PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULUAN RIAU
NOMOR : 201/ SK-RSUD RAT/ I / 2019

TE NTAN G

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULUAN RIAU

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULUAN RIAU

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien

harus dilaksanakan secara sistematis, terarah dan
berkelanjutan di RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi
Kepulauan Riau;

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien, RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi
Kepulauan Riau perlu disusun Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di RSUD Raja Ahmad Tabib
Provinsi Kepulauan Riau;

c. bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) di

atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072);

2. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran (Lembaga Negara RI Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308);

5. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 Tahun 2013

tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;

6. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 28 Tahun 2013

tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;
 7. Keputusan Gubernur Provinsi Kepulauan Riau Nomor 697
tanggal 9 Mei 2014 tentang Pengangkatan dan Penetapan
Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.

8. Surat Keputusan Direktur RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi

Kepulauan Riau Nomor : 08/SK-RAT/I/2019 tanggal
2 Januari 2019 tentang Struktur Komite Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi
Kepulauan Riau.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD

TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN;

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Raja Ahmad Tabib sebagaimana tercantum
dalam lampiran;

Ketiga : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Raja Ahmad Tabib sebagaimana disebut pada
Diktum Kedua agar digunakan sebagai dasar hukum
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;

Keempat : Dengan berlakunya surat keputusan ini, maka SK

Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang Nomor 020/ SK-RSUD PROV / A-1.5 /
VIII / 2017 tanggal 21 Agustus 20187 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang tidak berlaku
lagi;

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 17 Januari 2019

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR,SpP

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NOMOR : 201/SK-RSUD RAT/I/2019
TANGGAL : 17 Januari 2019

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU

I. KETENTUAN UMUM
1. Rumah sakit adalah RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi.
2. Direktur adalah Direktur RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepulauan Riau
3. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit merupakan program yang
bersifat kolaboratif menggunakan pendekatan multidisiplin dengan semua
departemen/unit kerja pelayanan di rumah sakit di mana dalam pelaksanaanya
memiliki prinsip sebagai berikut:
a. program peningkatan mutu dan keselamatan meliputi seluruh organisasi di
rumah sakit;
b. program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menangani sistem dari
organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit;
c. program peningkatan mutu dan keselamatan menangani kordinasi dari
semua komponen kegiatan meliputi antara lain pengukuran dan
pengendalian mutu rumah sakit, pelaporan insiden keselamatan pasien dan
manajemen resiko di rumah sakit.
d. program peningkatan mutu dan keselamatan berlaku selama 1 (satu) tahun.
5. Peningkatan Mutu adalah kegiatan pemantauan, penilaian dan perbaikan yang
terus menerus dalam upaya derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan lainnya akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan/asuhan.
6. Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
7. Manajemen Resiko adalah upaya menganalisis sistem yang ada terhadap
potensi kesalahan untuk mencegah terjadinya insiden.

II. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PENGORGANISASIAN PMKP
a. Direktur rumah sakit membentuk Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, yang disingkat menjadi Komite PMKP, untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
 b. Direktur rumah sakit menetapkan Penanggung Jawab Data, yang disingkat
PJ Data, di seluruh unit kerja pelayanan dan manajemen untuk mengelola
data mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.
c. Individu di dalam Komite PMKP dan PJ Data dilatih serta kompeten.
d. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan
kegiatannya.

III. REFERENSI DAN INFORMASI

1. Rumah sakit mempunyai referensi dan informasi terkini yang dipergunakan untuk
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik.
2. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini.
3. Rumah sakit menerapkan peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah

IV. SISTEM MANAJEMEN DATA

1. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk
mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi.
2. Komite PMKP bersama Tim IT menyusun regulasi sistem manajemen data
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Direktur rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan untuk
menerapkan sistem manajemen data di RS.

V. PELATIHAN PMKP
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang diberikan oleh narasumber yang kompeten.
2. Direktur rumah sakit, para wadir dan jajaran manajemen termasuk komite medis
dan komite keperawatan mengikuti pelatihan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
mengikuti pelatihan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya tentang sistem manajemen data.
4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis mendapatkan pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari.
5. Komite PMKP memberikan usulan kepada Subbag Diklat, Penelitian &
Perpustakaan terkait pelatihan dalam upaya perbaikan indikator mutu dan
keselamatan pasien.

VI. PEMILIHAN PRIORITAS PENGUKURAN PELAYANAN KLINS YANG AKAN

DIEVALUASI
1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi.
2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan serta pelaporannya.
3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai
dengan yang direncanakan.
 4. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut sesuai dengan regulasi rumah sakit.

5. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.
6. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi rumah sakit .

VII. PEMILIHAN DAN PENETAPAN PENGUKURAN MUTU PELAYANAN KLINIS

YANG AKAN DIEVALUASI DAN INDIKATOR-INDIKATOR
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para Wadir, dan Kepala
Bagian/Bidang dalam memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan
klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
2. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan jajaran manajemen dan unit
pelayanan berdasarkan prioritas yang dimaksud dalam point 1, menetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis (IAK)
3. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan jajaran manajemen dan unit
pelayanan berdasarkan prioritas yang dimaksud dalam point 1, menetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area manajemen (IAM)
4. Direktur rumah sakit bersama-sama dengan jajaran manajemen dan unit
pelayanan berdasarkan prioritas yang dimaksud dalam point 1, menetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator penerapan sasaran
keselamatan pasien (ISKP)
5. Komite PMKP memfasilitasi penetapan indikator-indikator yang digunakan untuk
mengukur mutu prioritas.
6. Direktur dan Komite PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data indikator-indikator dari pengukuran mutu prioritas.

