DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KOTA MATARAM
SMP NEGERI 14 MATARAM
Jl. Brawijaya No. 23  (0370) 633199 Cakranegara Kota Mataram (83234)

Mataram,
Nomor : …… / 421 / SMP.14 / 2016 Kepada
Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu / Wali Murid
Hal : Undangan Orang Tua Siswa Dari : …………………………………

Di Tempat

Dengan hormat, untuk kepentingan Putra / Putri Bapak / Ibu :

Nama : …………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………..

No. Induk : …………………………………………………..

Kami harapkan agar Bapak / Ibu hadir kesekolah untuk menerima beberapa informasi
tentang kondisi Putra / Putri Bapak / Ibu pada :

Hari / Tanggal : …………………………………………………..

Waktu : …………………………………………………..

Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Staf Bimbingan dan Konseling

Kepala Sekolah Guru Pembimbing

Drs. MUKH. NAZUHI ( ………………………………. )

NIP. 19610510 198603 1 019 NIP.
 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KOTA MATARAM
SMP NEGERI 14 MATARAM
Jl. Brawijaya No. 23  (0370) 633199 Cakranegara Kota Mataram (83234)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 422.1 / SMP.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Agama : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Orang tua dari:

Nama : ……………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………

No. Induk : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa apabila putra / putri saya selama menjadi siswa di SMPN 14 Mataram
terbukti melanggar Tata Tertib Sekolah yang berlaku maka saya siap menerima kembali putra
/ putri kami tanpa ada paksaan dari pihak lain dan saya tidak keberatan atas keputusan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mataram, …………………… 201

Kepala SMPN 14 Mataram Orang Tua / Wali

Drs. MUKH. NAZUHI ………………………………………

NIP. 19610510 198603 1 019

SAKSI – SAKSI

1. Drs. H. Abdul Hanan (Wakasek / Guru BK) 1………………..

2. Rohani, S.Pd (Koordinator BK) 2……………….

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KOTA MATARAM
SMP NEGERI 14 MATARAM
Jl. Brawijaya No. 23  (0370) 633199 Cakranegara Kota Mataram (83234)

Mataram, 201
Nomor : …… / 421 / SMP.14 / 2016 Kepada
Lamp. : - Yth. Bapak / Ibu / Wali Murid
Hal : Skorsing Siswa Dari : …………………………………

Di Tempat

Dengan hormat, berdasarkan catatan kami banyak pelanggaran tata tertib sekolah yang
dilakukan oleh Putra / Putri Bapak/Ibu dan telah dilakukan pembinaan berulang kali baik
dengan memanggil anaknya sendiri dan Bapak / Ibu selaku orang tua tetapi tidak ada
perubahan maka dengan ini kami menskorsing putra / putri dari:

Tanggal : …………………………………………………

Atas Nama : …………………………………………………

Kelas : …………………………………………………

No. Induk Siswa : …………………………………………………

Demikian surat skorsing ini dikeluarkan untuk menjadi pelajaran.

Mengetahui Staf Bimbingan Konseling

Kepala SMPN 14 Mataram Guru Pembimbing

Drs. MUKH. NAZUHI ………………………………………

NIP. 19610510 198603 1 019

SAKSI – SAKSI

1. ……………………………. (Wali Kelas) 1. ………………………………

2. …………………………. … (Koordinator BK) 2. ……………….………….……