Formulir1 :Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr Johan Tri Putranto

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gondosari

Nama PPK Tk. I :.................................. .............................................................

Jenis : Klinik / PraktekBersama / PraktekPerorangan**

WaktuPelayanan : 7 Hari / Minggu, 24 Jam / hari

Alamat : Dsn Bungur Desa Gondosari

Kecamatan Punung Kabupaten Pacitan

Kode POS : 63553

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

17 Oktober 2013
Yang Membuat Pernyataan

Dr. Johan Tri Putranto

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu