dan orang yang
membantu memberikan informasi kepadapasien dan keluarga melaksanakan

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penetapan individu yang tanda tanga pada
informed consent bila pasien tidak kompeten
laksanakan dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti pelaksanaan proses persetujuan bila
pasien tidak kompeten tanda tangan pada informed consent, dan Pastikan DPJP, dokter anestesi
dan staf klinis melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan
memahami proses tersebut

cantumkan dan dokumentasikan dalam rekam medik bukti tentang pencantuman nama orang
yang menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten, dan Pastikan staf klinis
melaksanakan proses tersebut dan pastikan pasien atau keluarga dilibatkan dan memahami
proses tersebut

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Buat Kebijakan standar HPK 6 sd standar HPK 8 tidak dapat di laksanakan

Ns. Darmono, S. Kep, MARS - - RS KASIH IBU RENGAT

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)
 Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik
secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)
 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)

Rumah sakit mengimplementasikan regulasi

2 yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)
 Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W)
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O)
 Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
 Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Telusur Dokumen
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM

Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga

Obsevasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian diet

Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Observasi:
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
efektif

Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
verbal atau lewat telpon.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap.
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
sisi penerima

Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
dan hasil diagnostik kritis

Dokumen:
Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan serah terima
Wawancara:
PPA
Staf klinis

Dokumen:
Bukti form serah terima,memuat alat, metode
serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien

Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
terjadi saat operan untuk memperbaiki proses

Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
diwaspadai

Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.

Observasi:
Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker)
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai
di tempat penyimpanan obat.

Observasi:
Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten
apoteker )

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di
semua tempat penyimpanan yang
diperbolehkan

Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
operasi atau tindakan

Dokumen:
Bukti pelkasanaan tentang penandaan

Observasi:
Lihat form dan bukti penandaan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan
pasien

Observasi:
Lihat pelaksanaan penandaan site marking

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang prosedur Time-Out

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
proses lain untuk mencatat

Observasi:
Lihat form check list atau proses lain untuk
mencatat
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out

Observasi:
Lihat pelaksanaan Time -Out

Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses time-out

Dokumen:
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi

Observasi:
Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien

Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
hygiene), sesuai PPI 9 EP 2 EP 6

Dokumen:
Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai
dengan PPI 9 EP 3

Wawancara:
Staf RS

Observasi:
Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
dengan PPI 9 EP 6

Wawancara:
Staf SDM

Simulasi:
Peragaan cuci tangan
Wawancara:
Staf SDM

Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.

Simulasi:
Peragaan cuci tangan

Wawancara:
Staf SDM

Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi

Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6

Dokumen:
Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Regulasi:
Regulasi tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di
rawat inap dan rawat jalan

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Dokumentasi:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.

Wawancara:
PPJA
Staf klinis

Dokumentasi:
Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh

Observasi:
Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
 Rekomendasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang identifikasi pasien sesuai maksud dan
tujuan

Laksanakan identifikasi pasien pada semua berkas RM dengan minimal menggunakan Nama,
Tanggal Lahir dan Nomor rekam Medik. dan Berikan label Identitas pasien pada RM, obat,
resep,makanan, spesemen, dan hasil laboratorium dan radiologi dan pastikan pada staf
pendaftaran dan staf klinis identititas pasien di cetak minimal menggunakan nama pasien sesuai
e KTP, tanggal Lahir, Nomor Rekam Medik dan jelaskan pada pasien atau keluarga kegunaan
identitas pasien

Lakukan identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi

menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien , dan pastikan pada staf klinis identifikasi
minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal atau visual dan jelaskan pada pasien
atau keluarga kegunaan identitas pasien , pastikan staf klinis dapat memeragakan pelaksanaan
identifikasi pasien sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi
menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien pada seluruh staf klinis

Lakukan identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen dan
pemberian diet. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, pastikan pada
staf klinis identifikasi minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal atau visual dan
jelaskan pada pasien atau keluarga kegunaan identitas pasien, dan pastikan staf klinis dapat
memeragakan pelaksanaan identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen dan pemberian diet. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien pada seluruh staf klinis
Lakukan identifikasi sebelum menerima cairan intravenan, pengambilan darah atau spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik dan serta identifikasi terhadap pasien
koma. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, dan pastikan pada staf
klinis dentifikasi minimal menggunakan dia identitas pasien secara verbal atau visual dan jelaskan
pada pasien atau keluarga kegunaan identitas pasien, dan pastikan staf klinis dapat memeragakan
pelaksanaan identifikasi pasien sebelum menerima cairan intravenan, pengambilan darah atau
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik dan serta identifikasi
terhadap pasien koma. Identifikasi menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien pada
seluruh staf klinis
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO Komunikasi efektif antar PPA sesuai pada maksud
dan tujuan pemeriksaan diagnostik kritis, untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui
telepon, serah terima asuhan pasien (Hand Over) di dalam Rumah Sakit

Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan TOR pelatihan komunukasi efektif, laporan pelatihan
komunikasi efektif, daftar hadir, materi, sertifikat dan Pastikan DPJP, PPA lainnya dan staf klinis
sudah di latih komunikasi efektif

Tulis pada berkas rekam medik saat lapor DPJP secara verbal atau lewat telepon dengan SBAR dan
tulis pada berkas rekam medis saat menerima perintah dari DPJP dengan tulis perintah DPJP, Baca
ulang perintah dari DPJP dan konfirmasi isi perintah oleh DPJP pada berkas rekam medis dan
Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah melaksanakan SBAR dan TULBAKON dan pastikan
seluruh staf klinis bisa memeragakan proses SBAR dan TULBAKON
Tulis pada berkas rekam medik hasil pemeriksaan diagnostik , Baca ulang hasil pemeriksaan
diagnostik dan konfirmasi hasil pemeriksaan diagnostik oleh DPJP pada berkas rekam medis dan
Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah melaksanakan SBAR dan TULBAKON dan pastikan
seluruh staf klinis bisa memeragakan proses SBAR dan TULBAKON
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO Komunikasi efektif antar PPA sesuai pada maksud
dan tujuan pemeriksaan diagnostik kritis, untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui
telepon, serah terima asuhan pasien (Hand Over) di dalam Rumah Sakit

Tulis pada berkas rekam medik yang melapor dan yang menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik , dan Pastikan seluruh DPJP dan staf klinis sudah mencatat nilia kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan pastikan seluruh staf klinis bisa memeragakan proses melaporkan nilia kritis hasil
pemeriksaan diagnostik.

