INFORME ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Docente Dr. Gustavo Tomasello

Ayudante: Alejandro Zúñiga

Alumnos: Matías Arriagada, Carmen Délano

Universidad Andrés Bello, Facultad de Ciencias Sociales. Escuela de Psicología. Asignatura

de Psiquiatría.

30 de Noviembre, 2016

Introducción:
El presente trabajo consistirá en la aplicación de los conceptos vistos en la cátedra de
psiquiatría, sobre los pacientes vistos en el paso práctico de la misma. El paciente que se
describirá a continuación, se encuentra internado en el hospital psiquiátrico Dr Horwitz Barak
ubicado en Av. La Paz 841. Hospital que se fundó el 8 de agosto de 1852, bajo el nombre de
“Casa de Orates de Nuestra señora de Los Ángeles” (Reseña histórica, 2016) y se encontraba
emplazado originalmente en el barrio Yungay, y solo posteriormente se emplazó en dónde se
encuentra ubicado actualmente. El cuidado de los enfermos estaba a cargo de pocos
profesionales, entre ellos algunos renombrados doctores de la Universidad de Chile. El
establecimiento fue creciendo con el paso de los años, se creó el departamento de crónicos, el
salón de teatro Grez, la biblioteca, entre otras áreas. En el año 1928, pasa a llamarse
“Manicomnio Nacional”(Reseña histórica, 2016), hacia 1930 los principales tratamientos
utilizados eran sedantes e hipnóticos, opio y morfina, y en cuanto a la terapia física se utiliza
el aislamiento, y la terapia electroconvulsiva, entre otros. Ya hacia 1950 se comienzan a
utilizar psicofármacos modernos, como los ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos. Y en
1955, se procede a utilizar el término “Hospital Psiquiátrico”, y hacia 1970 se agregan área
de “Psiquiatría Infantil, Medicina, Neurocirugía Estereotáxica, Posta Antialcohólica, Talleres
de Rehabilitación”(Reseña histórica, 2016) que se suman a cuatro servicios clínicos ya
existentes. Finalmente en el año 1983, el Hospital pasa a llamarse “Instituto Psiquiátrico Dr.
Horwitz Barak” (Reseña histórica, 2016).

En esta asignatura se ha tenido acceso a ver pacientes de mediana y alta complejidad, y a

hacer recorridos por algunas de las once? unidades del hospital. Además a escuchar y a veces
participar de entrevistas psiquiátricas a algunos de los pacientes, y luego a realizar el
correspondiente examen mental de cada uno, que es lo que se realizará en detalle a
continuación.

Antecedentes
Nombre del paciente: XX
Sexo: Masculino
Ocupación: Tenía empresa de climatización. Actualmente desempleado.
Edad: 47 años
Motivo de consulta: No presenta motivo de consulta sino que es traìdo por violar una orden
de alejamiento hacia sus hijos y ex-esposa
Antecedentes clínicos: Presenta un tratamiento previo de psicosis con fármacos.
Entrevista: Durante la entrevista el paciente en reiteradas ocasiones menciona estar seguro de
que su señora lo engañaba, “ella tuvo relaciones con mi mejor amigo pero no me quiere
decir”, “yo los vi en internet, en huasosporno”, esto denota que aùn persisten sus ideas
delirante frente a su señora y el entorno que la rodea. Incluso frente a la pregunta directa de si
posee certeza del engaño de su señora, D.P. responde “sí, certeza absoluta, incluso hablando
con amigos me lo confirmaron”, esto confirma su certeza apodíctica sobre su delirio..
Reconoce intentos suicidas con anterioridad con el fin de manipular la situación. Domingo
señala “cuando mi señora me empezò a engañar, empecè a consumir cocaína, antes no lo
hacía”, esto nos da un indicio de consumo de drogas. El paciente denota que aún no asume su
enfermedad, es decir aún sigue con estas ideas delirantes en su dìa a dìa, lo podemos ver en la
entrevista cuando pregunta “¿me van a grabar?” es decir presenta síntomas persecutorios
frente a la situación de la entrevista. Menciona que ya no consume cocaína y que estuvo en
un tratamiento previo con fármacos, pero al preguntarle sobre el consumo de drogas,
responde otra cosa, no lo que se le está preguntando, lo que evidencia la presencia de para-
respuestas frente a contenidos que evocan emociones.

