A.

Perilaku Anggota Keluarga :

1. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Bahaya Merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah merokok ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Bpk/Ibu terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya b. Tidak (Alasan)………………………………………………
4. Apakah ada anggota keluarga Bpk/Ibu yang biasa minum Miras/Narkoba ?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah anggota keluarga Bpk/Ibu terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak (Alasan)………………………………………………
6. Apakah Bpk/Ibu melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu
sekali?
a. Ya b. Tidak (Alasan).........................................................................
7. Apakah keluarga Bpk/Ibu biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya b.Tidak (Alasan)……………………………………………….....
8. Apakah anggota keluarga Bpk/Ibu biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya b.Tidak (Alasan)…………………………………………………..
9. Apakah Bpk/Ibu biasa BAB di Jamban ?
a. Ya b. Tidak (Alasan)…………………………………………………..
10.Apakah keluarga Bpk/Ibu sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya b. Tidak