Tulis pada berkas rekam medik hal2 kritikal di serah terimakan di antara PPA , dan Pastikan
seluruh PPA dan staf klinis sudah melakukan serah terima

Buat Form hand over bila mungkin libatkan pasien dan pastikan dokter dan staf keperawatan
melaksanakan hand over dengan form yang di buat
lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi saat operan dan dokumentasikan dalam RM dan
pastikan dokter staf keperawatan dan PPA lain melakukan evaluasi
Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang obat yang perlu di waspadai sesuai maksud
dan tujuan diantaranya obat resiko tinggi, obat look alike dan sound alike, elektrolit konsentrat
dan penyebab terjadinya medication error

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan labeling, penyimpanan dan pendistribusian obat

yang perlu di waspadai dan pastikan apoteker, ttk, staf klinis sudah memahami pelaksanaan
labeling, penyimpanan dan pendistribusian obat yang perlu di waspadai

Buat dan dokumentasikan daftar obat yang perlu di waspadai sesuai kebijakan dan pastikan di
Unit terkait Obat yang perlu diwaspadai ada, spt IGD, ICU, OK, dan RB dan pastikan apteker, TTK,
Asisten apoteker dan staf klinis memahami obat2 yang perlu di waspadai

buat daftar penyimpanan, pelabelan dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai dan kelompok
obat Norum di tempatkan yang aman dan pastikan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
sesuai dan pastikan Apoteker, TTK dan asisten apoteker memahami

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang obat yang perlu di waspadai sesuai maksud
dan tujuan diantaranya obat resiko tinggi, obat look alike dan sound alike, elektrolit konsentrat
dan penyebab terjadinya medication error
Buat daftar elektrolit konsentrat di simpan pada farmasi, depo dan pastikan obat elektrolit
konsentrat ada pada farmasi, IGD, ICU, OK dan RB dan pastikan pastikan Apoteker, TTK dan
asisten apoteker memahami

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif sesuai maksud dan tujuan

Laksanakan penandaan dan Dokumentasikan bukti penandaan dalam rekam medis dan Pastikan
form penandaan terisi dan dilakukan penandaan pada bagian tubuh diantara dua sisi atau lebih

laksanakan penandaan dan Dokumentasikan bukti penandaan dalam rekam medis yang
melibatkan pasien dan Pastikan form penandaan terisi dan dilakukan penandaan pada bagian
tubuh diantara dua sisi atau lebih yang melibatkan pasien dan pastikan DPJP yang terlibat
melaksanakan dan pasien atau keluarga memahami

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang surgical cheklis safety sesuai maksud dan
tujuan

Laksanakan proses surgical pasien safety dan dokumentasikan dalam berkas rekam medis dan
Pastikan proses pelaksanaan surgical pasien safety sesuai SPO
Laksanakan dan catat dalam rekam medis hasil pelaksanaan Time Out, dan pastikan Time Out di
laksanakan, (W) pastikan DPJP dan staf klinis memahami proses time out, dan pastikan DPJP dan
staf klinis dapat memeragakan proses time out

Laksanakan dan catat dalam rekam medis hasil pelaksanaan Time Out jika di lakukan tindakan
operasi termasuk tindakan gigi yang dilaksanakan di luar kamar operasi, dan pastikan Time Out di
laksanakan,dan pastikan DPJP dan staf klinis memahami proses time out

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang hand hygine sesuai WHO

Laksanakan dan Dokumen tasikan seluruh laporan pelaksanaan program kebersihan tangan (hand
Hygine) di seluruh RS sesuai PPI 9 ep 1 dan pastikan seluruh staf memahami hand Hygine

Pastikan seluruh staf RS dapat cuci tangan dan pastikan seluruh staf memahami prosedur
cucitangan 6 langkah dan 5 moment dan pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6 langkah
cuci tangan
pastikan seluruh staf memahami prosedur cucitangan 6 langkah dan 5 moment dan pastikan 1
tempat tidur 1 handrub dan Pastikan seluruh staf RS melakukan cuci tangan pada lima saat dan
pastikan seluruh staf dapat memeragakan 6 langkah cuci tangan

pastikan seluruh staf memahami prosedur desinfeksi yang di lakukan diluar CSSD, dan pastikan
fasilitas desinfeksi diluar CSSD tersedia sesua regulasi dan pastikan pelaksanaan desinfeksi sesua
prosedur dan pastikan seluruh staf terkait dapat memeragakan prosedur desinfeksi

lakukan dan dokumentasikan seluruh laporan hasil evaluasi upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan (ICRA ) dan pastikan Tim PMKP dan TIM PPI memahami hasil evaluasi

Buat Kebijakan, Pedoman atau Panduan, SPO tentang mencagah pasien cedra karena jatuh sesua
maksud dan tujuan

Laksanakan dan catat dalam rekam medik seluruh pelaksanaan assesmen resiko jatuh dan
pastikan ada hasil asessmen risiko jatuh dalam rekam medik di rawat jalan dan rawat inap dan
pastikan seluruh PPJA (perawat penanggung jawab asuhan ) dan staf klinis memahami asesmen
risiko jatuh
laksanakan dan catat dalam rekam medik seluruh pelaksanaan assesmen resiko jatuh dan
pastikan ada hasil asessmen awal, ulang dan lanjut risiko jatuh di cata dalam rekam medik rawat
inap dan pastikan seluruh PPJA (perawat penanggung jawab asuhan ) dan staf klinis memahami
asesmen awal, ulang dan lanjut risiko jatuh

Laksanakan dan catat dalam rekam medik seluruh langka2 yang di laksanakan untuk mengurangi
risiko jatuh dan pastikan langkah2 untuk mengurangi risiko jatuh di laksaanakan dan pastikan
seluruh PPJA (perawat penanggung jawab asuhan ), staf klinis dan pasien atau keluarga
memahami pelaksanaan langkah2 mengurangi risiko jatuh
Ns. Darmono, S. Kep, MARS - - RS KASIH IBU RENGAT

No urut Elemen Penilaian

Standar

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
1 strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

KKS.1

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

2 strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

3 berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
1 dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf (R)
KKS.2

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
2 meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
juga AP 6.2)
 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

1
KKS.2.1 terus menerus pola ketenagaan (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

2 dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
(D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

3 bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
1 sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
KKS.2.2

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga

3 mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai
1 penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
KKS.2.3

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
3 klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
1 pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
agama staf. (R)
KKS.2.4

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

2 rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

3 berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
dan agama. (D,W)
 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
1 juga,TKRS 3.3). (R)
KKS.3

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
1 dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 kebutuhan pasien.(R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