Examen Mental
Aspecto Físico:
D.P. de 47 años de edad, es de contextura media ancha, presentándose un biotipo mesomorfo.
Representa más edad de la que tiene. Su vestimenta es acorde a su situación de
hospitalización psiquiátrica. En relación a su higiene corporal se muestra bien aseado, con el
pelo limpio, se notan indicios de una higiene en profundidad.

Actitud:
Se ve una postura relajada y cómoda frente al entrevistador, logra establecer contacto, no
muestra rigidez frente a la entrevista, es un paciente colaborador frente al acto comunicativo
con el entrevistador. Colaborador frente a la entrevista, sin embargo pregunta si lo van a
grabar, por lo tanto se aprecia una actitud de desconfianza.
Psicomotricidad:
No tiene mayores cambios de motricidad durante la entrevista además de algunas
gesticulaciones para expresar mejor alguna parte de su relato que en momentos se torna
confuso. Domingo expresa un movimiento de inquietud psicomotora, muestra un reiterativo
movimiento de la pierna cuando se le hacen las preguntas, en general este indicio no es para
pensar que presenta alguna alteración el psicomotricidad. Posee a su vez, una mirada de
desconfianza, y desvía la mirada algunas veces para explicar su relato. Sus expresiones
faciales son acordes al contexto en que se desarrolla la entrevista, por lo tanto no presenta
ninguna anormalidad frente a sus expresiones faciales. Denota una desconfianza frente al
entrevistador, mostrando preocupación por si lo van a grabar. Tiene un contacto
intersubjetivo con el entrevistador.

Afectividad:
La modulación afectiva es acorde a lo que está contando, esta no se presenta aplanada, no
estaba ambivalente ni discordante. Se denota una contratransferencia a través de su relato, en
la que quiere demostrarse como un paciente débil que lo hicieron sufrir.

Estado de consciencia y orientación:

Paciente sabe donde estamos, en qué día estamos, pero no tiene noción de que padece un
trastorno de tipo paranoide. Sabe que se encuentra internado en un hospital psiquiátrico y que
las personas que lo rodean son internos y médicos tratantes. Por lo tanto su orientación
alopsíquica temporal no se encuentra alterada. En relaciòn a sì mismo conoce su nombre y su
edad, pero las fechas que menciona en la entrevista en tanto a su matrimonio, edad de sus
hijos se encuentra alterado, por lo tanto su orientaciòn autopsíquica está alterada. En tanto su
estado de consciencia en la actualidad presenta alteraciones de conciencia, no sabe distinguir
el mundo externo del mundo interno, su estado de alerta de relación sujeto-objeto se ve
alterado hoy , no puede establecer relaciones con sus pares por lo tanto mantiene un Juicio de
realidad alterado, es un paciente con psicosis desde lo grandioso y paranoide, pero posee un
sentido de realidad

Estructura del pensamiento:

a) Contenido del pensamiento:
D. P. presenta ideas de grandiosidad o megalomaniacas, que se definen por “la convicción de
tener algún extraordinario talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento
importante” (DSM IV, 1995, p. 365) y también se definen como “un trastorno de la
significación de la vivencia de su propia valía, con sus capacidades y limitaciones, por lo
que sus contenidos son de grandeza, de poseer capacidades únicas y especiales, poderes,
riquezas e influencias” (Capponi, 1987, p. 76), esto puede ver en la entrevista cuando
menciona que tiene un reloj de oro y que su sobrino es ‘’Charles Aránguiz’’, que tenìa una
empresa donde ganaba millones de pesos, y viajaba constantemente en avión, incluso varias
veces en un mes.

