SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah Suami/Istri/Orang Tua/Anak dari Pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Ruang :

No. RM :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah:

“Memberikan persetujuan dan telah mendapatkan penjelasan yang sejelasnya tentang maksud
dilakukan ronde ruangan dan tidak akan melakukan tuntuan atau gugatan dikemudian hari
atas tindakan tersebut”

Demikian persetujuan ini diberikan agar dipergunakan sebagai mestinya

Kepanjen, 28 Februari 2019

Perawat Yanng Menerangkan penanggung Jawab

(............................................) (..........................................)