Evaluación deglución.

Deglución es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccion y relajacion

de los musculos de boca, lengua, laringe, faringe y esófago. A demas pertenece al acto social de comer
elcual parte desdeque vamos a mirar lo que comeremos.
Implica estructuras tales como:
Labios, dientes, lengua, paladar duro y blando, laringe, faringe, esofago, esfinteres cricofaringeo superior,
etc a dmas de musculatura suprahioidea dentro de las cuales:
- Sello labial de cavidad oral son muy importantes para la propulsión y formación del bolo
- Paladar duro y blando protegen para que alimento no ingrese a cavidad nasal.
- Epiglotis desciende al momento de pasar el bolo de faringe a esófago
- valleculas importantes para alteraciones de deglución o causas de aspiración.
- todo esto es comandado por el cerebro por lo tanto si hay alguna alteracion neurologica habra
problemas en deglucion.
Control neurologico de la deglucion.
Pares craneanos involucrados V(masticación), VII (movimiento labios y mejillas), IX, X, XI (inicio
propiocepcion etapa faringea), XII (lengua)  inervacion tanto sensorial y motora, y movimientos del tracto
respiratorio superior. Toda esta informacion sensorial converge en tracto solitario y termina en su nucleo,
pero tambien recible fibras provenientes de corteza y centros subcorticales los que estan relacionados con
el inicio reflejo y voluntario de la deglucion.
Centro generador del patron deglutorio sehallaria en la FR y NA  este es estimulado desde corteza o
por input sensorial de region orofaringea  reg por corteza bilateral y multifocal.
A nivel del SNC el núcleo motor es el ambiguo y se concentra la sensación sensitiva en el tracto del nucleo
solitario, sube por FRA y responde.
Luego la respuesta motora es transmitida a los VII, IX, X (faringo- laringe) y XII (lengua).
Tambien produce actividad a nivel de ganglios basales, talamo, cerebelo y capsula interna, a demas
porcion sorsomedial y ventrolateral del bulbo raquideo cotnrol de resp y deglucion.
El hemisferio derecho va modular conexiones en relación con aferencias y eferencias realizadas al deglutir,
antes de comer vamos a mirar la comida en ese momento comienza acto deglutorio, aferencias
sensoriales enivan informacion de deseo, visuales y olfatorias,y en ese momento se prepara cavidad oral
mecanicamente para recibir comida.
La base de la lengua, pilares anteriores y pared de la faringe posterior están inervadas en aferencias por
nervio glosofaríngeo y eferencias por plexo faríngeo.
Etapas de la deglucion. (2 voluntarias y 2 involuntarias, 3 primeras FA y ultima gastroenterologo)
1. Preparatoria oral: alimento ingresa a cavidad oral es triturado y mezclado por piezas dentarias y Commented [tbh1]: Alimento ingresa a la cavidad oral, es
saliva y se forma bolo cohesivo. En esta etapa va participar lengua, masetero, maxilar inferior y triturado y mezclado por las piezas dentarias y la saliva para
superior, orbicular de los labios (para que no haya escape de alimento). Es una etapa voluntaria porformación del bolo cohesivo.
lo cual la duracion va depender del tipo de alimento, calidad de musculatura, deseo, eficiencia
motora y estado de los dientes. En el AM, se hace más difícil por funciones cognitivas en relación
con tiempo, porque se demora en atender a lo que tiene que comer, más debilidad muscular,
pérdida dentaria.
2. Etapa oral: hay cierre labial, movilización de lengua en sentido anteroposterior (barrido), se adosaCommented [tbh2]: Ocurre cierre labial y la lengua barre
al paladar y barre el bolo de anterior a posterior, cuando toca pilares anteriores comienza el el alimento con un movimiento antero posterior
reflejo de la deglución siendo involuntario. Se superpone esta con la faríngea cuando toca pilares
anteriores. Commented [tbh3]: Se desencadena el reflejo deglutorio
cuando alimento toca pilares anteriores. Ocurre un ascenso
y retracción del velo del paladar, asciende la laringe,
3. Etapa faríngea: reflejo de la deglución se desencadena en pilares anteriores, esta mayormente
ocurren movimientos peristálticos de zona faríngea y
invervada por nervio vago, tiene 4 elementos coordinados durando un segundo la etapa: finalmente se relaja el esfínter esofágico superior para el
paso del bolo hacia el esófago.
 a) Elevación y retracción del velo del paladar para sellar zona valofaringea y prevenir que
alimento pase a cavidad nasal.
b) Movimientos peristalticos y contracción muscular de zona faríngea. Musculos suprahioideos
descienden mandibula y elevan laringe.
c) Elevación laringe y cierre esfínteres (repliegues aritenoepigloticos, ccvv falsas, ccvv), apnea
fisiológica
d) Relajación esfínter cricofaringeo superior paso del bolo al esófago. (Se abre esfínter).
4. Etapa esofágica: cuando alimento pasa al estómago y se abre el esfínter inferior, por ondas
peristálticas alimento desciende hacia la guatita, dura entre 8 a 20 segundos.

