PEMBENTUKAN KPPS PEMILU 2019

POKOK BAHASAN
I. PRA PEMBENTUKAN
II. PEMBENTUKAN
III. TUPOKSI KPPS
IV. SYARAT- SYARAT KPPS
V. JADWAL PEMBENTUKAN
VI. KELENGKAPAN DOKUMEN
VII. PENGUMUMAN
VIII. SOP
IX. SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN KPPS
X. PELANTIKAN
XI. PAW
XII. LAIN - LAIN

I. PRA PEMBENTUKAN
1. Sosialisasi
2. Audiensi
3. Surat Menyurat
4. Media
 II. PEMBENTUKAN
1. Anggota KPPS sebanyak 7 (tujuh) orang berasal dari
anggota masyarakat di sekitar TPS yang memenuhi syarat
berdasarkan Undang-Undang ini;
2. Seleksi penerimaan anggota KPPS dilaksanakan secara
terbuka dengan memperhatikan kompetensi, kapasitas,
integritas, dan kemandirian calon anggota KPPS;
3. Anggota KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas
nama ketua KPU Kabupaten/ Kota;
4. Komposisi keanggotaan KPPS memperhatikan keterwakilan
perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen);
5. Pengangkatan dan pemberhentian anggota KPPS wajib
dilaporkan kepada KPU Kabupaten/ Kota;
6. Susunan keanggotaan KPPS terdiri atas seorang ketua
merangkap anggota dan anggota.

III. TUPOKSI KPPS

UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 60
KPPS bertugas:
a. mengumumkan daftar pemilih tetap di TPS;
b. menyerahkan daftar pemilih tetap kepada saksi Peserta
Pemilu yang hadir dan Pengawas TPS dan dalam hal Peserta
Pemilu tidak memiliki saksi, daftar pemilih tetap diserahkan
kepada Peserta Pemilu;
c. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
d. membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara
serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib
menyerahkannya kepada saksi Peserta Pemilu, Pengawas
TPS, dan PPK melalui PPS;
e. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh KPU, KPU
Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK dan PPS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
f. menyampaikan surat undangan atau pemberitahuan kepada
pemilih sesuai dengan daftar pemilih tetap untuk
menggunakan hak pilihnya di TPS; dan
g. melaksanakan tugas lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 61

KPPS berwenang:
 a. mengumumkan hasil penghitungan suara di TPS;
b. melaksanakan wewenang lain yang diberikan oleh KPU,
KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK,.dan PPS sesuai
dengan peraturan perundang-undangan; dan
c. melaksanakan wewenang lain sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 62

KPPS berkewajiban:
a. menempelkan daftar pemilih tetap di TPS;
b. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang
disampaikan oleh saksi, Pengawas TPS, Panwaslu
Kelurahan/Desa, Peserta Pemilu, dan masyarakat pada
hari pemungutan suara;
c. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara setelah
penghitungan suara dan setelah kotak suara disegel;
d. menyerahkan hasil penghitungan suara kepada PPS dan
Panwaslu Kelurahan/Desa;
e. menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi surat suara
dan sertifikat hasil penghitungan suara kepada PPK melalui
PPS pada hari yang sama;
f. melaksanakan kewajiban lain yang diberikan oleh KPU, KPU
Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan; dan
g. melaksanakan kewajiban lain sesuai dengan ketentuan.
peraturan perundang-undangan.

IV. Syarat- Syarat KPPS

1) Syarat untuk menjadi anggota KPPS meliputi:
a. warga negara Indonesia
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
 dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai
politik yang bersangkutan;
f. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye
Peserta Pemilu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus Partai Politik dan tim kampanye
sesuai tingkatannya;
g. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
h. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
i. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hokum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
l. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan
yang sama sebagai anggota KPPS; dan
m.tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu.

2) Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas)

tahun bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang
bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari
kelurahan/desa atau sebutan lain yang terdekat.
3) Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah
menengah atas atau sederajat bagi KPPS tidak dapat
dipenuhi, dapat diisi oleh orang yang mempunyai
kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung yang dibuktikan dengan surat pernyataan.
4) Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang
sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-
turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan
 Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden
dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota
dan Wakil Wali Kota dengann periodesasi sebagai berikut:
a) Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun
2008;
b) Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun
2013; dan
c) Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun
2018.
5) Penyandang disabilitas dapat menjadi anggota KPPS
sepanjang memenuhi persyaratan dan mampu dalam
melaksanakan tugas sebagai anggota KPPS.
6) Dalam hal persyaratan dua periode tidak dapat dipenuhi,
KPU/KIP Kabupaten/Kota bekerja sama dengan lembaga
pendidikan dan/atau lembaga profesi untuk mendapatkan
calon anggota KPPS yang memenuhi persyaratan.

V. JADWAL PEMBENTUKAN
JADWAL PEMBENTUKAN KPPS PEMILU 2019
KEGIATAN LAMA TANGGAL
NO
MULAI AKHIR
1 Pengumuman Pendaftaran Calon 6 Hari 28/02/2019 05/03/2019
Anggota KPPS
2 Penerimaan Pendaftaran Calon 7 Hari 06/03/2019 12/03/2019
Anggota KPPS 2 Rangkap
3 Penelitian Administrasi 7 Hari 13/03/2019 19/03/2019
KelengkapanPersyaratan Calon
Anggota KPPS
4 Pengumuman Hasil Penelitian 3 Hari 20/03/2019 22/03/2019
Administrasi Kelengkapan
Persyaratan Calon Anggota KPPS
5 Masukan dan Tanggapan 6 Hari 21/03/2019 26/03/2019
Masyarakat terhadap Calon
Anggota KPPS
6 Pengumuman Hasil Seleksi calon 3 Hari 24/03/2019 26/03/2019
Anggota KPPS
7 Pelantikan KPPS 1 Hari 27/03/2019
8 Masa Kerja Anggota KPPS 30 Hari 10/04/2019 09/05/2019
VI. KELENGKAPAN DOKUMEN
Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon Anggota
KPPS
PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
a) warga negara Indonesia; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik.
b) berusia paling rendah 17 (tujuh Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
belas) tahun; Elektronik.
c) Setia kepada Pancasila sebagai Surat pernyataan setia kepada
dasar Negara, Undang-Undang Pancasila sebagai dasar Negara,
Dasar Negara Republik Indonesia Undang-Undang Dasar Negara
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945,
Republik Indonesia, Bhinneka Negara Kesatuan Republik
tunggal Ika, dan cita-cita Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
Proklamasi 17 Agustus 1945; dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945.
d) mempunyai integritas, pribadi surat pernyataan mempunyai
yang kuat, jujur dan adil; integritas pribadi yang kuat, jujur
dan adil.
e) tidak menjadi anggota Partai Surat pernyataan tidak menjadi
Politik yang dinyatakan dengan anggota Partai Politik paling
surat pernyataan yang sah atau singkat 5 (lima) tahun.
paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus
partai politik yang bersangkutan;
f) Berdomisili dalam wilayah kerja Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
KPPS; Elektronik.
g) Bebas dari penyalahgunaan Surat pernyataan bebas dari
narkotika; penyalahgunaan narkotika.
h) Berpendidikan paling rendah fotokopi ijazah sekolah menengah
sekolah menengah atas atau atas/sederajat atau ijazah terakhir
sederajat; yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau surat keterangan
dari lembaga pendidikan formal
 PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menengah
atas/sederajat.
i) tidak pernah dipidana penjara Surat pernyataan tidak pernah
berdasarkan putusan pengadilan dipidana penjara berdasarkan
yang telah memeroleh kekuatan putusan pengadilan yang telah
hukum tetap karena melakukan memperoleh kekuatan hukum tetap
tindak pidana yang diancam karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 5 (lima) yang diancam dengan pidana
tahun atau lebih; penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
j) tidak pernah dijatuhi sanksi Surat pernyataan tidak pernah
pemberhentian tetap oleh diberikan sanksi pemberhentian
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau tetap oleh KPU/KIP
Dewan Kehormatan Kabupaten/Kota atau Dewan
Penyelenggara Pemilu; Kehormatan Penyelenggara Pemilu
k) belum pernah menjabat 2 (dua) Surat pernyataan belum pernah
kali dalam jabatan yang sama menjabat 2 (dua) kali dalam
sebagai anggota KPPS; jabatan yang sama sebagai anggota
KPPS.
l) tidak berada dalam ikatan Surat pernyataan tidak berada
perkawinan dengan sesama dalam ikatan perkawinan dengan
penyelenggara Pemilu; sesama penyelenggara.
m) tidak menjadi tim kampanye Surat pernyataan tidak menjadi
Peserta Pemilu yang dinyatakan tim kampanye Peserta Pemilu yang
dengan surat pernyataan yang dinyatakan dengan surat
sah atau paling singkat 5 (lima) pernyataan yang sah atau paling
tahun tidak lagi menjadi tim singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
kampanye Peserta Pemilu yang menjadi tim kampanye Peserta
dibuktikan dengan surat Pemilu yang dibuktikan dengan
keterangan dari pengurus Partai surat keterangan dari pengurus
Politik dan tim kampanye sesuai Partai Politik dan tim kampanye
tingkatannya; sesuai tingkatannya;
n) mampu secara jasmani dan surat keterangan kesehatan dari
 PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
rohani. puskesmas atau rumah sakit
setempat.
Seluruh dokumen syarat pendaftaran diserahkan sejumlah
2 (dua) rangkap, dengan rincian sebagai berikut:
1. 1 (satu) dokumen asli yang diserahkan kepada PPS; dan
2. 1 (satu) dokumen salinan sebagai arsip KPU.