El paciente además presenta ideas deliroides persecutorias, que se definen por “el tema
central de su idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo objeto de
una conspiraciòn, es engañado (…)” (DSM IV, 1995, p. 366), Domingo en reiteradas
ocasiones menciona que su señora lo engaña con su mejor amigo y con gente externa a ellos,
como un carabinero. En su relato se menciona en varias oportunidades que las personas
quieren hacerle algo, pero cuando empieza a construir su relato se denota ideas principales,
ideas secundarias, percepciones delirantes, el paciente menciona que sabe mucho de
informatica pero ya no, por lo tanto a la hora de confrontarlo deja en evidencia su idea
deliroide. Percepciones del ambiente hacen que se desarrolle su paranoia, esta idea de que la
mujer lo engaña es un detonante junto con el consumo de cocaína para establecer su cuadro
patológico. Presenta certeza apodíctica es decir no corrige por lógica, da contra-argumentos,
que mantiene con certeza absoluta, como se explica a través de esta cita, el paciente “ Tiene
una vivencia de la realidad cuyo significado se le impone con certeza apodíctica, sin que sea
necesario que se le demuestre esta significación, a través de razonamientos deductivos o
inductivos” (Capponi, 1987, p.72 ).

Presenta más ideas deliroides a partir del desarrollo de su relato en ideas secundarias. En la
contratransferencia el paciente vive su delirio, con una cantidad de detalles que indican su
necesidad por ser escuchado, buscando la empatía con los demás. Presenta una doble
orientación de la vida pulsional, autopsíquica es decir sabe quien pero el como persona, pero
se define hacia el delirio, al igual que si vida real, es decir el paciente se orienta con sus
parámetros anormales y normales hacia el delirio, por eso este paciente puede funcionar en la
realidad, es actuador del delirio, es decir presenta una capacidad de certeza tal que es capaz
de llevar al acto su paranoia. No presenta neologismos.

b)Velocidad de pensamiento:
Presenta una velocidad normal. Había alusión temporal y espacial en el relato, ya que le daba
temporalidad a su relato e incluso si se equivocaba en alguna fecha, se preocupaba de
corregirla. Presentó para-respuestas, varias veces cambia su respuesta cuando se le pregunta
por el consumo de drogas. No se presenta como un paciente laxo, ni disgregado. El paciente
demuestra una certeza apodíctica, es decir no duda sobre su concepción de la realidad y cómo
sucedieron las cosas para su punto de vista, es una certeza total y absoluta, no sujeta a dudas.
No se presenta con síntomas de pensamiento ideofugal.

Antecedentes médicos personales y familiares:

El paciente antes de entrar a la unidad presenta alteraciones médicas con tratamiento previo
de psicosis que fue tratado por fármacos. Su familia no presenta alguna alteración o
diagnóstico psiquiátrico, solo consumo de marihuana por parte de la hermana, Se comienza a
desarrollar el cuadro de manera estable cuando inicia el consumo de cocaína.

Antecedentes psiquiátricos previos y antecedentes psiquiátricos previos de familiares:

Anteriormente el paciente presenta un intento de suicidio pero no presenta una previa
hospitalización psiquiátrica pero si un tratamiento previo por psicosis. La familia no presenta
ningùn tratamiento previo por alguna enfermedad psiquiátrica

Anamnesis (historia psiquiátrica actual):

Domingo es hombre de 47 años con antecedentes psiquiátricos previos por psicosis, la que
fue tratada con medicamentos, pero señala que transversalmente consumía cocaína. El
paciente vivía con su señora y dos hijos a la hora de presentarse esta patología delirante. Al
paciente se le presentó una disfunción familiar por la sospecha de engaño de su señora, donde
él aseguraba que su mejor amigo, además de diversos hombres habían tenido relaciones con
ella y cada relación sexual que había tenido esta señora con estos sujetos habían sido
grabados y subidos a internet . Al momento de la separación con su señora comenzó a
consumir cocaína de manera exacerbada, para mantenerse despierto toda la noche y así
encontrar pruebas que demuestren que su señora si lo engañaba. Él decide irse a vivir con su
hermana. En la actualidad el paciente continúa con la alteración delirante, es decir que aún
piensa que su señora lo engañó y subió videos teniendo relaciones sexuales a internet.
Presenta alteraciones de ideas de grandiosidad cuando menciona que tuvo un reloj de oro, que
era dueño de una pyme de aire acondicionado y que ganaba mucho dinero. Presenta ideas
deliroides persecutorias, caracterizadas por la búsqueda continua de los videos de su señora
teniendo relaciones sexuales en internet, que será grabado en la entrevista. Hoy en día el
paciente no consume cocaína pero si consume marihuana, la hermana que lo viene a visitar
hace el ingreso ilícito de estas sustancias a las dependencias del hospital, su patología dentro
del hospital es tratada con olanzapina para reducir los pensamientos psicóticos. Domingo
menciona que quiere ser dado de alta a pesar de llevar doce días hospitalizado.