4 untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
TKRS.11.1). (D,W)
 Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
1 dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 kebutuhan rumah sakit. (R)

Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
 File kepegawaian memuat kualifikasi,
1 pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)

KKS.6

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)

File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W)

4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf

(D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

1 dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 (R)
 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

Staf kontrak, magang dan peserta didik

3 mendapat pelatihan tentang orientasi umum
dan khusus. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan

1 berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)
 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
3 yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
4 mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
1 dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
KKS.8.1

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

1 staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
(R)
KKS.8.2
 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
2 terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
3 dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
4 dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
5 lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
1 peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 bylaws). (R)
 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
2 sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
3 jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
KKS.9.1

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
2 staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W)

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

KKS.9.2
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
2 pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
 Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
3 supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

1 mendapat rekomendasi dari Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan. (R)
KKS.10

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
4 tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan

5 pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
1 etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
2 medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
3 bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
4 medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
5 tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
1 yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
KKS.12
 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
3 diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
1 mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
KKS.13

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

1 perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

1 keperawatan berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

KKS.15

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf

3 keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
KKS.16

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
1 staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
KKS.17

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

3 setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
1 lainnya berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

KKS.18
 Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
2 ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
3 lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA

Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA

Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja

Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja

Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja

Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang

Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM

Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.

Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis

Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui

Wawancara:
Kepala SDM

Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS

Wawancara:

Kepala SDM
Kepala Diklat

regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut

Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat

Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru

Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru

Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi

Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut

Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi
kekerasan diatas

Wawancara
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS

Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai

Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise

Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK

Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK

Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji

Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial

Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan

Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini

Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll

Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait

Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu

Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi

buat dokumen regulasi ttg perencanaan kebutuhan SDM RS menjadi

satu dalam PEDOMAN MANAJEMEN SDM RS atau PENGELOLAAN SDM
RS yg berdasar pada RENSTRA dan RKA

Sediakan dokumen bukti hubungan antar RENSTRA, Perencanan

tahunan RKA atau RBA rencana bisnis dan anggaran dg Perencanaan
kebutuhan SDM tahunan

Sediakan bukti rapat koordinasi perencanaan kebutuhan SDM RS yang

melibatkan Direktur , bag SDM , kabid dan seluruh kepala Unit atau
UMAN

Buat dokumen regulasi POLA KETENAGAAN RS dan PANDUAN

PENEMPATAN & PENEMPATAN KEMBALI STAF ( perhitungan kebutuhan
pegawai bisa menggunakan Analisis Beban Kerja sebagaimana diatur
PERMENDAGRI no 12 tahun 2008 atau PMK 33 tahun 2015 ( PMK 53
thn 2012 sudah tidak berlaku ) . dokumen tsb bisa menjadi satu sesui
KKS1 Ep1 pada Pedoman Manajemen SDM RS

Sediakan dokumen bukti rapat koordinasi penyusunan Pola Ketenagaan

secara kolaborasi dg perencanaan staf meliputi jumlah , jenis dan
kaulifikasi , UMAN
Sediakan Bukti pelaksanaan penempatan dan penempatan kembali
( placement dan replacement)

masukkan unsur Evaluasi dan pemutakhiran dalam dokumen KKS 2 ep

1

Sediakan bukti rapat evaluasi perencanaan staf .. UMAN

sediakan bukti rapat revisi dan pembaharuan perencanaan staf

minimal setahun sekali .

Buat regulasi ttg Penetapan jumlah staf ( bds perhitungan Pola

Ketenagaan ) atau dimasukkan dalam dokumen KKS1 ep1

sediakn dokumen bukti kebutuhan staf dari unit ( berdasar Pola

ketenagaan Unit)

Sediakan bukti PERENCANAAN SDM mempertimbangkan rencana

pengembangan pelayanan ( dlm RENSTRA dan RKA/ RBA)
Lengkapi dokumen Pedoman maanajemen SDM dg persyaratan jabatan
sesuai peraturan perundangan

Lengkapi dokumen pada Ep 1 tsb untuk setiap jabatan ada persyartan

jabatan .

Lengkapi dokumen SK pengangkatan pegawai dg uraian tugas dan

wewenang (UTW) , simpan pada file kepegawaian masing2

Buat regulasi : PANDUAN PENEMPATAN & PENEMPATAN KEMBALI bisa

menjadi satu dalam sbgmn KKS 2 Ep1 . ( Pedoman Manajemen SDM )

sediakan dokumen bukti penempatan / penempatan kembali staf atau

Mutasi pada file kepegawaian masing2

sediakan dokumen bukti mutasi / penempatan kembali bds atas

pertimbangan nilai kepercayaan dan agama
sediakan PEDOMAN REKRUITMEN RS dan regulasi tsb bisa menjadi
satu pada Pedoman Manajemen SDM

Sediakan dokumen bukti pelaksanaan rekruitmen staf tersentralisasi

sediakan bukti ttg proses rekruitmen yg seragam

sediakan PEDOMAN REKRUITMEN RS memasukkan unsur ttg seleksi

staf klinis, bisa menjadi satu pada dokumen Manajemen SDM

sediakan bukti ttg proses rekruitmen atau seleksi yg seragam

sediakn bukti evaluasi staf klinis baru pada saat mulai bekerja

Sediakan bukti data utk evaluasi staf klinis tersedia di Unit

Sediakan bukti evalusi staf klinis tahunan, KPI adalah Key Performance
Indicator)minimal setahun sekali

sediakan PEDOMAN REKRUITMEN RS memasukkan unsur ttg seleksi

staf non klinis ; bisa menjadi satu dalam dokumen Manajemen SDM

sediakan bukti ttg proses rekruitmen atau seleksi staf non klinis yg
seragam

sediakan bukti evaluasi staf non klinis baru pada saat mulai bekerja

Lakukan evaluasi kinerja satf non klinis oleh unit kerja , dokumentasikan
dlm file kepegawain masing2

Sediakan bukti evalusi staf non klinis tahunan, KPI adalah Key
Performance Indicator, minimal setahun sekali
Standarisasi dan lakukan pengelolaan file kepegawaian sesuai
ketentuan

Lengkapi file kepegawaian dg uraian tugas masing2 pegawai

Lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumentasiproses

rekruitmen staf

Lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumentasi riwayat

pekerjaan

lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg dokumen hasil evaluasi atau

KPI

lengkapi file kepegawaian seluruh staf dg salinan sertifikat pelatihan

Lakukan secara rutin pembaharuan atau up date file kepegawaian

Buat regulasi RS bisa berupa PEDOMAN ORIENTASI RS , memuat ttg

Panduan orientasi Umum oleh RS dan Panduan Orientasi Khusus oleh
Unit2 . Dokumen tsb bisa menjadi satu dg Pedoman Manajmen SDM
Sediakan bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi Orientasi
Umum dan Khusus .