Alteracion en la deglución

Presbisfagia: Proceso fisiologico que no pertenece a la categoria de disfagia ya que no hay daño
neurologico. Pertenece a los cambios anatomicos en AM, en donde se pierden piezas dentarias, disminuye
la calidad, fuerza y tono de la musculatura, hay una menor produccion de saliva, rigidez de esfinter
esofagico superior, por lo tanto, los tiempos de cada etapa van a aumentar y habra un desfase en etapa
oral y faringea.
Disfagia. Commented [tbh4]: Alteración en el proceso deglutorio
de una o más etapas. Consiste en la dificultad en la ingesta
Trastorno en la ingesta de alimentos sólidos, semisólidos o líquidos con deficiencia en una o mas etapas de sólidos, semisólidos y/o líquidos desde la cavidad oral
del proceso de deglución por causa anatómica, neurologica, compromiso neuromuscular o como patología hasta el estómago.
psiquiátrica.
Tipos de disfagias.
- Funcional: no se explica por daño neurológico y orgánico
- Mecánica o iatrogénica (efecto de masa por tumor en laringe por ejemplo o por
consecuencia de intubación prolongada)
- Orgánica: daño estructural de órganos que participan en la deglución.
- Neurogénica: lesión a nivel del SNC, SNP o unión neuromuscular.

Consecuencias de disfagia:
- Obstruccion de vía área (provocar paro respiratorio)
- Neumonía aspirativa (mediana gravedad)
- Desnutrición (menos grave)
- Deshidratación (menos grave)
Disfagia neurogénica: por lesión neurológica.
- Ave o ACV : son mas severos los que afectan TC
Bulbar: disfagia severa, ausencia de reflejo y luego retraso de 15 a 10 seg.
Protuberancia: ausencia relflejo faríngeo, parálisis unilateral espástica, disfunción
cricofaringea.
Sustancia blanca retraso 3 a 5 seg en oral y reflejo de 3 a 5 seg.
HI anterior –> apraxia de la deglucion (leve a severa) TO 3 a 5 seg, Rjo 2 a 3 seg.
HD anterior TO 2 a 3 seg, y reflejo 3 a 5 seg. Elevacion laringea retrasada.
- Tec
- Tumor
- Enfermedad neurodegenerativa (EM, alzheimer, parkinson presenta rolling)
*En la deglución mayor participación en hemisferio derecho, el trastorno más severo cuando se
dañe este hemisferio. Igual hay trastorno de deglución en HI
Fenómenos importantes:
 - Aspiración: ingreso de cualquier material bajo las ccvv, esta puede ocurrir en silencio sin que
paciente exhiba signos de aspiración (tos productiva). Cuando esta sensibilidad está alterada
alimento pasa y no ocurre reflejo tusígeno, donde alimento para a vía aérea y no se da cuenta y
ocurre aspiración sin tos.
- Penetración laríngea: alimento llega solo a ccvv, al sentir ese alimento extraño a nivel de ccvv se
activa reflejo tusígeno y se expulsa. voz húmeda. Cuando hay un poco de penetración hay un
poco de aspiración. Cuando uno se atora y dps habla distinto.

Causas fisiopatologicas:
Preparatoria oral:
- Reducido control lingual, No hay adecuado cierre labial
- Falta de sensibilidad oral
- Reducidos movimientos mandibulares
- Falta tensión bucal (mejillas tonificadas, por ejemplo, alimento se mantenga en zona central y no
se escape a vestibular, masetero, buccinadores, por ejemplo)
Etapa oral:
- Reducido y desorganizado movimiento anterior y posterior de la lengua (no logra adosar y
mov anteroposterior para llevar bolo alimenticio a pilares anteriores, esto se ve en Parkinson,
porque movimiento anteroposterior, movimiento de Rolling es movimiento de intento de llevar
alimento hacia atrás, alimento no logra o se demora mucho más en tocar pilares anteriores, es el
movimiento característico en parkinson)
- Falta de tensión bucal
Etapa faríngea:
- Retardo o ausencia del reflejo de deglución
- Inadecuado cierre velo faríngeo (Regurgitación)
- Parálisis unilateral o bilateral de faringe
- Disfunción cricofaringea
- Falta de elevación laríngea
- Reducido cierre glótico

