Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Tlp/Hp : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju untuk bekerja sebagai Perawat Home Care melalui koordinasi
LKP Delfi untuk memenuhi permintaan klien PT Kanopi Insan Sejahtera dengan ketentuan yang telah
dijelaskan oleh perusahaan dengan segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………….., …………………… 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

………………………………..
LAMPIRAN :
Dibawah ini ketentuan perjanjian kerja sebagai perawat homecare di LKP Delfi untuk
bidan/perawat/asisten perawat :

1. Menyerahkan syarat-syarat sesuai dengan ketentuan


2. Terikat kontrak untuk minimal 1 tahun dan dapat diperpanjang
3. Berprofesi sebagai perawat home care untuk pelayanan pasien jompo, orang sakit, bayi new
born
4. Bersedia mengikuti arahan/training dari lembaga untuk kepentingan persiapan kerja.
5. Menyetujui sistem penggajian dan ketentuan hak serta kewajiban sebagai tenaga kerja
6. Bersedia membayar pinalti/punishment bila tidak menyelesaikan pekerjaan sampai dengan
selesai kontrak
7. Ketentuan gaji dan pinalti :
No Profesi Gaji/bulan Pinalti / punishment
(jika tidak selesai kontrak)
1 Perawat dan Ada STR bulan 1-5 Rp 3.300.000 1. Masa kerja 1 – 5 bulan
Bidan bulan 6-7 Rp 3.600.000 sebesar 1x gaji
D3 & S1 bulan 8-12 Rp 4.100.000 2. Masa kerja 6 - 12 bulan
Non STR bulan 1-5 Rp 2.500.000 sebesar 50% gaji
sudah bulan 6-7 Rp 3.600.000
ujikom bulan 8-12 Rp 4.100.000
non STR bulan 1-5 Rp 2.500.000
belum bulan 6-7 Rp 2.800.000
ujikom bulan 8-12 Rp 3.300.000
*Gaji di atas adalah gaji minimal bisa lebih jika skill bagus

……………………….., …………………… 2018

Calon Tenaga Kerja

………………………………..
JOB DISKRIPSI PERAWAT HOME CARE

TUGAS UMUM

Melakukan pendampingan pelayanan dan pengasuhan pada lansia dan orang sakit serta klien
dengn kondisi “terminal” di rumah, panti jompo, klinik, Rumah Sakit, atau institusi pelayanan
kesehatan lainnya di bawah pengawasan dokter, perawat atau keluarga.

TUGAS KHUSUS

1. Memelihara kebersihan perseorangan( personal higiene) dari klien dan diri sendiri serta lingkungan.
2. Memberikan bantuan dalam proses buang air besar(bab) dan buang air kecil(bak) berdasarkan
instruksi dari dokter atau perawat, dengan menggunakan bahan dan peralatan kerja yang sesuai.
3. Memberikan bantuan dalam Pemenuhan kebutuhan berpakaian , makan dan minum termasuk
pemberian nutrisi melalui NGT, istirahat dan tidur, serta Mobilisasi dan transportasi
4. Mengukur tanda - tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah dan pernafasan)
5. Menyiapkan dan memberikan obat berdasarkan instruksi dari dokter atau perawat
penanggungjawab
6. Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran tanda – tanda vital, keluhan dan perubahan perilaku
klien
7. Memotivasi dan menghibur klien
8. Komunikasi yang baik dan efektif dengan klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain.
9. Perawatan luka decubitus /luka sederhana
10. Pemberian Oksigen/O2
11. Pendampingan klien ke RS (untuk kepentingan kontrol maupun mondok di RS)
12. Pendampingan klien Dying/sakartul maut
13. Membantu dalam perawatan jenazah
SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya sebagai orang tua/wali dari :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Tlp/Hp : …………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada nama tersebut diatas untuk bekerja sebagai Perawat Home Care
dalam naungan LKP Delfi dengan ketentuan yang telah dijelaskan oleh perusahaan dengan segala
konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dengan ini
pula kami menjamin bahwa nama tersebut diatas akan dapat bekerja dengan sebaik-baiknya

……………………….., …………………… 2018

Yang memberikan ijin

Materai 6000

………………………………..
Orang tua/wali
FORMULIR PENDAFTARAN KERJA

IDENTITAS DIRI

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Tlp/Hp : …………………………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama ayah : …………………………………………………………………………………………………………………………

Nama ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………

Nama wali : …………………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan wali : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat orang tua/wali : …………………………………………………………………………………………………………………………

Tlp/hp : …………………………………………………………………………………………………………………………

PENGALAMAN KERJA (Bila Ada)

1. Kerja di ………………………………. dari …………….s/d ……………. Sebagai ………………………………………........


2. Kerja di ………………………………. dari …………….s/d ……………. Sebagai ………………………………………........
3. Kerja di ………………………………. dari …………….s/d ……………. Sebagai ………………………………………........
4. Kerja di ………………………………. dari …………….s/d ……………. Sebagai ………………………………………........
5. Kerja di ………………………………. dari …………….s/d ……………. Sebagai ………………………………………........

……………………….., …………………… 2018

Calon Tenaga Kerja

………………………………..
KELENGKAPAN DOKUMEN TENAGA KERJA

Nama Tenaga Kerja : ………………………………………………..

Pendidikan : ………………………………………………..

NO NAMA DOKUMEN ADA TDK KETERANGAN


1 FC KTP
2 IJAZAH TERAHIR
3 SURAT IJIN ORANG TUA
4 PAS FOTO 3X4 : 2 Lembar

DOKUMEN LAIN
5 KARTU KK
6 FOTO RONTGENT
7 SURAT KETERANGAN SEHAT
8 SKCK DARI KEPOLISIAN
*Beri tanda cengtang untuk dokumen yang ada

……………………….., …………………… 2018

Mengetahui

Calon Tenaga Kerja Pimpinan LPK DELFI

…………………………… Dastam S.Pd., MM