Sediakan bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi Orientasi

Umum dan Khusus bagi staf kontrak dan magang

Buat dokumen PROGRAM DIKLAT RS berdasar ketentuan a sampai f

dalam maksud dan tujuan KKS 8.

Sediakan Bukti pelaksanaan pendidikan sesuai dokumen Program Diklat

Sediakan Bukti pelaksanaan pendidikan berkelanjutan

Sediakan Bukti ttg jadwal, anggaran dan fasilitas utk diklat

Buat regulasi ttg diklat bantuan hidup dasar (BHD) dan bantuan hidup
tingkat lanjut

Bukti pelatihan tim code blue dan bantuan hidup tingkat lanjut

Sediakan bukti sertifikasi BHD dan BTLS serta staf bisa

memperagakannya

Sediakan bukti pelaksanaan refreshing setiap dua tahun sekali

Sediakan dokumen PROGRAM K3RS memasukkan unsur penanganan

kekerasan di RS
Sediakanbukti pemeriksaan kesehatan staf atau medical check up dan
vaccinasi .

Sediakan bukti penanganan tindak lanjut staf yg terpapar infeksi,

koordinasi dg PPI

Sediakan bukti identifikasi daftar area yang berpotensi terjadi

kekerasan di tempat kerja serta upaya untuk mengurangi kekerasan

Sediaka bukti tindak lanjut staf yg cedera akibat kekerasan di tempat

kerja

Sediakan bukti catatan staf yg terpapar infeksi atau mengalami

kekerasan

Buat dokumen Medical staf bylaws yg memuat proses penerimaan,

kredensial, rekredensial staf medis .
Lengkapi bukti kontrak klinis dengan dokter

Sediakan bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan

klinis

Sediakan bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan

klinis

Sediakan dokumen bukti kredensial tambahan

Sediakan bukti rekruitment staf medis sesuai kebutuhan RS

Sediakan bukti pelaksanaan pengangkatan setelah verifikasi selesai

TDD

Buat regulasi ttg penetapan kewenangan klinis berdasar rekomendasi

komite medis dlm bentuk SPK dan RKK

Sediakan Bukti pemberian SPK dan RKK bds rekomendasi dari komite
medis

Sediakan Bukti pelaksanaan rekredensial untuk memberi kewenangan

tambahan

Sediakan Bukti SPK dan RKK tersedia di Unit pelayanan

Sediakan bukti pelaksanaan pengawasan / monitoring bahwa setiap

staf medis hanya memberi pelayanan sesuai kewenangannya

Buat regulasi penilaian kinerja untuk OPPE, etik dan disiplin

Sediakan bukti monitoring OPPE ,etik dan disiplin staf medis

Sediakan bukti pelaksanaan review hasil pelayanan stf medis

Sediakan pada file kredensial staf medis memuat hasil evaluasi

Bukti pelaksanaan proses evaluasi praktek profesional terfokus ( FPPE)

dan tindak lanjutnya ; kemudian hasil tsb disimpan dlm file
kepegawaian ybs .

rekredensial , TDD
TDD

TDD

Buat Pedoman kredensial tenaga keperawatan

sediakan bukti pelaksanaan kredensial untuk seluruh staf keperawatan

lengkapi bukti verifikasi

Masukkan dokumen kredensial staf keperawatan dalam file

kepegawaian masing2

Sediakan Regulasi ttg penetapan SPK dan RKK staf keperawatan

Sediakan bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf

keperawatan
sediakan Bukti dokumen kredensial pada file kepegawaian masing2

Sediakan bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya

peningkatan mutu

Sediakan bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yg memiliki

prestasi dlm upaya peningkatan mutu

sediakan bukti evaluasi Kinerja staf keperawatan dlm file kepegawaian

ybs

Buat Pedoman kredensial bagi PPA lainnya dan staf klinis lainnya

sediakan bukti pelaksanaan kredensial untuk seluruh staf PPA lainnya

dan staf klinis lainnya
lengkapi bukti verifikasi

sediakan Bukti dokumen kredensial pada file kepegawaian masing2

Sediakan Regulasi ttg penetapan SPK dan RKK staf PPA lainnya dan staf
klinis lainnya

Sediakan bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Sediakan Bukti dokumen kredensial pada file kepegawaian masing2

Sediakan bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis

lainnya dalam upaya peningkatan mutu
Sediakan bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yg memiliki
prestasi dlm upaya peningkatan mutu

sediakan bukti evaluasi Kinerja staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya
dlm file kepegawaian ybs
Ns. Darmono, S. Kep, MARS - - RS KASIH IBU RENGAT

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

1 pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 peraturan perundang-undangan. (R)

2
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
(D,W)

3
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
sakit setiap 3 bulan. (D,W).

1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 (R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung
1 PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 dengan peraturan perundang undangan (R )
 2
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
1 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 pelaksanaan program PPI. (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
 Ada program PPI dan kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
1 menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
KKS 8.4). (D,O,W,S)
 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

4
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 keselamatan pasien. (D,W)
 2

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
hasil analisis. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 risiko infeksi. (R)
 2

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

1 proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah. (D,W)
 5

5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
 3

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
(D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
(D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas

1 kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 (R)

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
1 linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 perundang-undangan. (R)
 2

Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan (O, W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
 3

Petugas pada unit londri menggunakan alat

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
1 sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
3

Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)

Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.

(D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6

Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
 1

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI.7.4.1 dengan regulasi. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

1 pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 pada maksud dan tujuan. (R)

2 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W)
 4

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 tujuan. (R )
 2

sudah sesuai dengan peraturan perundang-

undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
3 memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

1 mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D, O, W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
1 control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 maksud dan tujuan. (R)
 2

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan
1 pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 (immunocompromised). (R)

2
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised). (D)

Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 ruang lainnya. (O,W)
 2

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan

dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

1 pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 (R)
 2
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

4 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
1 ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 borne. (R)

2
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
 3

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
1 melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 (R)

2
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (O)

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.

