Anda di halaman 1dari 66

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS MEDANGASEM
KABUPATEN KARAWANG
TAHUN PENILAIAN 2018

TRI WULAN III


DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

TAHUN 2018
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : MEDANGASEM
KABUPATEN : KARAWANG
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
72 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 6,390 333 5.21
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 40 41.67
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1 1 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 6,622 888 13.41
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 288 72 25.00
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 24 8 33.33
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 3 3 100.00
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 291 232 79.73
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 49.79
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,295 957 15.20
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 7,219 934 12.94
3 Cakupan Pengawasan Jamban 2,372 687 28.96
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,147 690 13.41
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 61 30 49.18
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 95 30 31.58
7 Cakupan Pengawasan Industri - - -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,065 137 12.86
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 23.45
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 634 349 55.05
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 634 324 51.10
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 194 28 14.43
4 Cakupan Pelayanan Nifas 634 324 51.10
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 634 324 51.10
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 634 284 44.79
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 294 17 5.78
8 Cakupan Kunjungan Bayi 634 324 51.10
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 4,413 614 13.91
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 4,413 765 17.34
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 35.57
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,749 5,916 87.66
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,935 2,930 99.83
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 448 448 100.00

4
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,205 2,205 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 941 412 43.78
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 977 390 39.92
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 4 4 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 634 279 44.01
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 79.47
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 634 284 44.79
2 Cakupan DPTHB 1 634 291 45.90
3 Cakupan DPTHB 3 634 267 42.11
4 Cakupan Polio 4 634 266 41.96
5 Cakupan Campak 634 272 42.90
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 623 -
7 Cakupan BIAS TT 1,295 -
8 Cakupan BIAS Campak 624 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 634 263 41.48
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 3 3 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 53 53 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 1 1 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 220 98 44.55
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 33 23 69.70
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 33 9 27.27
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 4 - -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,364 -
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 44.48
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6,315 7,174 113.60
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,376 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 3,215 177 5.51
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,254 - -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 144 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 23.82
CAKUPAN VARIABEL 1. 42.76

5
N PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

TRIWULAN 4
KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7.0

5.00 104.23
100.00 41.67
100.00 100.00

65.00 20.63
100.00 25.00

65.00 51.28

60.00 166.67

50.00 159.45
83.62

75.00 20.27
80.00 16.17
75.00 38.62
80.00 16.76
75.00 65.57
75.00 42.11
75.00 -
25.00 51.46
35.85

97.00 56.75
95.00 53.79
100.00 14.43
95.00 53.79

95.00 53.79
95.00 47.15
100.00 5.78
95.00 53.79
95.00 14.65

70.00 24.76
37.87

100.00 87.66
80.00 124.79
100.00 100.00

6
KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7.0
90.00 111.11
100.00 43.78
90.00 44.35
100.00 100.00
100.00 100.00
90.00 48.90
84.51

98.00 45.71
98.00 46.84
90.00 46.79
90.00 46.62
90.00 47.67

95.00 -
95.00 -
95.00 -
90.00 46.09
100.00 100.00
90.00 111.11
100.00 100.00
100.00 100.00

86.00 51.80
80.00 87.12
85.00 32.09
100.00 -
75.00 -
47.88

100.00 113.60
100.00 -
20.00 27.53
10.00 -
100.00 -
28.23
52.99

7
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : MEDANGASEM
KABUPATEN : KARAWANG
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 16 16 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 5 5 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 843 104 12.34
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 843 286 33.93
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 843 98 11.63
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 19.30
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 179 - -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 50.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 48 16 33.33
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 2 33.33
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 16 5 31.25
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 22 123 13.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,778 693 38.98
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 100 13 13.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 152 13 8.55
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 24.49
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 17 14 82.35
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 6,315 8 0.13
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 41.24
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 687 68 9.90
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 17 - -
3 Cakupan skrining katarak 46 86 186.96
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 85 - -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 661 19 2.87
Pendengaran di SD/MI
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 3 15 500.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 99.96
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 9,893 2,681 27.10
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 10 10 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 63.55
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 52 52 100.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 52 - -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 2 - -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2. 59.10
LAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7

100.00 100.00

100.00

100.00 100.00
100.00

100.00 12.34
100.00 33.93
100.00 11.63
19.30

100.00 100.00
100.00 -

50.00

60.00 55.56
80.00 41.67
80.00 39.06
80.00 16.25
80.00 48.72
100.00 13.00

100.00 8.55

31.83

20.00 411.76
100.00 0.13
205.95

80.00 12.37
100.00 -
100.00 186.96
100.00 -
100.00 -

80.00 3.59
KINERJA
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7
100.00 500.00
100.42

70.00 38.71
100.00 100.00
69.36

13.00 769.23
100.00 -
100.00 -
256.41
103.70
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2


I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi


О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi


О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi


О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

Instrumen Penilaian Manajemen 12


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Explorasi Akar Penyebab Masalah


О Perumusan
H)
Akar Penyebab Masalah (4 W 1

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun


Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Dipimpin oleh camat atau sekcam


О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik


yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak


(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

Instrumen Penilaian Manajemen 13


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program


(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.


Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

Instrumen Penilaian Manajemen 14


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada W1 dan atau W2


О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa


atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,


Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan


Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan


Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan


О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item
dengan data yang dilaporkan program item

Instrumen Penilaian Manajemen 15


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О LB3 KIA dengan PWS KIA


О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam
medik, medik, tidak
sesuai sesuai
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, sekali
Jika hanya
item item no.1. item no.1 ada item no.
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan


1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 item Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item
item

Instrumen Penilaian Manajemen 16


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak


О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,


kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS
dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan


obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap


О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,


petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun


terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Ada petugas khusus di puskesmas yang


bertugas menerima obat

Instrumen Penilaian Manajemen 17


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan


bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat


yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal


kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen


penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang


kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan


kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat


rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan


О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat


О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang


/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat


dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

Instrumen Penilaian Manajemen 18


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Jendela mempunyai teralis


О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang


menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika


О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang


mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek


disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa


kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat


ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari


masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,


pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala


Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking


Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

Instrumen Penilaian Manajemen 19


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan


sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus


sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya


О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item

О Tidak terdapat obat yang telah


disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk


tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah


obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas


sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang


telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan


jumlah yang tertulis pada resep

Instrumen Penilaian Manajemen 20


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item

О Petugas kamar obat memanggil pasien


berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi


nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk


mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam


kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan


label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk


kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk


kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus


mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak


lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %


2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 item Ada, 1 item
item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai


PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis

Instrumen Penilaian Manajemen 21


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5
administrasi keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi


dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap


3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap dua-
salah duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP

Instrumen Penilaian Manajemen 22


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas


О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan


dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek


teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek


keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

Instrumen Penilaian Manajemen 23


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%


petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%


<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan


hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut dan tersebut dan aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi tepat waktu tidak tepat tersebut dan tersebut dan tersebut dan
waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data


kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data


kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat


DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala


Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya

О Ada, nilai 5
Instrumen Penilaian Manajemen 24
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Tidak ada, nilai 0


4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun
tingkat kecamatan

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra


instansi program
terkait terkait

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)


О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
О Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko


О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko

Instrumen Penilaian Manajemen 25


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko


TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 26


NILAI = 0 NILAI HASIL
7.71

Tidak Ada 8

Tidak Ada 8

Tidak Ada 6

Tidak Ada 6

Instrumen Penilaian Manajemen 27


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak Ada 10

Tidak Ada 8

Tidak Ada 2

Tidak Ada 8

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 28


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak Ada 8

Tidak Ada 8

Tidak Ada 8

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 29


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak Ada 8

Tidak Ada 10

Tidak Ada 6

Tidak Ada 10

Instrumen Penilaian Manajemen 30


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak ada 6
rekam medik

Tidak 8
pernah
Jika tidak 10
ada item
no.1

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 31


NILAI = 0 NILAI HASIL

6.77

Tidak Ada 10

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 32


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak Ada 8

Tidak Ada 10

Tidak Ada 10

Instrumen Penilaian Manajemen 33


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak Ada 8

Tidak Ada 0

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 34


NILAI = 0 NILAI HASIL

tidak ada 4

Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 35


NILAI = 0 NILAI HASIL
Tidak Ada 6

Tidak Ada 4

Tidak ada 4

Instrumen Penilaian Manajemen 36


NILAI = 0 NILAI HASIL

7.50
Tidak ada 10
Dokumen
Keuangan

Tidak 10
Pernah
Tidak 10
Pernah
Tidak 0
membuat
laporan
keuangan
dan tidak
mengisi
format
laporan

