Anda di halaman 1dari 13

KOLELITIASIS (Batu Kandung Empedu)

Masalah yang lazim muncul

1. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolism, proses penyakit (inflamasi)


2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis : obstruksi atau spasme duktus, proses inflamasi,
iskemia jaringan atau nekrosis (kematian jaringan)
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan melalui penghisapan gaster
berlebihan, muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster
4. Resiko syok
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak adekuatnya intake
nutrisi (tonus otot/peristaltic menurun)
6. Resiko infeksi b.d prosedur invasive (pasca tindakan pembedahan)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1. Hipertermi NOC NIC
Definisi : Peningkatan Thermoregulation Fever treatment
suhu tubuh diatas Kriteria hasil : - Monitor suhu
kisaran normal  Suhu tubuh dalam rentang sesering mungkin
Batasan karakteristik : normal - Monitor IWL
 Konvulsi  Nadi dan RR dalam rentang - Monitor warna dan
 Kulit kemerahan normal suhu kulit
 Peningkatan suhu  Tidak ada perubahan warna kulit - Monitor TD, nadi,
tubuh diatas normal dan tidak ada pusing dan RR
 Kejang - Monitor penurunan
 Takikardi tingkat kesadaran
 Takipnea - Monitor WBC, Hb,
dan Hct
 Kulit terasa hangat
- Monitor intake dan
Faktor-faktor yang
output
berhubungan :
- Berikan antipiretik
 Anastesia
- Berikan
 Penurunan respirasi pengobatan untuk
 Dehidrasi mengatasi
 Pemajanan penyebab demam
lingkungan yang - Selimuti pasien
panas - Lakukan tapid
 Penyakit sponge
 Pemakaian pakaian - Kolaborasi
yang tidak sesuai pemberian cairan
dengan suhu intravena
lingkungan - Kompres pasien
 Peningkatan laju pada lipatan paha
metabolisme dan aksila
 Medikasi - Tingkatkan
 Trauma sirkulasi udara
 Aktivitas berlebihan - Berikan
pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature
regulation
- Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
- Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi,
dan RR
- Monitor warna dan
suhu kulit
- Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake
cairan dan dan
nutrisi
- Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
- Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negative dari
kedinginan
- Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign
Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu dan RR
- Catat adanya
fluktuasi TD
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan
abnormal
- Monitor suhu,
warna , dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman  Pain level Pain Management :
sensori dan emosional  Pain control - Lakukan
yang tidak  Comfort level pengkajian nyeri
menyenangkan yang Kriteria Hasil : secara
muncul akibat kerusakan  Mampu mengontrol nyeri (tahu komprehensif
jaringan yang actual atau penyebab nyeri, mampu termasuk lokasi,
potensial atau menggunakan teknik karakteristik,
digambarkan dalam hal nonfarmakologi untuk durasi, frekuensi,
kerusakan sedemikian mengurangi nyeri, mencari kualitas dan factor
rupa (International bantuan) presipitasi
Association for the study  Melaporkan bahwa nyeri - Observasi reaksi
of Pain): awitan yang berkurang dengan menggunakan nonverbal dari
tiba-tiba atau lambat dari manajemen nyeri ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga  Mampu mengenali nyeri (skala, - Gunakan teknik
berat dengan akhir yang intensitas, frekuensi dan tanda komunikasi
dapat diantisipasi atau nyeri) terapeutik untuk
diprediksi dan Menyatakan rasa nyaman setelah mengetahui
berlangsung <6 bulan. nyeri berkurang pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : pasien
