Anda di halaman 1dari 4

NAMA & TTD

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN


PERAWAT
8/28/2017 6:15 Menerima operan pasien atas nama Tn.ece, 50 Th dengan stemi + HT Br. Rudi
pasien DR. Sanggam Sp.Jp
6:30 Mengkaji keluhan pasien
S: Pasien mengatakan sekarang tidak nyeri dada
O: Hasil terlampir di followsheet
6:40 Memposisikan pasien semi fowler
R/ pasien tampak tenang
8:30 menerima operan dari br rudi, mengkaji ulang k/u dan keluhan pasien Br. Risman
S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang
O : k/u sedang, kes CM,GCS 15 E4M6V5, akral hangat, nadi teraba kuat
dan reguler
9:00 Mengatur posisi head up 30o Br. Risman
R/ pasien tampak nyaman
10:00 Mengkaji nyeri dada Br. Risman
R/ skala nyeri 3 dari 0-10
11:00 Mengobservasi TTV
R/ hasil terlampir di followsheet
12:00 Menganjurkan pasien untuk bed rest Br. Risman
R/ Pasien mengerti
12:30 Mengobservasi tanda-tanda pendarahan Br. Risman
R/ tidak terdapat tanda -tanda pendarahan
13:15 Menghitung balance dan diuresis
R/ hasil terlampir di followsheet
EVALUASI PAGI
14:00 S : Pasien mengatakan neri dada sudah berkurang Br. Risman
O : k/u sedang, kes CM,GCS 15 E4M6V5, B/P 2/2 isokor,akral hangat,
nadi teraba kuat dan reguler, sesak tidak, terpasang 02 3L/nasal,
TD 109/71-126/78, MAP 87-93 mmHg, HR 58-69x/menit RR 16-18x/menit
suhu 36,6 -36,8 SPo2 99%, abdomen supel, kembung tidak, Bu ada,
nyeri dada minimal, makan habis 1 porsi, BAB belum, BAK via DC 850 cc
merah, terpasang IVFD via perifer dengan RL 500 cc/ 24 jam
B: -600cc
D : 1,4 cc/kg BB/jam
A : DX I gangguan rasa nyaman : nyeri dada teratasi sebagian
DX II penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi DX I dan DXII dilanjutkan
8/28/2017 14:00 Mengkaji keluhan dan memvalidasi data hasil operan Br. Andri
S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak
O : k/u sedang, kes CM,GCS 15, data terlampir di follow sheet
15:00 Menganjurkan pasien untuk bed rest
R/ pasien mau
15:45 Memberikan O2 adequat
R/ O2 3 LPM pernasal sesuai instruksi DPJP
16:40 Melibatkan keluarga dalam membatasi aktifitas
R/ Keluarga terlibat
18:00 Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya bed rest
R/ pasien mengerti
19:00 Mengobservasi produksi urine
R/ Urine jernih, warna kemerahan tidak ada
20:40 Mengajarkan tekhnik distraksi dengan mengkontrol nyeri Br. Andri
R/ pasien mengatakan lebih tenang
21:00 EVALUASI SORE Br. Andri
S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak
O : k/u sedang, kes CM,GCS 15, E4M6V5, pasien tenang, pupil isokor BP
2/2 RP +/+ , akral hangat,demam tidak ada, nadi teraba kuat dan reguler
HR 62-75x/menit TD 110/68-123/83 mmHg MAP 92-104 mmHg sesak
tidak, sianosis tidak,RL 16-19x/menit SPo2 96-99%, abdomen supel
BU positif, makan habis 1 porsi, minum cukup, BAB belum, BAK via DC
1040 cc/7 jam
B -641 cc
D : 1,7 cc/kg BB/jam
A : DX I gangguan rasa nyaman : nyeri dada teratasi sebagian
DX II penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : intervensi DX I dan DX II dilanjutkan
22:00 Mengkaji keluhan pasien dan memvalidasi data hasil operan Br. Rudi
S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak
O : hasil terlampir di follow sheet
23:00 Mengkaji adanya nyeri dada
R/ nyeri dada tidak ada
8/29/2017 0:00 Mempertahankan tirah baring head up 300 Br. Rudi
R/ Jalan nafas terbuka
8/29/2017 0:45 Menciptakan suasana nyaman
R/ pasien tidur dengan tenang
2:00 Memepertahankan oksigenasi adequat
R/ terpasang O2 2 L pernasal SPO2 > 95%
