PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN DOMPU
DESA DOREBARA
Jln.Lintas Mbawi Km 05

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor : 540/236/DBR/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dorebara Kec Dompu Kab Dompu
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JUBAEDAH
Bin : M. Saleh
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 31–12–1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warganegara : WNI
Alamat : RT,007/RW, 004 Dusun Dorebara Utara Desa
Dorebara Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu

Berdasarkan data dan kenyataan yang ada dan sepanjang kami ketahui bahwa
yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar Menikah dengan YASIN pada
tanggal 26-08-2008.

Yang dibuat di Dusun Dorebara Utara Desa Dorebara Kecamatan Dompu Kabupaten
Dompu.

Sebagai terlampir pada lampiran surat ini.

Dikeluarkan : di Dorebara
Pada Tanggal 14 Februari 2019

An. Kepala Desa Dorebara

M. EDI ROHADI, SH