(S,O)

4
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan
1 alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 cara memakainya. (R)

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

dan benar. (O,W)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (O)
 4
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)

1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan. (D,W)

3 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi program
1 pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 maksud dan tujuan. (R)

2
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
5.4). (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
(D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

5 data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
dengan uraian tugasnya

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Direktur RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian
tugasnya

Dokumen:
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala unit/Kepala ruangan
Kepala Instalasi

Dokumen:
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

Wawancara:
Ketua Komite/Tim PPI
IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
uraian tugasnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
PPI/IPCLN

Regulasi:
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

Observasi:
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan

Dokumen:
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3

Observasi:
Lihat SIM-RS, software dan hardware

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS

Dokumen:
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini

Observasi:
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang dipergunakan untuk referensi program PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Staf SIM-RS
Regulasi:
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1

Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi
a s/d g. di maksud dan tujuan

Observasi:
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Simulasi:
Peragaan hand hygiene

Dokumen:
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM

Simulasi:
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Regulasi:
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa

disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2

Wawancara:
Kepala bidang/divisi pelayanan
Kepala unit pelayanan
Komite /Tim PPI
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
RS dengan RS lain

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien (analisis
data infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak
lanjut dari EP 2

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)-HAIs
setahun sekali berupa daftar risiko

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi
(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-
Prosedur & proses invasif) seperti antara lain
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal,dll
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2

Observasi:
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan
Simulasi:
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi
Wawancara:
Kepala diklat
Peserta pelatihan

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar
jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
desinfeksi di RS

Dokumen:
1) Bukti alur/denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi

Observasi:
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi

Wawancara:
Kepala/staf sterilisasi
IPCN
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Dokumen:
Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai

Observasi:
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Observasi:
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf londri

Observasi:
Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga serta
penyimpanan linen bersih di RS.
Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
pengiriman kembali ke RS dengan cara
kunjungan langsung (bila memungkinkan), sky
ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab linen/londri
Pengelola linen pihak ketiga

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka
regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS

Observasi:
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
Pengelola linen pihak ketiga
Observasi:
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

Wawancara:
Kepala/staf linen/londri
IPCN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf linen/londri

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab IPAL
Kepala/staf laboratorium

Dokumen:
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti form ceklis
Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

Observasi:
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf laboratorium
Observasi:
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah

Wawancara:
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes

Observasi:
Lihat proses pengelolaan limbah

Wawancara:
IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat

Observasi:
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Observasi:
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
IPCN
Kepala/staf kamar jenazah

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Petugas cleaning service

Observasi:
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3

Wawancara:
IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

Observasi:
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS

Wawancara:
IPCN
IPSRS

Dokumen:
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service

Dokumen:
Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Wawancara:
IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat masak
serta kebersihan/sanitasi dapur

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Observasi:
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi

Wawancara:
Kepala/staf gizi

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI

Wawancara:
Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi

Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
teknis sudah dilakukan

Observasi:
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

Wawancara:
IPSRS
Kepala/staf unit terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi

Observasi:
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
Regulasi:
Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah

Observasi:
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
Wawancara:
IPCN
IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap

0
Observasi:
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Observasi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne

Wawancara:
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular

Wawancara:
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Observasi:
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Wawancara:
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala/staf rawat inap

Regulasi:
Regulasi tentang hand hygiene

Observasi:
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan

Simulasi:
Peragaan hand hygiene oleh staf

Observasi:
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan APD

Observasi:
Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
diri /APD

Wawancara:
Staf terkait
Observasi:
Lihat ketersediaan alat pelindung diri
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD

Wawancara:
Staf RS
Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

Dokumen:
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Kepala bidang/divisi pelayanan

Dokumen:
Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI

Regulasi:
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan/orientasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Peserta pelatihan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung

Wawancara:
Diklat
Komite/Tim PPI
Tim PKRS
Pasien/keluarga
Pengunjung

Dokumen:
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu
keseluruh unit di RS secara berkala
 Rekomendasi

Tetapkan komite PPI atau Tim PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya sesuai dengan maksud dan
tujuan meliputi 1 sd 4

Lakukan dan dokumentasikan bukti rapat koordinasi komite atau Tim PPI dengan IPCN, jadwal
rapat secara periodik, undangan rapat, daftar hadir rapat, nutulen rapat, termasuk materi rapat
tentang penetapan angka infeksi yan akan diukur, laporan IPCN secara periodik kepada ketua
komite atau tim PPI, dan pastikan komite atau tim PPI dan IPCN melaksanakan rapat koordinasi
secara periodik

Buat laporan dan dokumentasikan bukti laporan kegiatan PPI kepada direktur RS setiap 3 bulan
beserta disposisi dari direktur, dan pastikan komite atau tim PPI melaporkan tiap 3 bulan dan
pastikan Direktur menerima dan memberi disposisi

Tetapkan IPCN dilengkapi dengan uraian tugasnya

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi IPCN berupa bukti form checklist dan bukti
pelaksanaan supervisi yang melibatkan kepala unit atau kepala ruangan dan kepala instalasi, dan
pastikan IPCN melaksanakan supervisi yang di ketahui oleh kepala unit atau kepala ruangan dan
kepala instalasi

Buat laporan dan dokumentasikan bukti laporan kegiatan IPCN kepada Ketua atua tim PPI setiap
bulan beserta disposisi dari Ketua atau tim PPI, dan pastikan komite atau tim PPI melaporkan
tiap bulan dan pastikan komite atau tim PPI menerima dan memberi disposisi

tetapkan IPCLN dilengkapi dengan uraian tugasnya sesuai dengan maksud dan tujuan bertugas
pada a sd f
Laksanakan tugas IPCLN dan dokumentasikan bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI
atau IPCN yang bertugas sesuai dengan a sd f

Tetapkan anggaran pelaksanaan program PPI yang sudah di TTD oleh pimpinan RS dan Pemilik

Sediakan fasilitas untuk menunjang kegiatan PPI antara lain handrub, tisue, APD, dll, dan pastikan
Komite atau tim PPI dan kepala unit atau kepala ruangan menyediakan

Buat dan dokumentasikan bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM RS sesuai
dan MIRM1 dan PMKP 2.1.EP3 bukti pelaksanaan Program PMKP dalam bentuk Laporan sesuai
dengan Program dan kegiatan yang ditetapkan , meliputi data a sampai f dlm maksud dan
tujuan, dan pastikan punya SIMRS yang di lengkapi software dan hardware, dan pastikan komite
atau tim PPI, IPCN, IPCLN dan staf SIMRS dapat mengoperasionalkan SIMRS dan punya data serta
analisisnya

sediakan sumber informasi dan referensi terkini sesuai dengan maksud dan tujuan sumber
informasi yang di peroleh a sd f, dan pastikan sumber informasi dan referensi a sd f tersedia di
perpustakaan dan di tautan webs, dan pastikan komite atau tim PPI, IPCN dan staf SIMRS
memahami yang di maksud a sd f
Buat Program tentang PPI sesua maksud dan tujuan meliputi a sd g dan buat program kesehatan
dan keselamatan staf sesua dengan KKS 8.2 ep 1

Laksanakan program PPI dan dokumentasikan bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a
sd g sesuai di maksud dan tujuan, TOR, laporan pelaksanaan program, data, analisis, monev,
tindaklanjut, undangan rapat, daftar hadir rapat, notulen, dan pastikan unit melaksanakan
program PPI seperti hand hygine, APD, penempatan pasien dll, dan pastikan komite atau tim PPI,
IPCN, IPCLN, kepala bidang atau divisi keperawatan dan kepala unit pelayanan atau kepala
ruangan melaksanakan program PPI, S pastikan seluruh karyawan dapat memeragakan hand
hygine

dokumentasikan bukti pelaksanaan program PPI meliputi bukti pemeriksaan berkala, bukti
laporan pajanan atau tertusuk jarum, bukti imunisasi dan bukti pengobatan dan konseling, O
pastikan pelaksanaan hand hygine dan penggunaan APD tepat, W pastikan komite atau tim PPI,
IPCN, IPCLN dan kepala SDM melaksanakan program kesehatan dan keselamatan staf, S pastikan
staf RS dapat memeragakan hand hygine dan penggunaan APD dengan benar
Buat kebijakan atau profil indikator tentang pelaksanaan surveilans yang meliputi a sd f pada
maksud dan tujuan

Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pengumpulan data daributir a sd f disertai

bukti analisis dan interpretasi data, bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi,
dan pastikan kepala bidang atau divisi pelayanan, kepala unit pelayanan, komite atau tim PPI,
IPCN dan IPCLN mengumpulkan data dan menetapkan prioritas

Laksanakan strategi dan dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi
berdasarkan atas prioritas, dan pastikan kepala bidang atau divisi pelayanan, kepala unit
pelayanan, komite atau tim PPI, IPCN dan IPCLN melaksanakan strategi berdasarkan atas
prioritas

Lakukan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain,
pastikan komite atau tim PPI, IPCN membandingkan angka infeksi RS dengan RS lain

Lakukan Investigasi dan dokumentasikan bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko
infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk tim
investigasi, undangan rapat,materi rapat, daftar hadir, notulen rapat, hasil investigasi dan analisis
bersama dengan komite atau tim PMKP, pastikan komite atau tim PPI, komite atau tim PMKP,
IPCN, IPCLN terlibat dalam kegiatan ini
Susun rancang ulang dan dokumentasikan bukti penyusunan rancang ulang berdasarkan atas hasil
investigasi dan penurunan infeksi , dan pastikan komite atau tim PPI, komite atau tim PMKP, IPCN,
IPCLN terlibat dalam kegiatan ini

Laksanakan rancang ulang yang sudah dibuat dan dokumentasikan bukti pelaksanaan rancang
ulang sebagai tindak lanjut atas hasil investigasi dan penurunan infeksi , pastikan komite atau tim
PPI, komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN terlibat dalam kegiatan ini

Lakukan ICRA dan dokumentasikan bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali
berupa daftar risiko, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala
bidang atau divisi, dan kepala unit pelayanan terlibat dan memamahi ICRA tersebut

Susun strategi dan dokumentasikan bukti penyusunan strategi penurunan infeksi atau tata kelola
penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari ep1, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau
tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala bidang atau divisi, dan kepala unit pelayanan terlibat dalam
menyusun strategi tersebut

Tetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses invasif ICRA seperti antara lain pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi paru atau lumbal, dll
Buat daftar resiko dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif, bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola risiko infeksi, dan
pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala bidang atau divisi, dan
kepala unit pelayanan terilbat dalam identifikasi prosedur dan proses tersebut

buat dan dokumentasikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola risiko infeksi
sebagai tidaklanjut, dan pastikan pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapicairan dan pungsi paru atau lumbal sesuai prosedur dan proses asuhan sesuai ketentuan,
dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala bidang atau divisi,
dan kepala unit pelayanan melaksanakan prosedur dan proses tersebut, dan pastikan staf klinis
dan staf farmasi dapat memeragakan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapicairan
dan pungsi paru atau lumbal

Lakukan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
menurunkan risiko infeksi, TOR, daftar hadir, undangan, materi dan sertifikat,dan pastikan kepala
diklat dan peserta pelatihan memahami pelaksanaan pelatihan ini

tetakan risiko infeksi pada pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta srtategi
pencegahannya yang meliputi a sampai dengan e pada maksud dan tujuan
Buat daftar resiko dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan
proses sterilisasi, buat dab dokumentasikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola
risiko infeksi, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala bidang
atau divisi, kepala unit sterilisasi memahami dan terlibat dalam kegiatan tersebut

buat daftar dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses linen
atau loundry, buat strategi dan dokumentasikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan
tatakelola risiko infeksi, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN,
kepala bidang atau divisi, kepala unit linen atau loundry memahami dan terlibat dalam kegiatan
tersebut

Buat daftar risiko dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan
sampah, buat strategi dan dokumentasikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola
risiko infeksi, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala
bidang atau divisi, IPRS memahami dan terlibat dalam kegiatan tersebut
Buat daftar resiko dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan
makanan, buat strategi dan dokumentsikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola
risiko infeksi, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, IPCLN, kepala
bidang atau divisi, kepala gizi memahami dan terlibat dalam kegiatan tersebut

buat daftar resiko dan dokumentasikan bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah,
Buat strstegi dan dokumentasikan bukti strategi untuk penurunan infeksi dan tatakelola risiko
infeksi, dan pastikan komite atau tim PPI, Komite atau tim PMKP, IPCN, kepala bidang atau divisi,
kepala kamar jenazah memahami dan terlibat dalam kegiatan tersebut

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di
RS

Buat alur dan dokumentasikan bukti alur atau denah ruang CSSD atau unit sterilisasi dan bukti
daftar inventaris alat di unit sterilisasi, dan pastikan alur dekontaminasi, pre cleaning, cleaning,
desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi sesuai dengan prinsip2 PPI, dan
pastikan kepala atau staf sterilisasi dan unit terkait memahami alur tersebut
Lakukan rapat koordinasi dan dokumentasikan bukti rapat koordinasi pelayanan sterilisasi dan
desinfeksi diluar unit sterilisasi, jadwal rapat secara periodik, undangan rapat, daftar hadir rapat,
nutulen rapat, dan pastikan pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi yang
dilaksanakan seragam, dan pastikan IPCN, kepala atau staf sterilisasi dan unit terkait
melaksanakan kegiatan tersebut sesuai ketentuan

