PEMERINTAH KABUPATENBENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TUNGKAL
Jl. Desa Tungkal 1 Kec. Pino Raya Kab. Bengkulu Selatan KodePos 38572
E-mail : puskesmastungkal@gmail.com

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INFORMED CONSENT

No Kriteria penilaian Evaluasi kegiatan Proses Pelaksanaan Hasil pemantauan Tindak Lanjut Cheklist
informrd consent
1 Membina sambung - Apakah petugas Apabila petugas tidak Petugas melakukan ke
rasa mengucapkan salam melakukan hal yang empat hal tersebut
pembuka seharusnya sesuai dengan etika
- Apakah petugas dan sopan santun maka petugas
berbicara dengan perlu di beri arahan agar
ramah dan beretika petugas mengerti etika dan
- Apakah petugas sopan santun dalam
menjaga penampilan berkomunikasi dengan orang
lain
2 Memperkenalkan diri - Petugas Apabila petugas tidak Petugas tidak Petugas diberi pengarahan agar dapat
sebagai perawat memperkenalkan nama melakukan kedua hal tersebut memperkenalkan diri menerapkan segala sesuatu yang
penanggung jawab diri maka petugas tersebut diberi terdapat pada informed consent
tindakan medis yang - Petugas arahan tentang etika melayani
akan dilakukan menginformasikan diri pasien sesuai dengan item
sebagai pelaksana ckeklis penilaian informed
tindakan 1edic yang
 direncanakan
3 Mengkonfirmasikan - Menanyakan nama,
identitas pasien atau umur, alamat, dan
keluarganyadan hubungan kekeluargaan
hubungan keluarga dengan pasien dan bila
dengan pasien ada nomor kartu
identitas diri/KTP.
Mengkonfirmasikan
nama, umur, dan
alamat pasien serta
tempat perawatannya
4 Menjelaskan Menjelaskan doagnosa
Diagnosa penyakit penyakit pasien dengan
pasien empati
5 Menjelaskan jenis - Menjelaskan nama
tindakan yang akan tindakan medis kepada
dilakukan terhadap pasien/keluarga
pasien dan - Menjelaskan manfaat
keuntungan atau tindakan medis tersebut
manfaatnya bagi kepada pasien/keluarga
pasien dengan benar
6 Menjelaskan prosedur Menjelaskan prosedur
atau tata cara atau tata cara pelaksanaan
pelaksanaan tindakan tindakan medic tersebut
consent
Apabila petugas tidak - Petugas menanyakan
melakukan kedua hal tersebut
maka petugas harus diberi
pengarahan tentang item
2riteria penilaian checklist
informed consent
Petugas disarankan agar
menjelaskan penyakit kepada
pasien/keluarga dengan penuh
empati agar kondisi mental
pasien/keluarga tidak drop
Diharapkan agar petugas
menjelaskan dengan baik
tentang nama tindakan medis
yang akan dilakukan dan
manfaat dari tindakan tersebut
agar pasien/keluarga pasien
mengerti dilakukannya
tindakan tersebut
Diharapkan agar petugas
menjelaskan prosedur
tindakan tersebut agar pasien
nama, umur, alamat,
dan hubungan
kekeluargaan dengan
pasien dan bila ada
nomor kartu identitas
diri/KTP.
