Anda di halaman 1dari 6

JURNAL READING

Hemolytic anemia due to hydrochlorothiazide: A case report

Disusun Oleh:

Fildzah Fitriyani

1102014100

Pembimbing:

dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
AGUSTUS 2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah-Nya penulis dapat
menyelesaikan journal reading kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Kota
Cilegon yang berjudul ” Hemolytic anemia due to hydrochlorothiazide: A case report”.
Tujuan dari penyusunan journal reading ini adalah untuk memenuhi tugas yang didapat saat
kepaniteraan di RSUD Cilegon.
Dalam menyusun tugas ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang membantu
saya. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Didiet Pratignyo,
Sp.PD-FINASIM atas bimbingan, saran, kritik dan masukannya dalam tugas ini. Saya juga
mengucapkan terima kasih kepada orangtua yang selalu mendoakan dan teman-teman serta
pihak-pihak yang telah mendukung dan membantu dalam pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan tugas ini, kesalahan dan
kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun tata bahasa yang disajikan.
Untuk itu penulis memohon maaf atas segala kekurangan dan kekhilafan yang dibuat.
Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis dan pembaca dalam
memberikan sumbang pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia kedokteran.
Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu
merahmati kita semua.

Cilegon, Agustus 2018

Penulis
Hemolytic anemia due to hydrochlorothiazide: A case report

Pengantar
Anemia hemolitik autoimun karena obat adalah kondisi imunologis yang ditandai oleh
penghancuran sel darah merah yang diinduksi oleh antibodi yang mengikat antigen
permukaan membran sel darah merah. Hydrochlorothiazides biasanya digunakan diuretik
atau antihipertensi. Sementara anemia hemolitik imun karena hidroklorotiazid jarang terjadi,
kasus anemia hemolitik berat telah dilaporkan. Penelitian ini bertujuan untuk menyajikan
pasien yang telah menggunakan hydrochlorothiazide untuk pengobatan hipertensi dan
dianggap mengembangkan anemia hemolitik autoimun karena obat tersebut.
Laporan kasus
Pasien laki-laki berusia delapan puluh tahun yang dirawat di unit gawat darurat untuk
pucat, ikterus sklera, sesak nafas, kelemahan, kelelahan, dan nyeri dada yang dimulai 20 hari
yang lalu dan meningkat secara bertahap. Menurut riwayat medisnya, ia menjalani operasi
bypass koroner 15 tahun yang lalu dan memasang stent 3 tahun yang lalu. EKG menunjukkan
depresi ST dalam derivasi V1 – V6. Troponin menunjukkan tingkat normal 0,01 μg / L.
Pasien didiagnosis dengan sindrom koroner akut dan dibawa ke unit perawatan intensif
koroner di mana terapi anti-iskemik dimulai. Nilai hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) nya
masing-masing 7,5 g / dL (kisaran normal: 13,2-17,4 g / dL) dan 21% (rentang normal: 39-
51%). Dari indeks eritrosit, rata-rata volume corpuscular (MCV) adalah 100 fL (kisaran
normal: 76-96 fL), rata-rata hemoglobin corpuscular (MCH) adalah 23,6 pg / sel (kisaran
normal: 27-33 pg / sel), dan rata-rata corpuscular konsentrasi hemoglobin (MCHC) adalah
27,1 g / dL (kisaran normal: 30–35,5 g / dL). Terfragmentasi sel-sel darah merah
normokromik dan anisocytosis terlihat dalam apusan darah perifer. Tingkat retikulosit
ditemukan sebanyak 3%. Selain itu, jumlah trombosit adalah 211 × 103 / μL (batas normal:
150–450 × 103 / μL). Parameter biokimia adalah sebagai berikut: nitrogen urea darah 90 mg /
dL (kisaran normal: 10-50 mg / dL), kreatinin serum 1,1 mg / dL (kisaran normal: 0,6-1,2
mg / dL), dan serum natrium 136 mmol / L (kisaran normal: 135-145 mmol / L) dan kalium
4,8 mmol / L (batas normal: 3,5-5,1 mmol / L). Dari uji koagulasi, waktu prothrombin (PT)
adalah 13 detik (rentang normal: 11-14 s), rentang referensi untuk rasio normalisasi
internasional (INR) adalah 1,15 (rentang normal: 0,8-1,2), dan waktu tromboplastin parsial
teraktivasi (aPTT). ) adalah 27,6 detik (rentang normal: 21–36 detik).
Dalam kasus ini satu unit suspensi sel darah merah diberikan. Tingkat Hb dan Ht
masing-masing meningkat menjadi 9,6 g / dL dan 24,6%; dan kemudian menjadi 10,7 g / dl
dan 26,8%, masing-masing, setelah pemberian suspensi kedua sel darah merah. Kadar
vitamin B12 normal, tingkat asam folat rendah dan kadar ferritin tinggi yaitu masing-masing
242 pg / mL (kisaran normal: 191–663 pg / mL), 4,5 ng / mL (kisaran normal: 4,6–18,7 ng /