 Perubahan selera - Kaji kultur yang
makan mempengaruhi
 Perubahan tekanan respon nyeri
darah - Evaluasi
 Perubahan frekuensi pengalaman nyeri
jantung masa lampau
 Perubahan frekuensi - Evaluasi bersama
pernafasan pasien dan tim
 Laporan isyarat kesehatan lain
 Diaforesis tentang
ketidakefektifan
 Perilaku distraksi
control nyeri masa
(misal berjalan
lampau
mondar mandir
- Bantu pasien dan
mencari orang lain
keluarga untuk
dan atau aktivitas
mencari dan
lain, aktivitas yang
menemukan
berulang)
dukungan
 Mengekspresikan
- Kontrol lingkungan
perilaku (misal
yang dapat
gelisah, merengek,
mempengaruhi
menangis)
nyeri seperti suhu
 Masker wajah (misal ruangan,
mata kurang pencahayaan dan
bercahaya, tampak kebisingan
kacau, gerakan mata - Kurangi factor
berpencar atau tetap presipitasi nyeri
pada satu fokus - Pilih dan lakukan
meringis) penanganan nyeri
 Sikap melindungi (farmakologi, non
area nyeri farmakologi dan
 Fokus menyempit inter personal)
(misal gangguan - Kaji tipe dan
persepsi nyeri, sumber nyeri
hambatan proses untuk menentukan
berpikir, penurunan intervensi
interaksi dengan - Ajarkan tentang
orang dan teknik non
lingkungan) farmakologi
 Indikasi nyeri yang - Berikan analgetik
dapat diamati untuk mengurangi
 Perubahan posisi nyeri
untuk menghindari - Evaluasi
nyeri keefektifan kontrol
 Sikap tubuh nyeri
melindungi - Tingkatkan
 Dilatasi pupil istirahat
 Melaporkan nyeri - Kolaborasikan
secara verbal dengan dokter jika
 Gangguan tidur ada keluhan dan
Faktor yang tindakan nyeri
berhubungan : tidak berhasil
Agen cedera (misal - Monitor
biologis, zat kimia, fisik, penerimaan
psikologis) pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
administration :
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
- Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian
dan dosis optimal
- Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
- Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
3. Resiko kekurangan NOC NIC
volume cairan  Fluid balance Fluid management
Definisi : Beresiko  Hydration - Timbang popok/
mengalami dehidrasi  Nutritional status : food and fluid pembalut jika
vaskular, selular, atau  Intake diperlukan
intraselular. Kriteria Hasil : - Pertahankan
Faktor resiko :  Mempertahankan urine output catatan intake dan
 Kehilangan volume sesuai dengan usia dan BB, BJ output yang akurat
cairan aktif urin normal, HT normal - Monitor status
 Kurang pengetahuan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh hidrasi
 Penyimpangan yang dalam batas normal (kelembaban
mempengaruhi  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi membrane
absorbs cairan Elastisitas turgor kulit baik, mukosa, nadi
 Penyimpangan yang membrane mukosa lembab, tidak adekuat, tekanan
mempengaruhi akses ada rasa haus yang berlebihan darah ortostatik)
cairan jika diperlukan
 Penyimpangan yang - Monitor vital sign
mempengaruhi - Monitor masukan
asupan cairan makanan/ cairan
 Kehilangan dan hitung intake
berlebihan melalui kalori harian
rute normal (misal - Kolaborasikan
diare) pemberian cairan
IV
 Usia lanjut
- Monitor status
 Berat badan ekstrim
nutrisi
 Faktor yang - Berikan cairan IV
mempengaruhi pada suhu
kebutuhan cairan ruangan
(misal status - Dorong masukan
hipermetabolik) oral
 Kegagalan fungsi - Berikan
regulator penggantian
 Kehilangan cairan nesogatrik sesuai
melalui rute abnormal output
(misal selang - Dorong keluarga
menetap) untuk membantu
Agens fermasutikal pasien makan
(misal diuretik) - Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan
dokter
- Atur kemungkinan
transfusi
- Persiapan untuk
transfusi
Hipovolemia
management
- Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
- Monitor berat
badan
- Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal
4. Resiko syok NOC NIC
Definisi : Beresiko  Syok prevension Syok Prevension
terhaddap  Syok management - Monitor status
ketidakcukupan aliran Kriteria Hasil : sirkulasi BP, warna
darah ke jaringan tubuh,  Nadi dalam batas yang kulit, suhu kulit,
yang dapat diharapkan denyut jantung,
mengakibatkan disfungsi  Irama jantung dalam batas yang HR, dan ritme,
seluler yang mengancam diharapkan nadi perifer, dan
jiwa.  Frekuensi nafas dalam batas kapiler refill
Faktor resiko : yang diharapkan - Monitor tanda
 Hipotensi  Irama pernafasan dalam batas inadekuat
 Hipovolemi yang diharapkan oksigenasi jaringan
 Hipoksemia  Natrium serum dbn - Monitor suhu dan
 Hipoksia  Kalium serum dbn pernafasan
 Infeksi  Klorida serum dbn - Monitor input dan
 Sepsis  Kalsium serum dbn output
Sindrom respons  Magnesium serum dbn - Pantau nilai labor :
inflamasi sistemik  pH dalam serum dbn Hb, HT, AGD,
Hidrasi, indikator : Elektrolit
 Mata cekung tidak ditemukan - Monitor
 Demam tidak ditemukan hemodinamik
 TD dbn invasi yang sesuai
Hematokrit dbn - Monitor tanda dan
gejala asites
- Monitor tanda awal
syok
- Tempatkan pasien
pada posisi supine,
kaki elevasi untuk
peningkatan
preload dengan
tepat
- Lihat dan pelihara
kepatenan jalan
jalan nafas
- Berikan cairan IV
dan atau oral yang
tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga
dan pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala
syok
Syok management
- Monitor fungsi
neurologis
- Monitor fungsi
renal (e.gBUN dan
Cr level)
- Monitor tekanan
nadi
- Monitor status
cairan, input output
- Catat gas darah
arteri dan oksigen
dijaringan
- Monitir EKG,
sesuai
- Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi
pembacaan
tekanan darah,
sesuai
- Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
- Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya CVP,
MAP, tekanan
kapiler pulmonal/
arteri)
- Memantau faktor
penentu
pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
- Memantau tingkat
karbondioksida
sublingual dan
atau tonometry
lambung, sesuai
- Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya rendah
Pa02 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai
laboratorium
(misalnya CBC
dengan diferensial
koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat,
budaya, dan profil
kimia )
Masukan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV
5. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional Status Nutrition
kebutuhan tubuh  Nutritional Status: food and fluid Management
Definisi : Asupan nutrisi  Intake - Kaji adanya alergi
tidak cukup untuk  Nutritional Status: nutrient intake makanan
memenuhi kebutuhan  Weight control - Kolaborasi dengan
metabolic. Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
Batasan Karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan menentukan
 Kram abdomen sesuai dengan tujuan jumlah kalori dan
 Nyeri abdomen  Berat badan ideal sesuai dengan nutrisi yang
tinggi badan dibutuhkan pasien
 Menghindari  Mampu mengidentifikasi - Anjurkan pasien
makanan kebutuhan nutrisi untuk
 Berat badan 20%  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi meningkatkan
atau lebih di bawah  Menunjukkan peningkatan fungsi intake Fe
berat badan ideal pengecapan dari menelan - Anjurkan pasien
 Kerapuhan kapiler Tidak terjadi penurunan berat badan untuk
 Diare yang berarti meningkatkan
 Kehilangan rambut prtein dan vitamin
berlebihan C
 Bising usus hiperaktif - Berikan substansi
gula
 Kurang makanan
- Yakinkan diet yang
 Kurang informasi
