Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Jabatan :

No. Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama bagi peserta BPJS Kesehatan dapat melalui rekening sebagai berikut :

a. Atas nama :
b. Nama Bank :
c. Nomor :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2016

(tanda tangan dan stempel)

(Materai Rp. 6000,00)

Dr. ……………………………..