Hipótesis diagnóstica descriptiva

Eje 1: F14.xx Trastorno psicótico inducido por cocaína (317) . 51 Con ideas delirantes
Ideas suicidas (síndrome suicidal) / Ideas delirantes persecutorias (trastorno tipo persecutorio)
F14.24 Dependencia de cocaína [304.20])
Eje 2: F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad [301.0] (Descontrol de impulsos,
Angustia patológica, Neurosis polisintomática )
Eje 3: No presente ninguna enfermedad médica adicional.
Eje 4: Separaciòn con su mujer, orden de alejamiento por agresivo y paranoide. No presenta
relaciones de amistad.
Eje 5: evaluación de la actividad global

Propuesta diagnóstica diferencial:

El trastorno delirante de tipo celotípico, tiene por característica fundamental “la presencia de
una o más ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes” (DSM IV, 1995, p. 303) y
que estas ideas delirantes no sean particularmente extrañas las diferencia de las ideas
delirantes de un esquizofrénico, por ejemplo las ideas delirantes de D.P. son ideas delirantes
no extrañas porque son factibles, es decir efectivamente su señora podría haberlo engañado y
haber subido videos sexuales a internet. La actividad social es variable, pero si se ve afectada
como en el caso de D. P. es producto de sus ideas delirantes, ya que como causa de estas es
que D.P. prácticamente perdió la posibilidad de contacto con su familia. Por otra parte es de
tipo celotípico, porque la idea delirante principal gira alrededor de la infidelidad de su
cónyuge, y se basa en pruebas poco probables de que sean verdad, como en este caso cuando
D.P. señalaba que podía reconocer el rostro de su señora en los videos pornográficos, que él
decía que ella subía a páginas web. Otro síntoma característico es que en los pacientes
“puede haber accesos de ira o comportamiento violento” (DSM IV, 1995, p. 305)
particularmente en el tipo celotípico, que D.P. manifiesta haber sentido al ponerse violento
verbalmente con su señora en algunas ocasiones. Los estudios señalan que el trastorno
delirante representa el “1-2% de los ingresos en hospitales psiquiátricos” (DSM IV, 1995, p.
305) y que la edad de inicio es generalmente en la adultez, junto con que el curso del
trastorno puede tener mejor pronóstico, el de tipo celotípico.

Sin embargo surge la duda de si estas ideas delirantes surgieron antes o después como
producto de abusar de sustancias, en específico de la cocaína, por lo cual se propone como
diagnóstico alternativo, un trastorno psicótico por abuso de cocaína. No se pueden dar ambos
casos ya que en el diagnóstico diferencial, es fundamental que en el trastorno delirante
celotípico, “Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiológicos directos de alguna
sustancia (p. ej., cocaína) o a enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus
eritematoso sistémico)” (DSM IV, 1995, p. 303)