VII. PENGUMUMAN
1. KPU Kabupaten Rembang dan PPS mengumumkan Pendaftaran
Calon Anggota KPPS pada Pemilihan Umum Tahun 2019 selama
6 (enam) hari mulai tanggal 28 Februari 2019 sampai dengan 5
Maret 2019;
2. Pengumuman dapat dilakukan melalui Media Cetakan dan Media
Elektronik serta melalui media lain yang bisa digunakan.

VIII. PENERIMAAN BERKAS DAN PENELITIAN ADMINISTRASI

A. PENDAFTARAN
1. PPS membuka pendaftaran Calon Anggota KPPS di balai
desa/Kelurahan/tempat yang ditentukan pada Tanggal 6 Maret
2019 sampai dengan tanggal 12 Maret 2019;
2. PPS menerima berkas Pendaftaran dari calon Anggota KPPS
berupa:
a. Surat Pendaftaran (Contoh Terlampir)
b. FC KTP Elektronik yang masih berlaku (KTP-El berlaku
seumur hidup)1
c. Surat Pernyataan bersangkutan yang dilengkapi dengan
Materai (Contoh Terlampir)
d. FC Ijazah SMA/sederajat2
3. Memberikan Tanda terima penerimaan berkas pendaftaran

B. VERIFIKASI BERKAS PENDAFTARAN ANGGOTA KPPS

1. Verifikasi berkas dilaksanakan pada tanggal 13 Maret 2019 s/d
19 Maret 2019
2. PPS melakukan penelitian administrasi terhadap Kelengkapan
dan kebenaran berkas pendaftaran;
3. Terhadap penelitian administrasi sebagaimana dimaksud pada
angka 2, PPS menyusun daftar Nominatif Calon Anggota KPPS

1
Apabila persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun bagi KPPS tidak dipenuhi di
wilayah/lokasi TPS yang bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari kelurahan/desa atau
sebutan lain yang terdekat
2
Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat bagi
KPPS tidak dapat dipenuhi, dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan kecakapan
dalam membaca, menulis dan berhitung yang dibuktikan dengan surat pernyataan.
 sesuai dengan jumlah pendaftar, dan menuangkan dalam Berita
Acara Rapat Pleno PPS;
4. PPS mengumumkan hasil penelitian Administrasi Calon Anggota
KPPS di Kelurahan & tempat strategis (yang diumumkan
hanyalah 7 orang yang terpilih berdasarkan hasil Penelitian
Administrasi) mulai tanggal 20 Maret 2019 sampai dengan 22
Maret 2019;
5. PPS menerima masukan dan tanggapan dari masyarakat mulai
tanggal 22 Maret 2019 sampai dengan 26 Maret 2019;
6. Tanggapan masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 5,
harus dilakukan secara tertulis dan disertai dengan identitas
yang jelas;
7. Apabila terdapat masukan dan tanggapan masyarakat maupun
dari Bawaslu/jajarannya,yang mengakibatkan Calon Anggota
KPPS dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat, maka PPS melakukan
penggantian calon Anggota KPPS tersebut dengan Calon lain
yang memenuhi syarat;
8. PPS melaksanakan Rapat Pleno Penentuan Calon Anggota KPPS
terpilih pada tanggal 26 Maret 2019;
9. PPS mengumumkan hasil seleksi Calon Anggota KPPS terpilih di
Kelurahan & tempat strategis pada tanggal 24 Maret 2019
sampai dengan 26 Maret 2019;