mL) dan 1080 ng / mL (kisaran normal: 30-400 ng / mL). Kontrol nilai jumlah darah lengkap
pada hari ke 2 adalah 8,5 g / dL untuk Hb dan 22,1% untuk Ht. Konsultasi diminta dari
departemen kedokteran internal. Tes darah samar dalam tinja negatif. Endoskopi dilakukan
untuk menyingkirkan perdarahan gastrointestinal. Dengan demikian, perdarahan
gastrointestinal aktif dikeluarkan. USG abdomen mengungkapkan tidak ada hematom intra-
abdominal, massa, atau hepatomegali atau splenomegali. Tes Coombs indirect negatif, tetapi
Coombs direct positif sebagai IgG + 2. Laktat dehidrogenase (LDH) meningkat menjadi 741
U / L (batas normal: 240–480 U / L). Haptoglobin adalah b0,3 g / L (kisaran normal: 0,3-2 g /
L). Total bilirubin dan kadar bilirubin langsung tinggi yaitu 2,6 mg / dL (kisaran normal: 0-
1,2 mg / dL) dan 1,1 mg / dL (kisaran normal: 0–0,3 mg / dL), masing-masing. Analisis urin
menunjukkan proteinuria, dan (+) bilirubin dan (+++) hemoglobin. Pengenceran serum ANA
negatif. Itu dipahami dari catatan medisnya bahwa kadar hemoglobin dan Ht adalah 13,1 g /
dL dan 38,7%, masing-masing, 20 hari yang lalu. Ketika riwayat medisnya ditinjau, terlihat
bahwa dia mulai dengan irbesartan 150 mg plus hidroklorotiazid 12,5 mg untuk tekanan
darah tinggi. Pasien kemudian dipindahkan ke klinik penyakit dalam dengan temuan saat ini
untuk anemia hemolitik karena tiazid. Kemudian, hydrochlorothiazide dihentikan. Setelah itu,
trandolapril dimulai untuk perawatan hipertensi. Pasien menjalani program tindak lanjut
dengan analisis jumlah darah lengkap secara periodik. Pada akhir minggu berikutnya 2
minggu, hasil tes Coombs negatif dan nilai hemoglobin 10,5 g / dLiperoleh. Selama masa
tindak lanjut, nilai hemoglobin adalah 13,1 g / dL dan 13,3 g / dL, 1 bulan kemudian dan 3
bulan kemudian, masing-masing.
Diskusi
Anemia hemolitik terkait obat terlihat sekitar satu dari satu juta individu. Ini mungkin
mematikan, mungkin tanpa diagnosis yang ditetapkan. Pada tahun 2007 ditemukan bahwa
hingga saat ini terdapat 125 obat yang berbeda yang dapat menyebabkan hemolisis. Empat
puluh tahun yang lalu, kembali ketika methyldopa dan antibiotik seperti dosis tinggi penisilin
intravena telah digunakan secara umum, sebagian besar dari kasus anemia hemolitik yang
dilaporkan adalah karena penggunaan agen-agen ini. Hari ini, bagaimanapun, kasus anemia
hemolitik agak terkait dengan cephalosporins karena methyldopa hampir tidak pernah
digunakan dan sefalosporin generasi kedua dan ketiga adalah antibiotik yang utama.
Anemia hemolitik yang terkait dengan obat-obatan terjadi melalui salah satu dari tiga
mekanisasi dasar: (I) mekanisme penyerapan obat, di mana antibodi terhadap obat bereaksi
dengan obat teradsorpsi pada permukaan membran sel darah merah. Kompleks antibodi-
antigen yang terbentuk di permukaan membran sel darah merah dikeluarkan dari sirkulasi
oleh sistem retikulo-endotel, sehingga menghasilkan hemolisis ekstravaskuler; (ii)
mekanisme kompleks imun, di mana kompleks obat-antibodi berikatan dengan membran sel
darah merah yang mengaktifkan kaskade komplemen; proses ini mengarah ke hemolisis
intravaskular akut; dan (iii) tipe auto-antibodi, di mana antibodi terhadap obat berikatan
dengan sel darah merah melalui reaksi silang menghasilkan ekstravaskuler hemolisis.
Anemia yang terkait dengan hidroklorotiazid adalah contoh dari anemia hemolitik
kekebalan tipe komplek imun. Hemolisis intravaskuler berkembang sebagai akibat dari
aktivasi sistem komplemen oleh pengikatan obat ke membran sel darah merah dan mungkin
berat dan fatal. Anemia, sel darah merah yang terfragmentasi pada apusan perifer,
hiperbilirubinemia, peningkatan kadar LDH, retikulositosis, tes Coombs positif,
hemoglobinuria dan temuan yang berkaitan dengan kegagalan organ dapat diamati tergantung
pada tingkat keparahan hemolisis. Dalam kasus kami, kejadian kekebalan dianggap karena
anemia, kelemahan dan sesak napas secara bertahap meningkat setelah hidroklorotiazid
dimulai dengan tidak adanya anemia 20 hari yang lalu, disertai dengan penurunan nilai
hemoglobin setelah pemberian suspensi sel darah merah dan tes Coombs positif. Adanya sel
darah merah yang terfragmentasi, hiperbilirubinemia, hemoglobinuria dan penurunan kadar
haptoglobin (< 0.3, kisaran normal di atas usia 50: 0,47-2,1 g / L) adalah di antara temuan
yang menunjukkan hemolisis intravaskular dalam kasus kami.