Mengkonfirmasikan
nama, umur, dan alamat
pasien serta tempat
perawatannya
Petugas menjelaskan
doagnosa penyakit
pasien dengan empati
Petugas menjelaskan
nama tindakan medis
kepada pasien/keluarga
Petugas menjelaskan
manfaat tindakan medis
tersebut kepada
pasien/keluarga dengan
benar
Petugas menjelaskan
prosedur atau tata cara
pelaksanaan tindakan
 tersebut dengan benar dengan benar
7 Menjelaskan akibat - Memberi penjasan
yang ditimbulakan yang benar mengenai
bila tindakan tersubut akibat bila tindakan
tidak dilakukan medik tersebut tidak
dilakukan
- Tidak terkesan
menakut- nakiti
8 Menjelaskan resiko - Menjelaskan resiko
dan efek samping selama tindakan
tindakan medik - Menjelaskan efek
tersebut dengan benar samping sesudah
tindakan
- Mrnjelaskan antisipasi
ataub tindakan dokter
untuk meminimalisasi
atau menangani risiko
dan efek samping
tindakan
9 Menjelaskan alternatif - Menjelaskan alternative
lain dari tindakan bila lain dari tindakan
ada dan untung - Menjelaskan untung
ruginya rugi dari tindakan
tersebut
paham tentang langkah- medic tersebut dengan
langkah pengobatab yang benar
akan dijalani
Diharapkan petugas memberi Petugas memberi
penjelasan yang benar penjasan yang benar
mengenai akibat bila tidak mengenai akibat bila
melakukan langkah tindakan medik
pengobatanan tersebut dengan tersebut tidak
baik dilakukan
Diharapkan petugas Petugas menjelaskan
memberikan ketiga penjelasan resiko selama
tersebut agar pasien paham tindakan
mengenai risiko apa saja yang Petugas menjelaskan
akan dialami pasien selama efek samping sesudah
melakukan langkah tindakan
pengobatan dan sesudah Menjelaskan
melakukan pengobatan antisipasi atau
tindakan dokter untuk
meminimalisasi atau
menangani risiko dan
efek samping
tindakan
Diharapkan petugas Petugas menjelaskan
memberikan informasi yang alternatif lain dari
jelas dan benar kepada tindakan bila ada dan
pasien/keluarga tentangb untung ruginya
alternative tindakan lain dari
pengobatan, bertujuan agar
 pasien dapat memilih atau
menolak tindakan mana yang
akan dilakukan
10 Menjelaskan Petugas menjelaskan Diharapkan petugas Petugas menjelaskan
prognosis pasien prognosis pasien dengan menjelaskan kepada prognosis pasien dengan
dengan atau tanpa atau tanpa tindakan medik pasien/keluarga tentang atau tanpa tindakan
tindakan medic yang yang benar bprognosis pasien dengan medik yang benar
benar atau tanpa tindakan medik
yang benar agar pasien paham
tentang langkah-langkah
pengobatan yang benar
11 Mengkonfirmasi Petugas mengkonfirmasi Apabila petugas tidak Petugas mengkonfirmasi
tingkat pemahaman tingkat pemahaman melakukan konfirmasi jelas tingkat pemahaman
pasien atau pasien atau keluarganya dan tidaknya langkah yang pasien atau keluarganya
keluarganya terhadap terhadap informasi yang akan dilajankan maka terhadap informasi yang
informasi yang diberikan dikemudian hari pasti ada diberikan
diberikan kesalah pahaman antara
petugas dan pasien atau
keluarga terhadap proses
pengobatan
12 Memberi kesempatan Petugas memberiakan Diharapkan kepada petugas Petugas memberiakan
( waktu) pada waktu agar memberikan waktu untuk waktu agar
pasien/keluarga untuk pasien/keluarga untuk mempersiapkan segala pasien/keluarga untuk
mempertimbangkan mempertimbangkan sesuatu yang berhubungan mempertimbangkan
keputusan persetujuan keputusan persetujuan dengan tindakan yang akan keputusan persetujuan
terhadap tindakan terhadap tindakan diambil, agar pada saat terhadap tindakan
melakukan tindakan tidak ada
kendala yang berarti
13 Menanyakan - Menanyakan keputusan Diharapkan terejadi Petugas menanyakan
kesediaan atau pasien/keluarga kesepakatan antara petugas kesediaan atau
persetujuan terhadap tindakan dengan pasien/keluarga persetujuan
pasien/keluarga medik yang tentang keputusan dan pasien/keluarga terhadap
terhadap tindakan direncanakan kesukarelaan dalam proses tindakan medik tersebut
medik tersebut dan - Menanyakan pengobatan dan memcapai
memcapai kesukarelaan pasien kesepakatan atau
kesepakatan atau persetujuan secara
persetujuan secara sukarela dan tanpa
sukarela dan tanpa paksaan
paksaan
14 Mengisi formulir Menulis isian format Apabila antara kedua belah Pengisian dilakukan
persetujuan tindakan persetujuan tindakan pihak tidak menandatangai dengan lengkap dan
medik dan medik dengan benar dan informed consent tersebut benar
menandatangani lengkap maka informed consent
bersama dengan tersebut tidak berkaku dalam
pasien/keluarga proses melakukan tindakan
beserta saksiny pengobatan