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi sterilisasi berupa bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar sterilisasi
sesuai ketentuan, dan pastikan IPCN melaksanakan supervisi yang di ketahui oleh kepala unit
atau staf sterilisasi dan unit terkait

tetapkan batas kedaluwarsa bahan habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi atau
peralatan single use yang dilakukan re use, yang meliputi a sampai dengan g pada maksud dan
tujuan

Lakukan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali atau re use bahan medis habis
pakai dan sesuai ketentuan pada butir a sampai dengan g pada maksud dan tujuan, dan pastikan
pelaksanaan penggunaan kembali atau re use bahan medis habis pakai sesuai ketentuan, dan
pastikan IPCN dan kepala atau staf unit pelayanan memahami proses tersebut

Tetapkan unit kerja linen atau loundry atau penanggung jawab

pastikan ruang minimal cat minyak, alur dan fasilitas loundry termasuk mesin pengering, sesuai
ketentuan perundang undangan, dan pastikan IPCN, kepala atau staf loundry memahami ruang,
alur dan fasilitas loundry sesuai ketentuan perundang undangan

Buat Kebijakan TDD

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO pengelolaan linen atau loundy sesuai peraturan
perundang undangan

pastikan penerapan prinsip prinsip PPI pada pengelolaan linen atau loundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan distribusi sesuai peraturan perundang
undangan, dan pastikan IPCN, kepala atau staf linen atau loundry dan petugas linen ruangan
memahami proses tersebut
pastikan penerapan penggunaan loundry APD sesuai SPO, dan pastikan kepala atau staf linen
atau loundy memahami penggunaannya

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi penerapan prinsip prinsip PPI pada
pengelolaan linen atau loundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan distribusi sesuai peraturan perundang undangan, berupa bukti form checklist
dan bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan pelaksanaan penerapan prinsip prinsip PPI pada
pengelolaan linen atau loundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan distribusi sesuai peraturan perundang undangan, pastikan IPCN melaksanakan
supervisi yang di ketahui oleh kepala unit atau staf linen dan unit terkait

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO pengelolaan limbah RS melalui kegiatan a sampai
dengan e pada maksud dan tujuan

laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya, dan
pastikan kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius sesuai prinsip PPI, dan pastikan
PJ kesling, petugas house keeping, petugas TPS dan petugas incenerator patuh dalam mengelola
limbah RS
Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya,dan
pastikan kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI, dan
pastikan PJ kesling, kepala atau staf laboratorium, petugas bank darah patuh dalam penanganan
dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI

Laksanakan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya,
dan pastikan kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS, dan
pastikan PJ kesling, PJ IPAL, kepala radiologi, kepala atau staf laboratorium, petugas bank darah
patuh dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

buat laporan dan dokumentasikan bukti laporan pajanan limbah infeksius, bukti pelaksanaan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya, dan pastikan pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai TPS B3 atau pengelolaan limbah infeksius sesuai
ketentuan, dan pastikan IPCN, kepala atau staf unit atau kepala ruangan, kepala atau staf
radiologi, kepala atau staf laboratorium memahami pelaporan pajanan dan monitoringnya
pastikan penanganan atau handling pembuangan darah dan komponen darah sesuai dengan
peraturan perundang undangan termasuk adanya spoolhook, dan pastikan kepala atau staf
kamar operasi, kepala atau staf bank darah RS, kepala atau staf ruang bersalin, kepala atau staf
laboratorium memahami penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi pengelolaan limbah RS, berupa bukti form
checklist dan bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan pengelolaan limbah RS sesuai peraturan
perundang undangan, dan pastikan IPCN, kepala atau staf kamar operasi, kepala atau staf bank
darah RS, kepala atau staf ruang bersalin, kepala atau staf laboratorium, kepala atau staf kamar
jenazah dan staf terkait memahami pengelolaan limbah RS

Lakukan kerjasama antara RS dengan pihak luar dan dokumentasikan bukti kerjasama antara RS
dengan pihak luar,Izin pihak luar dan sertifikasi mutu dari lembaga yang berwenang serta bukti
manifes limbah sudah dibakar
Laksanakan dan dokumentasikan bukti laporan kegiatan pemulasaraan jenazah dan bedah mayat,
dan pastikan ruang pemulasaraan jenazah dan bedah mayat terdapat kecukupan APD,
desinfektan, dan pastikan IPCN dan kepala atau staf kamar jenazah memahami proses tersebut

pastikan proses pengelolaan pemulasaraan jenazah dan kamar mayat sesuai peraturan perundang
undangan, dan pastikan IPCN dan kepala atau staf kamar jenazah melaksanakan proses tersebut

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi dalam bentuk bukti checklist dan bukti
peklaksanaan supervisi, dan pastikan IPCN melakukan supervisi yang diketahui oleh kepala atau
staf kamar jenazah

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, pengelolaan benda tajam dan jarum yang
mencakup butir a sampai dengan b pada maksud dan tujuan

pastikan kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesui prinsip PPI, dan
pastikan IPCN, IPCLN, kepala atau staf unit pelayanan, petugas ceaning service patuh
mengelolanya

pastikan tempat pengelolaan benda tajam atau incenerator atau TPS B3 di laksanakan sesua
kentuan, dan pastikan IPCN, IPCLN dan petugas incenerator melaksanakan sesuai ketentuan
Lakukan kerjasama antara RS dengan pihak luar dan dokumentasikan bukti kerjasama antara RS
dengan pihak luar,Izin transporter pihak luar, Izin pengellolaan limbah B3 pihak luar dan sertifikasi
mutu dari lembaga yang berwenang, dan pastikan sudah Lakukan monitoring serta
dokumentasikan bukti monitoring pelaksanaan oleh RS, dan pastikan IPCN dan IPRS
melaksanakan

Lakukan seraah terima dan dokumentasikan bukti data limbah benda tajam dan jarumyang
dikelola, dan pastikan IPCN, IPRS, PJ Kesling, PJ Cleaning service mendata

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum, berupa bukti form checklist dan bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI, dan pastikan pastikan IPCN, IPRS, PJ kesling, PJ
cleaning service, dan kepal unit atau kepala ruang melakukan supervisi