4:00 Melakukan distraksi dengan ngobrol
R/ pasien tampak koopratif
4:20 Memandikan pasien di tempat tidur Br. Rudi
R/ pasien tampak segar
5:00 Melakukan pemeriksaan EKG
R/ hasil terlampir et
6:00 Menghitung balance dan diuresis Br. Rudi
R/ hasil terlampir di followsheet
EVALUASI MALAM
6:45 S : Pasien mengatakan sesak tidak,nyeri dada sesekali Br. Rudi
O : k/u sedang, kes CM,GCS 15, E4M6V5, R/p +/+ B/P 2/2 akral hangat
suhu 36,1-36,9 nadi teraba kuat dan reguler HR 65-77x/menit nafas
spontan dengan o2 3L/nasal RR 20-24x/menit SPo2 98-99% TD 106/64-
130/78 MAP 82-98 mmHg skala nyeri 0 (0-10) abdomen lembek BU ada
kembung tidak, BAB belum BAK via DC 1550cc IVFD via perifer RL 21 cc
/jam
B: -1424,1 cc
D : 1,8 cc/kg BB/jam
A : DX I gangguan rasa nyaman : nyeri dada teratasi sebagian
DX II penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : intervensi DX I dan DX II dilanjutkan
8/29/2017 8:00 Mengkaji keluhan dan memvalidasi data hasil operan Br. Andri
S: Pasien mengatakan sekarang tidak,sesak tidak
O : k/u sedang kesadaran CM data - data lain terlampir di follow sheet
9:00 Menciptakan lingkungan dan nyaman
R/ pasien tampak tenang
10:00 Membatasi aktifitas fisik dan membatasi pengunjung Br. Andri
R/ Pasien mengerti
11:00 Melibatkan keluarga dalam memberikan nutrisi adequat
R/ keluarga terlibat
13:20 Memantau irama dan frekuensi jantung Br. Andri
R/ Irama reguler HR : 68x/menit
EVALUASI PAGI
14:00 S : pasien mengatakan nyeri dada tidak sesak tidak
O : k/u sedang kesadaran CM GCS 15 E4M6V5 pasien tampak tenang
pupil isokor B/P 2/2 R/P +/+ akral hangat suhu 364-365 demam tidak
nadi teraba kuat dan reguler HR 56-70x/menit klinis ananemis TD 117/79
131/90 MAP 90-103 mmHg CRT < 2 detik mukosa bibir lembab sesak
tidak sianosis tidak RR 13-20x/menit SPo2 96-98% gambaran EKG normal
sinus rithme abdomen lembek BAB belum, BAK via DC 500cc/7 jam IVFD
via perifer RL 21cc/jam
B : -201cc
D : 0,8 cc/kg BB/jam
A : DX I gangguan rasa nyaman : nyeri dada teratasi sebagian
DX II penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : intervensi DX I dan DX II dilanjutkan Br. Andri
8/29/2017 14:45 Menerima operan dari br. A dan mengkaji ulang K/u dan keluhan pasien Br. Risman
S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang
O : k/u sedang kesadaran CM, GCS 15,E4M6V5 R/P +/+, B/P 2/2 isokor,
akral hangat nadi teraba kuat dan ireguler,sesak tidak
15:30 Mengatur posisi head up 30o
R/ pasien tampak nyaman
16:00 Menganjurkan pasien untuk bed rest
R/ pasien mengerti
17:00 Mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri 2-3 (0-10)
17:30 Menganjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam
R/ pasien mengerti
18:00 Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien
R/ Keluarga terlibat
19:30 Melakukan kolaborasi Br. Risman
R/ kolaborasi belum perlu dilakukan
20:30 Menghitung balance dan diuresis Br. Risman
R/ hasil terlampir di followsheet
EVALUASI SORE
21:00 S : pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang Br. Risman
O : k/u sedang kesadaran Cm GCS 15 E4M6V5 R/P +/+ B/P 2/2 akral hangat
nadi teraba kuat dan reguler HR 60-74x/menit klinis ananemis TD 107/70-
126/76 MAP 87-94 mmHg demam tidak suhu 36,5-36,7o RR 17-20x/menit
sesak tidak SPo2 97-98% abdomen supel BAB belum BAK via DC 800 cc
IVFD via perifer RL 21 cc/jam
B :-600 cc
D : 1,3 cc/kg BB/jam
A : DX I gangguan rasa nyaman : nyeri dada teratasi sebagian
DX II penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : intervensi DX I dan DX II dilanjutkan