FORMAT VERIFIKASI STBM PILAR 1

PROPINSI JAWA TIMUR

PUSKESMAS KLAMPIS
KABUPATEN : BANGKALAN
KECAMATAN : KLAMPIS
DESA : GLINTONG
DUSUN : LANTONG, BUDDAGAN
TANGGAL VERIFIKASI :
TIDAK ADA
ADA AKSES TINJA
TINJA BAYI/
LUBANG JARAK CLOSET DARI SETIAP ORANG UNTUK ANAL MENUSISA
N LANSIA DI
NAMA KK ALAMAT KLOSET ADA PEMBUANGAN BAHAN YANG MENGGUNAKAN CLEANING TERLIHAT KETERANGAN
O BUANG KE
TUTUP TINJA SGL>10 M KUAT WC (MEMBERSIHKAN DISEKITAR
KLOSET
DUBUR) RUMAH,
KEBUN, SUNGAI
1 NUR WAHIDAH BUDDAGAN
2 B. RUM LANTONG
3 NURSIYEH LANTONG
4 AFRI ANTIK LANTONG
5 SUNDARI LANTONG
6 ULFA SIYEH LANTONG
7 ANTIYEH LANTONG
8 JATI LANTONG
9 MISLAH LANTONG
10 HAWELI LANTONG
11 MUDRIK LANTONG
12 MUSJEP LANTONG
13 DAKI LANTONG
14 MUSLIMAH LANTONG
15 TIMMAH LANTONG
16 ISMAH LANTONG
17 NASIMAH LANTONG
18 KOMARIYAH LANTONG
19 NY. RUSAK LANTONG
20 MUSRIFAH LANTONG
21 SUMIYATI LANTONG
 TIDAK ADA
ADA AKSES TINJA
TINJA BAYI/
JARAK CLOSET DARI SETIAP ORANG UNTUK ANAL MENUSISA
LUBANG KLOSET LANSIA DI
NO NAMA KK ALAMAT PEMBUANGAN BAHAN YANG MENGGUNAKAN CLEANING TERLIHAT KETERANGAN
ADA TUTUP BUANG KE
TINJA SGL>10 M KUAT WC (MEMBERSIHKAN DISEKITAR
KLOSET
DUBUR) RUMAH,
KEBUN, SUNGAI
22 ROMLAH LANTONG
23 MUKRISEH LANTONG
24 IRNAWATI D LANTONG
25 KIPTIYAH LANTONG
26 SUMAR LANTONG
27 B. HOM LANTONG
28 M. NINIS LANTONG
29 SUMAYAH LANTONG
30 MUFRISEH LANTONG

MENGETAHUI, KEPALA UPT DINKES KAB. BANGKALAN BANGKALAN, 14 AGUSTUS 2018

KEPALA DESA/LURAH PUSKESMAS KLAMPIS SURVEYOR

DIAN EKAWATI S.KM

Nasaruddin Saleh, S.kep.NS
Nip: 19651222198811002