7.80
Tidak ada 10

Instrumen Penilaian Manajemen 37


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak ada 10

Tidak ada 10

Tidak ada 6

Instrumen Penilaian Manajemen 38


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak ada 8

Tidak ada 8

10

Tidak ada, 10
no. 2

Instrumen Penilaian Manajemen 39


NILAI = 0 NILAI HASIL

Tidak ada, 0
no. 2

5.20
tidak ada 10
PWS

tidak / belum 2
pernah

tidak / belum 10
terjalin
kemitraan

tidak ada W2 2

tidak ada 2

Instrumen Penilaian Manajemen 40


NILAI = 0 NILAI HASIL

34.98
7.00

Instrumen Penilaian Manajemen 41


INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN


1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9%
dan Konseling)
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39%
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39%


Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39%


oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN


2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut


2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54%
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49%
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 %
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 %
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 %
Standar (K4)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 42


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 %


Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9%
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49%
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT


5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa


dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan


sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum


Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia


< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak 2 bulan - < 5 tahun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 43


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10


hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif


5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat Suhu Suhu Suhu Suhu
(2-8o) dan dicatata 2 kali dalam memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi
sehari (Pencatatan suhu lemari syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1
es yang dapat diketahui dari kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak
grafik/ buku suhu lemari es pada kali lengkap lengkap
program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8%


5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2


Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian >1
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 minggu 100%
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN


6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik


set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air


mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 44


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat


keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas


pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing


petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit


6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan


syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/


macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk


dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1


Pencabutan Gigi
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 45


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

О Konseling & rujukan bila


diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
О Tersedia pemeriksaan
kesehatan

О Tersedia alat penunjang


resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &


terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan


dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada


telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada


telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan


dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/


khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup


memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk


cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari


(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 46


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4

6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59%


81%-90% 91%-100%
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 %
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG


KELOMPOK
: I / II / III

u Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 47


EN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI


HASIL
7
1-1,9% tidak ada 6
kegiatan KIP/K
≤ 20% tidak ada data 8

≤ 20% tidak ada data 8

≤ 20% tidak ada data 6

4
ada, item no.1 tidak ada item 4
no.1

30%-39% ≤ 30% 6
30%-44% ≤ 30% 6

30%-39% ≤ 30% 6
30%-39% ≤ 30%

30%-39% ≤ 30% 6

30%-39% ≤ 30% 0
30%-39% ≤ 30% 6

8
> 10 % Tidak ada data 8

51 – 60 % < 50 % 8

51 – 60 % < 50 % 8

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 48


NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
51 – 60 % < 50 % 8

>2,8-<3,5% >3,5% 8

9
<60% tidak ada data 10

0-29% tidak ada data 8

9
Jika item no.1 Hanya no.1 10
s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

Jika item no.1 Hanya no.1 10


s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 49


NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
Jika item no. 3 Tidak 10
saja dilaksnakan dilaksanakan

Suhu tidak ada 10


memenuhi catatan suhu
syarat, catatan
tidak lengkap

> 8% 10
> 8% 10
> 8% 10
<40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI

<40% W2 0% W2 6

Tidak ada 8
pengendalian

8
Ada, 1 item tidak ada 4

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 50


NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
Ada, 1 item tidak ada 8

Ada, 1 item tidak ada 10

Ada, 1 item tidak ada -

Tidak ada 6
tindakan
Ada, 1 item tidak ada 10

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 51


NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

Ada, 1 item tidak ada 10

tidak ada 10

Ada, 1 item tidak ada 10

>5 hari 8

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 52


NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
10-40% > 100 % atau <10 6
%
51 – 60 % < 50 % 8
45
7.53

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 53


Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mu
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Ma
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Total Result
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Memb
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Memb
50
Total Result

Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 0 Cakupan P

Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Sisw


UPAYA KES. GIGI & MULUT

Data
Average - CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

100
Total Result Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaa

50

K yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 0 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK

n Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mul

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK


Average - TARGET
###
###
###
###
###
###
###
###

Average - CAKUPAN
ge - TARGET

wa SD
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH


CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
42.76 70 2993.46
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
59.10 30 1772.91
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 47.66 Kelompok III (kurang)


II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 7.00 Kelompok II (sedang)


III.Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5


8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 7.53 Kelompok II (sedang)


IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%


90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas
MANAJEMEN 7.00 85.64 7.00 5.50 8.40 81 90
MUTU PELAYANAN 7.53 87.28 7.53 5.50 8.40 81 90

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 47.66 0.4138
MANAJEMEN 85.64 4.1379
MUTU PELAYANAN 87.28 84.138

HASIL AKHIR : 73.53 Kelompok III (kurang)


skala hasil
0.52 85.64
0.70 87.284
Variabel Sub Variabel No.
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8


UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 5
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA
2
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
7
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7


UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3
JENIS KEGIATAN SASARAN
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 6,390
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga -
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 6,622
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 288
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 24
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 3
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,295
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 7,219
Cakupan Pengawasan Jamban 2,372
Cakupan pengawasan SPAL 5,147
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 61
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 95
Cakupan Pengawasan Industri -
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1,065
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 634
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 634
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 194
Cakupan Pelayanan Nifas 634
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 634
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 634
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 294
Cakupan Kunjungan Bayi 634
Cakupan Pelayanan Anak Balita 4,413
Cakupan Peserta KB Aktif 4,413
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,749
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,935
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 448
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,205
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 941
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 977
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 4
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4
Cakupan ASI Eksklusif 634
Cakupan BCG 634
Cakupan DPTHB 1 634
Cakupan DPTHB 3 634
Cakupan Polio 4 634
Cakupan Campak 634
Cakupan BIAS DT 623
Cakupan BIAS TT 1,295
Cakupan BIAS Campak 624
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 634
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 3
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 53
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12
Cakupan Pengendalian KLB 1
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 220
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 33
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 33
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 4
Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,364
Kunjungan Rawat Jalan 6,315
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,376
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 3,215
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,254
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 144
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
16
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 5
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 843
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 843
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 843
Cakupan Keluarga Mandiri III 843
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
179
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 48
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 16
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 22
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 1,778
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100

Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 152


Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 17
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 6,315
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 687
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 17
Cakupan skrining katarak 46
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 85
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS -
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 661
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 3
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 9,893
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 10
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 52
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 52
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 2
PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
333 5.21 5.00 104.23
40 41.67 100.00 41.67
1 100.00 100.00 100.00
- - - -
888 13.41 65.00 20.63

72 25.00 100.00 25.00

8 33.33 65.00 51.28

3 100.00 60.00 166.67


957 15.20 75.00 20.27
934 12.94 80.00 16.17
687 28.96 75.00 38.62
690 13.41 80.00 16.76
30 49.18 75.00 65.57
30 31.58 75.00 42.11
- - 75.00 -
137 12.86 25.00 51.46
349 55.05 97.00 56.75
324 51.10 95.00 53.79
28 14.43 100.00 14.43
324 51.10 95.00 53.79
324 51.10 95.00 53.79
284 44.79 95.00 47.15
17 5.78 100.00 5.78
324 51.10 95.00 53.79
614 13.91 95.00 14.65
765 17.34 70.00 24.76
5,916 87.66 100.00 87.66
2,930 99.83 80.00 124.79
448 100.00 100.00 100.00
2,205 100.00 90.00 111.11
412 43.78 100.00 43.78
390 39.92 90.00 44.35
4 100.00 100.00 100.00
4 100.00 100.00 100.00
279 44.01 90.00 48.90
284 44.79 98.00 45.71
291 45.90 98.00 46.84
267 42.11 90.00 46.79
266 41.96 90.00 46.62
272 42.90 90.00 47.67
- - 95.00 -
- - 95.00 -
- - 95.00 -
263 41.48 90.00 46.09
3 100.00 100.00 100.00
53 100.00 90.00 111.11
12 100.00 100.00 100.00
1 100.00 100.00 100.00
98 44.55 86.00 51.80
23 69.70 80.00 87.12
9 27.27 85.00 32.09
- - 100.00 -
- - 75.00 -
7,174 113.60 100.00 113.60
- - 100.00 -
177 5.51 20.00 27.53
- - 10.00 -
- - 100.00 -
16 100.00 100.00 100.00
5 100.00 100.00 100.00
104 12.34 100.00 12.34
104 12.34 100.00 12.34
286 33.93 100.00 33.93
98 11.63 100.00 11.63
- - 100.00 -
16 33.33 60.00 55.56
2 33.33 80.00 41.67
5 31.25 80.00 39.06
123 13.00 80.00 16.25
693 38.98 80.00 48.72
13 13.00 100.00 13.00

13 8.55 100.00 8.55


14 82.35 20.00 411.76
8 0.13 100.00 0.13
68 9.90 80.00 12.37
- - 100.00 -
86 186.96 100.00 186.96
- - 100.00 -
- - 100.00 -
19 2.87 80.00 3.59
15 500.00 100.00 500.00
2,681 27.10 70.00 38.71
10 100.00 100.00 100.00
52 100.00 13.00 769.23
- - 100.00 -
- - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Contoh (Klp b)

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18


Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

4,4-0 x
4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0

4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

ah 65,1852+0=65,18 65.18519