Dalam sehari-hari, tes Coombs digunakan untuk menyelidiki dan mendiagnosis jenis
hemolisis ini. Tes ini adalah metode laboratorium yang digunakan untuk mengidentifikasi
keberadaan antibodi yang tidak lengkap yang melekat pada sel darah merah atau beredar
secara bebas dan juga dikenal sebagai uji antiglobulin. Tes Coombs direct positif dapat
menunjukkan hemolisis yang berkembang melalui reaksi tipe kompleks imun. Dalam kasus
kami, uji Coombs langsung poligier spesifik adalah tes Coombs positif dan tidak langsung
negatif.
Pada tahun 1976, Vila et al. telah mengamati, untuk pertama kalinya, episode pada
pasien berusia 67 tahun yang mereka obati dengan kombinasi methyldopa dan
hydrochlorothiazide untuk hipertensi selama 4 tahun dan berhubungan dengan anemia
hemolitik ringan hingga sedang dengan fraksi thiazide dari obat. Pada tahun 1980, Garratty
dkk., Mengamati anemia hemolitik imun berat dan gagal ginjal pada pasien kulit hitam
berusia 24 tahun yang menelan 15-20 tablet methyldopa plus hidroklorotiazid untuk bunuh
diri. Mereka mengaitkan anemia hemolitik dengan antibodi yang terkait dengan
hidroklorotiazid melalui mekanisme kompleks imun. Dalam dua kasus hemolisis
intravaskular ini, antibodi dikembangkan melawan hydrochlorothiazide tetapi tidak melawan
methyldopa. Pada tahun 1986, Shirey et al.13 menganggap anemia hemolitik karena obat
ketika antiglobulin langsung diuji positif pada wanita kulit hitam berusia 53 tahun. Mereka
menemukan antibodi serupa terhadap diuretik dengan mencirikan antibodi
hydrochlorothiazide dalam penelitian serologi dan menawarkan terapi diuretik alternatif
untuk pasien.
Kematian dilaporkan menjadi 40% ketika anemia hemolitik yang terkait dengan obat
dinilai di mana anemia hemolitik karena ceftriaxones dikaitkan dengan mortalitas yang lebih
tinggi di antara mereka. Beck et al. mengamati kasus anemia hemolitik pada pria kulit hitam
berusia 53 tahun pasien 18 bulan setelah memulai hidroklorotiazid dan metildopa. Itu adalah
kasus pertama yang berakhir dengan kematian setelah anemia hemolitik karena
hidroklorotiazid. Pasien memiliki tes Coombs langsung dan tidak langsung positif, rendahnya
tingkat haptoglobin 0,5 g / dL dan LDH tinggi di antaranya penyebab kematian tidak dapat
ditegakkan dalam otopsi tetapi dianggap sebagai anemia hemolitik kekebalan yang fatal
terkait dengan penggunaan hidroklorotiazid.
Anemia kadang-kadang dapat segera ditunjukkan oleh temuan klinis yang serius
sementara diagnosis dapat ditunda selama 1-2 minggu setelah asupan obat dalam kasus tanpa
hemolisis serius, dan anemia dapat dikaitkan dengan penyebab lain tanpa diagnosis yang
ditetapkan. Pada pasien kami, anemia moderat disertai dengan peningkatan ringan kadar
LDH dan tes Coombs positif ditemukan 20 hari setelah asupan obat karena hemolisis tidak
parah.
Penghentian obat dalam kasus ringan dan steroid ditambah perawatan suportif pada
kasus yang lebih parah direkomendasikan. Pada pasien kami, anemia sedang ditemukan tanpa
perawatan setelah menghentikan hidroklorotiazid.
Diagnosis anemia hemolitik yang terkait dengan obat ditetapkan pada pasien kami
berdasarkan riwayat medis dan gejala klinis. Adanya sel darah merah terfragmentasi dan
hemoglobinuria memungkinkan adanya hemolisis intravaskular.