Tipos de aspiración en relación con escala de tiempo (Antes, durante y posterior al reflejo de
deglución):
Causas de una aspiración:
Antes de que ocurra reflejo deglutorio
- Reducido control lingual (lengua no puede realizar bolo)
- Retardo o ausencia del reflejo de deglución no se hace elevación faríngea
Durante reflejo deglución
- Reducido cierre laríngeo (no se cierra ccvv, no se produce apnea durante el reflejo)
- Falta elevación laríngea (no participa musculatura suprahioidea, epiglotis no descenderá por tanto
VA desprotegida)
Posterior
- Residuos en laringe (espacio vallecular queda alimento, la persona cuando degluta no tendrá
sintomatología de aspiración, pero a medida que se va llenando se rebalsará)
- Disfunción cricofaringea y disfunción velofaringea (no se cerró el velo)
 Consecuencias de la disfagia en orden de orden de complejidad:
- Alteración en la seguridad: obstrucción de la vía área, puede producir neumonía produciendo
riesgo en nuestra capacidad vital
- Falta eficiencia de la alimentación: desnutrición, deshidratación, debido a que parte del alimento
se va a VA

Evaluación:
Evaluación instrumental:
- Objetivo del fono: determinar riesgos de aspiración en fase aguda (para disminuir neumonías
aspirativas, disminuyendo hospitalizaciones, gastos hospitalarios, etc)
- Donde participa el FA es en las UTAC (unidad de tratamiento accidente cerebro vascular) y ACV
- Dentro de las 24-48 horas se hace la evaluación de deglución recurso fa eso es lo importante
- Video-fluoroscopia
Evaluación clínica:
- Mas utilizada en la etapa aguda, no invasiva
- El acceso es más rápido
- incluye:
- Recopilación de antecedentes (datos personales, historia clínica, exámenes, etc.)
- Observación del paciente (estado de vigilia, atención y memoria. Observación del
paciente durante deglución.)
- Examen oral: observar estructuras anatómicas, sensibilidad oral, función laríngea.
- Exploración funcional: se evalúa cada una de las etapas de la deglución mediante
administración de líquidos, semisólidos y sólidos.
Ev indirecta: observación, ver ficha clínica
Evaluación directa: pedirle que coma
Objetivo evaluación FA
- Determinar presencia de disfagia
- Mecanismo de alteración
- Grado compromiso (leve, moderado, severo)
- Riesgo para el paciente
- Manejo terapéutico
- Evolución (sonda o no)
- Indicación de ev instrumental (si es necesaria o no)
Evaluación clínica tb ha sido criticada por falta de sensibilidad y especificidad (50% de poder fallar en
evaluación) Sensibilidad: reconocer verdaderos positivos si de verdad esta aspirando. O que pueda
reconocer los verdaderos negativos no está aspirando. Especificidad: identificar si presenta o no.
Verdaderos negativos
Ev clínica parte con historia del paciente, ev de calidad del paciente pre-deglución, ev cierre labial,
presencia o ausencia de piezas dentarias, variedad de bolo, presencia de voz húmeda, evaluación de
movimiento motores orales, ev de estructuras motoras.
Estudios evaluación (más antiguos)
- Prueba de vaso de agua (3 Onzas de agua o 100 ml de agua) si lo toma y no hay tos paciente se
puede alimentar por via oral. O paciente traga y hay tos lo debe ver a FA, aunque en ambos casos es
derivado a FA.

Test de Evans: generalmente se usa en pacientes traquetomizados se le colocan gotas de azul de

metileno y luego se revisa canula para ver si esta aspirando.

Pautas.
 - Guia clinica de GES (evaluación directa e indirecta)
- Protocolo de deglución R. González (check list para evaluar deglución): Primero con
líquidos, luego semisólidos y sólidos.
 Aspectos generales
 Aspectos oro-funcionales de la deglución: anatomía oral, control motor oral
(función labial, lingual, mandibular, velo del paladar)
 Sensibilidad oral (función laríngea, tos)
 Procesos de deglución (etapas de la deglución).

- Pauta GUSS (ev indirecta y ev directa, esta última parte evalúa con con semisólidos en
diferentes cantidades si estas están bien se pasa a ev con liquido y luego con sólidos)
- MACV (escala de valoración)
- ASHA
- FUJISHIMA (para niños y determinar grado de alteración en niños con problemas de
deglución, 10 puntuación para determinar cual es la alteración y vía de alimentación. 1 a
3 es severo y alimentación debe ser por vía enteral. Puntuación de 4 a 6 puede
alimentarse por vía oral 3 veces al día con alimento indicado, siendo alteración
moderada, alimentación mixta (oral y por sonda, es más orientada en rehabilitación)

Métodos de evaluación instrumentales:

