Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENJARINGAN PENDERITA HEPATITIS TAHAP AWAL

UPT PUSKESMAS PARUNGSARI


Bulan : Maret 2018

JENIS ALAMAT PEMERIKSAAN


PEKERJAAN
KELAMIN ANAMNESA PEMERIKSAAN PHYSIK DIAGNOSA
NO NAMA UMUR
R.Kel R.Pasien TD ICTERIK Hepatomegali Klinis
L P KEC. KEL. RT/RW 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hepatitis Hepatitis DM HD mmhg (+) (-) (+) (-) (+) (-)
1 Maemi suarni 44 √ Wanaslam Katapang - √ - - - - 100/70 √ √ √
2 Ernawat 45 √ Wanaslam Bejod - √ - √ - - 100/71 √ √ √
3 Aine Zebua 26 √ Wanaslam Wargabakt - √ - - - - 100/70 √ √ √
4 Marjono 52 √ Wanaslam parungpanjang 03/02 √ - - - - 130/90 √ √ √
5 Misnah 37 √ Wanaslam Katapang 12/03 √ - - - - 100/70 √ √ √
6 Muhadi 30 √ Wanaslam Karmid 06/02 √ - - - - 120/80 √ √ √
7 Nani 30 √ Wanaslam Cilangkap - v - - - - 90/70 √ √ √
8 Eneng 38 √ Wanaslam Cilangkap 10/02 v - - - - 100/70 v v v
9 Inah 40 √ Wanaslam Cilangkap 07/03 v - - - - 100/70 √ √ √
10 Nita 35 √ Wanaslam Cilangkap 01/01 v - - - - 100/70 v v v
11 Sanamah 33 √ Wanaslam Cilangkap 01/02 v - - - - 100/70 √ √ √
12 Lia Aulia 30 √ Wanaslam Cilangkap 05/03 v - - - - 100/70 v v v

Pekerjaan :
1 : Pekerjaan yg berhubungan dg administrasi/ kantoran : PNS/ BUMN/ Karyawan swasta,dll Parungsari, 02 April 2018
2 : Pekerjaan yg berhubungan dg kekuatan fisik : ABRI, Polisi, Olahragawan Pengelola Program
3 : Pekerjaan yg berisiko tnggi penularan : dokter, perawat, petugas RS/ Puskesmas
4 : Buruh kasar : kuli Bangunan, pekerjaan Pabrik, tukang ojek, supir angkutan umum, supir bajaj
5 : Pekerjaan dengan kemampuan ekonomi menengah keatas, pengusaha, arts, pejabat, direktur
6 : Pekerjaan dengan kemampuan ekonomi menengah kebawah : pengusaha warteg, pembantu rumah tangga M.Jony Marwan, Amd.Kep
7 : Pelajar/ mahasiswa, ibu rumah tangga -
LAB.HBsAg

(+) (-)







v

v

v

l 2018
am
md.Kep