VIII. EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan
praktek klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.
2. Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas
panduan praktek klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis,
dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitori oleh Komite Medik.
3. Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan bersama-sama dengan
komite medik dan kelompok staf medis memilih dan menetapkan 5 (lima)
prioritas panduan praktek klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol
klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order yang dipergunakan untuk
pengukuran mutu prioritas pelayanan klinis.
4. Rumah sakit melaksanakan audit medis dan atau audit klinis untuk mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil pada panduan praktik klinis/alur klinis
prioritas di tingkat rumah sakit.

IX. PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA

1. Rumah sakit menetapkan pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di
unit kerja.
2. Pimpinan unit kerja bersama-sama anggota memilih dan menetapkan indikator
mutu unit kerja.
 3. Komite PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan pengukuran
mutu di unit kerja.
4. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
5. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator
mutu.

X. ANALISIS DATA
1. Rumah sakit melakukan analisis data yang merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.
2. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan penanggung jawab data
unit kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik.
3. Analisis data dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang sesuai
dengan kebutuhan.
4. Analisis data dilakukan dengan melakukan perbandingan dari waktu ke waktu
didalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan
standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini.
5. Hasil analisis data disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan
kepala unit untuk di tindaklanjuti.
6. Analisa program PMKP prioritas di rumah sakit dilakukan oleh Komite PMKP.

7. Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis data agar menghasilkan

perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan efiiensi penggunaan sumber
daya.

XI. VALIDASI DATA

1. Rumah sakit melakukan validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
2. Rumah sakit melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis yang
baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi.
3. Rumah sakit melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan
regulasi.
4. Rumah sakit melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data.

XII. PELAPORAN DAN PENCATATAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien, yang disingkat menjadi IKP.
2. Subkomite Keselamatan Pasien Komite PMKP membantu direktur rumah sakit
menyusun sistem pelaporan dan pencatatan IKP.
3. Direktur rumah sakit menetapkan penetapan definisi operasional sentinel.
4. Setiap kejadian sentinel dilakukan RCA tidak melewati 45 hari
5. Direktur rumah sakit menentukan kejadian tidak diinginkan, yang disingkat
menjadi KTD, yang wajib dilakukan analisis.
6. Direktur rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
pelaporan KNC dan KTC
 7. Hasil pelaporan dan pencatanan IKP beserta analisis dan rencana perbaikan
dilaporkan kepada Dewan Pengawas dan Komite Nasional Keselamatan Pasien.
8. Subkomite Keselamatan Pasien Komite PMKP mengelola sistem pelaporan dan
pencatatan IKP

XIII. PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

1. Rumah sakit membuat regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan rumah
sakit.
2. Direktur rumah sakit melaksanakan pengukuran budaya keselamatan.
3. Direktur rumah sakit menggunakan penggukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut.
4. Direktur rumah sakit menerapkan sebuat proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan
budaya keselamatan tersebut.

XIV. EVALUASI KONTRAK DAN PERJANJIAN LAINNYA

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya.
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada rumah
sakit sesuai dengan mekanisme laporan mutu di rumah sakit.
3. Komite PMKP melakukan analisis data dan feedback data dan laporan.

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.

XV. EVALUASI DOKTER, PERAWAT DAN STAF KLINIS PEMBERIAN ASUHAN

LAINNYA
1. Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan informasi dari hasil
kegiatan tersebut yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan
pasien di unit pelayanan tersebut.
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan
layanan di unit tersebut, sesuai dengan

XVI. PENCAPAIAN DAN UPAYA PERBAIKAN

1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
4. Komite PMKP mendokumentasikan data yang menunjukkan bahwa perbaikan
bersifat efektif dan berkesinambungan.
5. Komite PMKP mendokumentasikan perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan.
XVII. MANAJEMEN RISIKO
1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko.
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit
3. Rumah sakit membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada.
4. Rumah Sakit melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan
(FMEA).

XVIII. STRATEGI KOMUNIKASI

1. Rumah sakit mempunyai jalur komunikasi dalam upaya penyebaran informasi
kepada jajaran direksi, manajemen dan seluruh staf tentang hasil pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Direktur rumah sakit menetapkan jalur komunikasi tingkat pimpinan dan jalur
komunikasi untuk staf tentang hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

XIX. PENGHARGAAN TERHADAP UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. Rumah sakit mempunyai kegiatan penghargaan terhadap upaya peningkatan
mutu dah keselamatan pasien memberikan penghargaan kepada unit kerja yang
aktif berperan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan.
2. Kegiatan penghargaan diberikan kepada unit kerja setiap 1 (satu) tahun sekali
yang aktif berperan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan.

Pada Tanggal : 17 Januari 2019

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR,SpP