- Videofluorosocopia: gold estándar, mayor especificidad y sensibilidad. Persona
expuesta a radiación, debe consumir alimentos. Se ve proceso completo de deglución
- FEES (nasofibroscopia de deglución), se diferencia en que se ve el antes y después no
durante del reflejo de deglución. Se le da para deglutir alimento con distintas
consistencias con tinte vegetal azul
- Nanometria esofágica: se inyecta aire para dilatar esófago igual que anteriores se
observa
- Videoendoscopia
- Ultrasonografía

No muy usados:
- Auscultación cervical (parámetros acústicos): con el fonendo, para escuchar VA superior
si posterior a deglución es limpia o voz es húmeda o no húmeda.
- Oximetría de pulso (apneas deglución): mide variabilidad de saturación. La deglución
ocurre un periodo de apnea fisiológica por eso se ocupa. Si paciente aspira hay paso de
material bajo ccvv, el periodo de apnea sea más prolongado (cuando uno se atora) por
desaturación, va a desaturar el oxígeno. Desviación mayor a 2% de desaturación del
paciente hay que tener cuidado porque algo no está bien.
FEEST:
- Sonda por ambas narinas y además comer
- Ve glotis, cuerdas vocales, base de lengua, epiglotis
- Apneas superiores a 3, 4 según y diferencias en 2% hasta 3% de saturación es malo.
Evaluación deglución en TQT
- paciente con Glasgow 8 o 7 necesitan intubación la primera es orotraqueal (invasiva), luego no
invasiva cuando maquina y paciente respiran, luego se saca ventilación y se prepara para TQT
- No se puede evaluar deglución por estado de conciencia y porque no hay donde evaluar si tiene
TQT
- Paciente con TQT no todos tienen disfagia, a consecuencia de una TQT si puede tener disfagia
de tipo mecánica, porque altera mecanismo, habrá retardo en ascenso o descenso de epiglotis.
- Partes TQT: cánula, guía que es de color distinta a cánula si está inflado dice que galón está
inflado.
- Test de Evans: Averiguar para entenderlo mejor. se trabaja con kine, se desinfla cuff cuando esto
sucede hay tos porque si paciente tiene disfagia acumulo secreciones y esto pasa VA, pero también
porque se estimula las paredes, si no desatura con el cuff desinflado tolera deflación de cuff. Si pido que
degluta varias veces desinflo cuff mete sonda el kine, si sale teñido es porque aspira (se fue hacia VA)
porque saliva se fue a VA, test de Evans positivo. El test de Evans se hace de inmediato a la hora y a las 3
horas. Inflar o desinflar con escafometro o jeringa. Si inflo cuff y paciente desatura paciente no recibe
oxigeno que corresponde, no se puede realizar prueba. Se puede partir con semisólidos (más seguro
porque es el que más se puede deglutir, papilla, yogurt espeso, se le pone tinte vegetal) o líquidos
(Disfagia más sensible en líquidos). Cuff inflado no sale teñido (evans -), 6 cucharadas generalmente si no
aspira, si pasa prueba de semisólidos, comienza con líquidos (teñido de 1 ml, 3 veces, 3ml, 5ml, 10 ml
distintos ml 3 veces) si no hay secreciones test de evans -, no tiene sintomatología aspirativa, se le pide
que fone también para ver si hay penetración o perdida de sensibilidad. Si con 1 ml no hubo tos ni
secreción teñida en los 5ml sale teñido quiere decir que paciente tiene disfagia neurogénica moderada, se
le recomienda dieta mixta (Esto es con cuff desinflado) con el cuff inflado es solo para ver el
funcionamiento del…)
- Tubo T
- Manómetro conectado a vaso colector
- Siempre verificar signos vitales, saturación del paciente TQT
- Válvula de fonación: uni (más accesible con puerto de oxígeno y sin) y bidireccional.
- Sin puerto de oxigeno tiene membrana cuando se cierra no sale ni entra aire se pone en pacientes
próximos a decanulación (sacar traqueo) hay que medir presiones (Subglótica inferior a 10 no se puede
ocupar válvula de fonación pq aire no va a pasar. Se infla cuff si tolera o no tolera hasta que se desinfla, si
no se desinfla cuff el paciente se ahoga, se mide si tolera 3 minutos, 5 minutos, etc. Si paciente tolera
oclusión digital 10 minutos y no hay variación el paciente tiene buena presión subglótica, ¿cómo se mide?
Se conecta una válvula nisti se conecta a la cánula y un extremo se ocluye y otra se conecta a un
escafometro midiendo presión subglótica. Si es mayor a 10 la presión es rara. 2 a 10 no entendí porque
hice ruido 77
Pacientes que se demoran más de 5 segundos en el transito oral y faríngeo y/o aspiran
más del 10% del bolo a digerir, no son candidatos para alimentación oral.