El trastorno psicótico por abuso de cocaína por otra parte, su característica fundamental es
“la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A) que se consideran efectos
fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, medicamento o exposición a un
tóxico) (Criterio B).” (DSM IV, 1995, p. 317) y es además característico que las ideas
delirantes o alucinaciones aparezcan en conjunto con la administración de la droga o bien con
la abstinencia de esta, pero no antes de ingerirla, como sucedería en otro tipo de trastorno
psicótico. En este sentido se puede decir que D. P. aparentemente comenzó a tener ideas
delirantes al consumir la cocaína, y no necesariamente sucedió por otras causas orgánicas
previas. Este origen no implica que al dejar la cocaína, se supere rápidamente el trastorno
psicótico, ya que “se ha comprobado que sustancias como las anfetaminas, la fenciclidina
y la cocaína provocan estados psicóticos temporales que algunas veces persisten durante
semanas o incluso más, a pesar de retirar el agente causal y de instaurar un tratamiento con
neurolépticos” (DSM IV, 1995, p. 318) esto podría explicar por qué D.P. lleva todo este
tiempo en tratamiento pese a ya estar en abstinencia.
Ahora bien, con los síntomas que presenta el paciente, como ideas delirantes, uno podría
pensar que su patología viene por el abuso de sustancias, como se dijo anteriormente la
cocaína. Surgen diferentes diagnósticos tomando en consideración este factor, pero surge la
hipótesis que sus ideas delirantes vienen de una enfermedad neurodegenerativa de la
actividad cerebral llevándolo a un delirium por intoxicación de sustancias. Este caso en
particular no se puede dar porque D.P. no tiene previos diagnósticos de intoxicación o
síntomas de abstinencia que son determinantes para que se produzca el delirium. El Delirium
según el DSM-IV establece el criterio de que “el delirio se establece durante u horas después
de haber ingerido sustancias relativamente en grandes cantidades (…) sin embargo algunas
sustancias pueden acumularse durante un largo tiempo’’ (DSM IV, 1995, p.165). Tomando
en consideración este criterio no se podría establecer que D.P. padezca de un delirium por
sustancias ya que, él antes de comenzar a consumir cocaína ya presentaba síntomas
paranoides de que su mujer le era infiel con diferentes hombres siendo grabada y con su
posterior subida a la web. EL paciente nos dice que empezó a consumir para mantenerse
despierto durante toda la noche y así poder encontrar algo en “huasospornos.cl” que pudiese
inculpar o como llama él desenmascarar a su esposa.

Propuesta pronóstica y de tratamiento

El diagnóstico de D.P es un trastorno delirante de la personalidad de tipo celotípico. Este
paciente tiene buen pronóstico por la prevalencia en trastornos delirantes es de 0,05 y 0.1 %
(DSM IV, 1995, p. 367). Un tratamiento que no puede dejar de estar es del fármaco
olanzapina que se encargará de ver, manejar y controlar las ideas delirantes que presenta
D.P., junto con esto necesita el apoyo de un equipo multidisciplinario de mèdicos que lleven
un control de su sistema biológico, psiquiatras y psicólogas o psicólogos, que puedan llevar
un control de las actitudes, conductas y posibles brotes nuevamente.

Psicoterapia individual de tipo cognitivo conductual, ya que “la terapia cognitivo conductual
ayuda a identificar y evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar
en consecuencia” (Beck, 2000, p. 26) Entonces, este tipo de psicoterapia ayudaría a D.P. a
identificar los pensamientos automáticos que surgen al pensar en su esposa siéndole infiel,
descubrir los sentimientos que esto le produce, y así poder averiguar las creencias centrales e
intermedias asociadas a estos pensamientos, que son los esquemas bajo los cuales se rige
nuestra conducta, y que se crean a lo largo de toda nuestra vida, y condicionan nuestra forma
de responder ante los eventos, para poder ayudarlo mediante, primero ir formando una
alianza terapéutica con el paciente, segundo averiguar todos los datos posibles de la historia
del paciente, para posteriormente ir mostrándole pautas de nuevas conductas más adaptativas
frente a estos pensamientos, para que aprenda a vivir con los celos y controlar el estrés, sin
perder el control por estas razones, por ejemplo ayudándolo a identificar los pensamientos
negativos que vaya teniendo y anotarlos, luego pensar una forma alternativa de ver esta
situación, darle tareas diarias que luego se revisarán en sesión, programarse actividades
placenteras para realizar durante la semana que lo puedan distraer de su malestar, enseñarle
ejercicios de relajación para cuando sobrevengan estados de irritación o celos desmedidos,
entre muchas otras técnicas que existen en este tipo de psicoterapia . Además se puede decir
sobre la psicoterapia cognitivo conductual que “su tratamiento aplica ya sea como único o en
conjunto con otros para el abordaje de: trastornos obsesivos compulsivos, estrés
postraumático, trastornos de personalidad, depresión recurrente, hipocondría,
esquizofrenia” (Beck, 2000, p. 18) por lo tanto, está comprobado científicamente que su uso
sería adecuado en este paciente. A su vez Psicoterapia familiar sistémica, que evalúa por qué
se llegó a un estado de desequilibrio en la familia, para poder volver al estado de equilibrio
anterior que alguna vez hubo.