dimakan
 Kurang minat pada mengandung
makanan tinggi serat untuk
 Penurunan berat mencegah
badan dengan konstipasi
asupan makanan - Berikan makanan
adekuat yang terpilih
 Kesalahan konsepsi (sudah
 Kesalahan informasi dikonsultasikan
 Membrane mukosa dengan ahli gizi)
pucat - Ajarkan pasien
 Ketidakmampuan bagaimana
memakan makanan membuat catatan
 Tonus otot menurun makanan harian
 Mengeluh gangguan - Monitor jumlah
sensasi rasa nutrisi dan
 Mengeluh asupan kandungan kalori
makanan kurang dari - Berikan informasi
RDA (recommended tentang kebutuhan
daily allowance) nutrisi
 Cepat kenyang - Kaji kemampuan
setelah makan pasien untuk
 Sariawan rongga mendapatkan
mulut nutrisi yang
 Steatorea dibutuhkan
 Kelemahan otot Nutrition Monitoring
pengunyah - BB pasien dalam
batas normal
 Kelemahan otot
- Monitor adanya
untuk menelan
penurunan berat
Faktor-faktor yang
badan
berhubungan :
- Monitor tipe dan
 Faktor biologis
jumlah aktivitas
 Faktor ekonomi yang biasa
 Ketidakmampuan dilakukan
untuk mencerna - Monitor interaksi
makanan anak atau orang
 Ketidakmampuan tua selama makan
menelan makanan - Monitor
Faktor psikologis lingkungan selama
makan
- Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor
kekeringan,
rambut kusam dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
6. Resiko infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko  Knowledge : Infection control (Kontrol Infeksi)
terserang organisme  Risk control - Bersihkan
patogenik. Kriteria Hasil : lingkungan
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala setelah dipakai
 Penyakit kronis infeksi pasien lain
- Diabetes mellitus  Mendeskripsikan proses - Pertahankan
- Obesitas penularan penyakit, faktor yang teknik isolasi
 Pengetahuan yang mempengaruhi penularan serta - Batasi pengunjung
tidak cukup untuk penatalaksanaannya bila perlu
menghindari  Menunjukkan kemampuan untuk - Instruksikan pada
mencegah timbulnya infeksi pengunjung untuk
pemanjanan  Jumlah leukosit dalam batas mencuci tangan
pathogen normal saat berkunjung
 Pertahanan tubuh Menunjukkan perilaku hidup sehat dan setelah
primer yang tidak berkunjung
adekuat meninggalkan
- Gangguan pasien
peristalsis - Gunakan sabun
- Kerusakan antimikroba untuk
integritas kulit cuci tangan
(pemasangan - Cuci tangan setiap
kateter intravena, sebelum dan
prosedur invasif) sesudah tindakan
- Perubahan keperawatan
sekresi Ph - Gunakan baju,
- Penurunan kerja sarung tangan
siliaris sebagai alat
- Pecah ketuban pelindung
dini - Pertahankan
- Pecah ketuban lingkungan aseptic
lama selama
- Merokok pemasangan alat
- Stasis cairan - Ganti letak IV
tubuh perifer dan line
- Trauma jaringan central dan
(misal trauma dressing sesuai
destruksi dengan petunjuk
jaringan) umum
 Ketidakadekuatan - Gunakan kateter
pertahanan sekunder intermiten untuk
- Penurunan Hb menurunkan
- Imunosupresi infeksi kandung
(misal imunitas kencing
didapat tidak - Tingkatkan intake
adekuat, agen nutrisi
farmaseutikal - Berikan terapi
termasuk antibiotik bila perlu
imunosupresan, Infection
steroid, antibodi Protection
monoklonal, (proteksi terhadap
imunomodulator) infeksi)
- Supresi respon - Monitor tanda dan
inflamasi gejala infeksi
 Vaksinasi tidak sistemik dan local
adekuat - Monitor hitung
 Pemajanan terhadap granulosit, WBC
pathogen lingkungan - Monitor
meningkat kerentanan
- Wabah terhadap infeksi
 Prosedur invasif - Batasi pengunjung
Malnutrisi - Pertahankan
teknik asepsis
- Pertahankan
teknik isolasi k/p
- Berikan
perawatan kulit
pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorong masukan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan kultur
positif