Buat kebijakan penetapan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi a sampai dengan b
pada maksud dan tujuan
pastikan pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari penerimaan bahan makanan di timbang,
dicuci , dan penyimpanan basah sesuai suhu yang ditentukan, pengolahan, pemorsian termasuk
packing, distribusi, pencucian alat makan dan alat masak serta kebersihan/sanitasi dapur sesuai
ketentuan, dan pastikan kepala atau staf gizi melaksanakan

pastikan pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk makanan sesuai ketentuan, dan
pastikan kepala atau staf gizi melaksanakan

dokumentasikan bukti supervisi berupa form checklist dan bukti pelaksanaan monitoring sesuai
prinsip PPI, komite atau tim PPI dan kepala atau staf gizi melaksanakan supervisi

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang pengendalian atau pemeriksaan mekanis
dan teknis yang tercantum pada butir minimal a sampai dengan e yang ada pada maksud dan
tujuan

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan pengendalian dan teknis yang sudah dilakukan,
dan pastikan ruangan tekanan positif, biological safety cabinet, lemari airflow hood, termostat di
lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur termasuk inkubator ada bukti
pelaksanaannya, dan pastikan IPRS dan kepala atau staf unit terkait melaksanakan

Buat kebijakan penetapan tentang penilaian risiko pengendalian infeksi atau ICRA bila ada
renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud
dan tujuan
Laksanakan ICRA dan dokumentasikan bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi, dan pastikan pelaksanaan renovasi sesuai
ketentuan dan pastikan ada laporan pelaksanaan renovasi, dan komite atau tim PPI, IPCN dan
bagian umum melaksanakan proses tersebut

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami imunitasrendah

sediakan ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised, dan pastikan IPCN, IPCLN
dan kepala atau staf unit pelayanan memahami

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi penempatan pasien dengan immunocompromised

tempatkan pasien airborn diseas, termasuk diruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer
pasien sesuai dengan peraturan perundang undangan, dan pastikan kepala atau staf IGD, kepala
atau staf Rajal, kepala atau staf Ranap, IPCN, IPCLN melaksanakan proses tersebut
Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan penempatan dantransfer pasien air born diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya sesuai dengan peraturan perundang
undangan, dan pastikan kepala atau staf IGD, kepala atau staf Rajal, kepala atau staf Ranap, IPCN,
IPCLN melaksanakan proses tersebut

lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan penempatan dan hasil monitoring secara rutin diruang
bertekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang undangan, dan pastikan kepala atau staf
IGD, kepala atau staf Rajal, kepala atau staf Ranap, IPCN, IPCLN melaksanakan proses tersebut

Lakukan kerjasama RS dengan RS rujukan dan dokumentasikan bukti tentang kerjasama RS

dengan RS rujukan, dan pastikan kepala atau staf IGD dan kepala atau staf rawat inap memahami
kerjasama tersebut

Buat kebijakan tentang penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif atau mentilasi alamiah dan mekanik
Tempatkan pasien dan dokumentasikan hasil monitoring secara rutin penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
atau ventilasi alamiah dan mekanik, dan pastikan kepala atau staf IGD, kepala atau staf rawat
inap, IPCN dan IPCLN melaksanakan proses tersebut

Lakukan supervisi dan dokumentasikan bukti supervisi dalam bentuk bukti form checklist dan
bukti pelaksanaan supervisi, dan pastikan penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif atau ventilasi alamiah
dan mekanik, dan pastikan kepala atau staf IGD, kepala atau staf rawat inap, IPCN dan IPCLN
melaksanakan proses tersebut

Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular, termasuk TOR,
daftar hadir, materi, dan sertifikat, dan pastikan kepalaatau staf rawat inap, IPCN dan IPCLN
melaksanakan proses tersebut

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien atau
out break penyakit infeksi air borne

sediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien, dan pastikan komite
PPI, IPCN, IPCLN dan kepala atau staf rawat inap memahami pentingnya ruangan ini
Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan edukasi staf tentang penetapan
bila terjadi ledakan pasien atau out break penyakit infeksi air borne, termasuk TOR, daftar hadir,
materi, dan sertifikat, dan pastikan komite PPI, kepala atau staf rawat inap, IPCN dan IPCLN
melaksanakan proses tersebut

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang hand hygine

sediakan kelengkapan fasilitas hand hygine antara lain sabun, desinfektan, serta tissu atau
handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan desinfeksi tangan

pastikan seluruh staf dapat memeragakan hand hygine, dan pastikan pelaksanaan hand hygine
secara konsisten diarea yang sudah ditetapkan

laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
hand hygine, TOR, daftar hadir, undangan, materi dan sertifikat, dan pastikan seluruh staf RS dan
tenaga kontrak, magang dan tenant terlatih

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang penggunaan APD

pastikan seluruh staf terkait patuh penggunaan APD, dan staf terkait memahami penggunaan APD

sediakan APD di setiap unit terkait

laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
TOR, daftar hadir, undangan, materi dan sertifikat, dan pastikan staf RS, tenaga kontrak, magang
dan tenant terlatih

Buat kebijakan, pedoman atau panduan, SPO, tentang manajemen data terintergrasi antara data
surveilance dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

Laksanakan rapat dan dokumentasikan bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilens dan
merancang ulang untuk perbaikan sertakan uman, dan pastikan komite PPI, Komite PMKP, kepala
bidang atau devisi pelayanan mengikuti rapat

lakukan pengmpulan data dan dokumentasikan bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya, dan pastikan komite PMKP dan komite PPI memahami dan melaksanakan

sampaikan dan dokumentasikan bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada
komite PMKP setiap tiga bulan, dan pastikan komite PMKP dan komite PPI memahami dan
melaksanakan

Buat program pelatihan dan edukasi tentang PPI untuk butir a sampai dengan e yang ada pada
maksud dan tujuan

Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis
dan non klinis oleh narasumber yang kompeten, bukti pelaksanaan orientasi termasuk TOR,
materi, daftar hadir, sertifikat, dan pastikan diklat, komite PPI, peserta pelatihan atau orientasi
melaksanakan
Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada
perubahan regulasi atau kecenderungan khusus, termasuk TOR, materi, daftar hadir, sertifikat,
dan pastikan diklat, komite PPI, peserta pelatihan melaksanakan

Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan
pengunjung, termasuk TOR, materi, daftar hadir, dan pastikan diklat, komite PPI, Tim PKRS
melaksanakan, dan pasien, keluarga dan pengunjung sebagai peserta

presentasi ke seluruh unit dan dokumentasikan bukti penyampaian hasilpengukuran mutu

keseluruh unit di RS secara berkala