La presencia de una Patología psiquiátrica como la que presenta D.P. también debe ser
abordada con terapia familiar, ¿por qué?, porque en algún momento nuestro paciente
domingo será dado de alta y tendrá que relacionarse con sus pares donde viva. El paciente no
puede quedar viviendo solo porque pueden restablecerse sus síntomas paranoides por lo que
la terapia familiar sistémica en este caso es fundamental para que sus pares con los que el
convivirá (se espera que se vaya con algún familiar que vele por su seguridad e integridad)
puedan comprender sus actitudes y cómo manejarlas cuando sea adecuado. Lo más probable
que suceda es que se desorganice el sistema, es decir la familia por las actitudes basadas en
ideas delirantes y el posible consumo o síndrome de abstinencia que tenga este paciente a
futuro por el tratamiento cognitivo conductual. Generalmente, “con la producción de
síntomas en la familia, es decir, la posible desorganización” (Demicheli, 1994, p. 13),
nuestro paciente dará a entender, en terapia, cómo la familia se desenvuelve a partir de él que
es el portador de la difusión familiar, por síntomas conductuales, físicos, como vehículo de
expresión de lo que está pasando en la familia. “La noción de enfermar que puede tener la
familia tienen que ver con la emergencia de síntomas a propósito de un sistema de
funcionamiento del paciente donde se debe establecer una dinámica” (Demicheli, 1994, p.
14) en que lo ayuden a él diariamente, para que no se produzcan nuevamente estas ideas
delirantes y menos el consumo de cocaína. Tener una dinámica familiar estable, ayuda a que
este paciente pueda seguir yendo a control, tomarse sus pastillas correspondientes y poder
trabajar sin ningún inconveniente, produciendo que este no caiga en la desestructuración
familiar. Lo ideal de esta terapia es no dejar que se sienta solo y si el paciente nuevamente
comienza a presentar síntomas paranoides extremos, que podrían caracterizarse por un
seguimiento a su ex señora o simplemente la idea suicida basada en la manipulación, la
familia o con quien viva debe llevarlo a internación nuevamente.

Conclusiones
Escogimos este paciente por sus actitudes, particularmente su contratransferencia, donde
quiso mostrarse como un sujeto que era atacado y engañado por los demás, no era más que
una actitud de su patologìa paranoide bastante convincente hacia el resto. Con el posterior
examen mental quedó al descubierto que el vive con y para sus ideas delirantes, es decir vive
todo con una visión real, cuando en efecto todo es una visión sesgada creada por èl a partir de
una celopatía mostrando que no posee un juicio de realidad acorde a la sociedad. El
pronóstico de este paciente es bastante bueno en relación a la prevalencia del trastorno pero
debemos también tomar los factores excluyentes como lo son su familia y el círculo en cual
se desenvuelve. Viéndolo desde este punto de vista a Domingo le costarà salir adelante por
tener una hermana que consume sustancias, que aún no pueda olvidar a su ex esposa y la casi
nula relación con sus hijos, pero esto no será un impedimento para que pueda desarrollarse en
el ámbito laboral, si es que tiene un buen control de sus actos y no deja el tratamiento.
Bibliografía

● Beck, J. & Beck, A. (2000). Terapia cognitiva (1st ed., pp. 18 - 26). [Barcelona,
España]: Gedisa Editorial.
● Capponi M, R. (1987). Psicopatologia y semiologia psiquiatrica (1st ed., pp. 72-76). Santiago:
Universitaria.
● Guido Demicheli. (1994). Comunicaciòn en terapia familiar . Valparaìso: Universidad de
Valparaíso.
● Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (2000). 1st ed. Barcelona,
España: Masson.
● Reseña Histórica. (2016). Psiquiatrico.cl. Recuperado en 29 November 2016, de
http://www.psiquiatrico.cl/index.php/2014-07-19-02-11-10/reshistorica