C. PENGHITUNGAN PERIODESASI KPPS

Penghitungan Periodesasi KPPS adalah sebagai berikut

PERIODE I PERIODE II PERIODE III PERIODE IV

2004-2008 2009-2013 2014-2018 2019-2023

Pemilu 2004 + Pemilu 2009 + Pemilu 2014 +

Pilpres Pilpres Pilpres
Pilwakot 2007 Pilwakot 2012 Pilwakot 2017
Pilgub 2008 Pilgub 2013 Pilgub 2018
Apabila calon KPPS telah menjabat pada salah satu jenis pemilihan
atau pemilu pada 2 (dua) periode berturut turut, maka Calon
Anggota KPPS tersebut tidak dapat menjadi anggota KPPS:
ILUSTRASI
1. Si A pernah menjabat sebagai KPPS pada Pilbup 2005, dan Pilgub
2013, maka si A tidak dapat menjadi Anggota KPPS pada Pemilu
2019;
2. Si B Pernah menjabat sebagai KPPS Pemilu 2004 dan Pilgub
2018, maka Si B dapat menjadi KPPS pada Pemilu 2019;
3. Si C pernah menjabat sebagai Anggota KPPS Pemilu 2014, Pilbup
2015 dan Pilgub 2018, maka Si C dapat menjadi Anggota KPPS
pada Pemilu 2019;
 4. Si D pernah menjabat Anggota KPPS Pemilu 2004, Pilbup 2005,
Pilgub 2008, Pilbup 2015, Pilgub 2018 maka Si C dapat menjadi
Anggota KPPS pada Pemilu 2019;

IX. SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN KPPS

1. PPS menetapkan KPPS di wilayahnya menggunakan Keputusan
PPS pada tanggal 26 Maret 2019; (Draft terlampir)
2. PPS menyampaikan Keputusan sebagaimana dimaksud angka 1,
kepada KPU Kabupaten Rembang;

X. PELANTIKAN
1. Pelantikan KPPS dilaksanakan serentak pada tanggal 27 Maret
2019, dan dilanjutkan dengan Bimtek kepada KPPS;
2. Acara Pelantikan dapat menggunakan urutan sebagai berikut:
a. Menyanyikan dan/atau mendengarkan lagu kebangsaan
indonesia raya;
b. Pembacaan surat keputusan pengangkatan dalam jabatan;
1) Pembacaan Petikan Oleh Pembaca SK,
2) KPPS yang dilantik dipersilahkan maju ke depan
berdasarkan tempat barisan yang telah disiapkan
(berdasarkan TPS dan agama) untuk mempermudah
dalam prosesi Pengangkatan Sumpah janji dan
penempatan Rohaniawan;
c. Pembacaan Naskah Pelantikan;
Pembacaan Naskah Pelantikan oleh Ketua PPS atas nama
Ketua KPU Kabupaten Rembang
d. Pengambilan Sumpah/Janji Jabatan;
1) Rohaniawan menempatkan diri
2) Pengambil Sumpah adalah Ketua PPS atas nama Ketua
KPU Kabupaten Rembang
3) Pengambilan Sumpah/Janji Jabatan diikuti oleh
KPPSyang dilantik
e. Pembacaan Pakta Integritas KPPS Yang Dilantik
Perwakilan KPPS membacakan Pakta Integritas sebagai
KPPS
f. Penandatanganan Berita Acara Pelantikan Dan Pengambilan
Sumpah /Janji Jabatan.
1) Persiapan Meja Penandatanganan dan BA oleh Panitia
2) Ketua Ketua PPS, Perwakilan KPPS dan Saksi
menempatkan diri (mendekati Meja Penandatanganan)
3) Penandatanganan BA Sumpah Janji oleh Ketua PPS atas
nama Ketua KPU Kabupaten Rembang, perwakilan KPPS dan
dilanjutkan oleh Saksi, disaksikan oleh…….
 4) Ketua PPS, Perwakilan KPPS dan Saksi kembali ke Tempat
Duduk
g. Sambutan-sambutan
h. Pemberian ucapan selamat
1) KPPS menempatkan diri kembali ke tempat saat
Pelantikan untuk menerima ucapan selamat dari hadirin
2) Pemberian Ucapan Selamat
3) Setelah acara pemberian selamat selesai, KPPS kembali ke
tempat duduk;
i. Acara Pelantikan Selesai
XI. PAW
1. Penggantian Antar Waktu Anggota KPPS Pemilihan Umum Tahun
2019 dapat dilakukan apabila Anggota KPPS terdapat hal:
a. Berhalangan Tetap;
b. Mengundurkan Diri;
c. Tidak lagi memenuhi syarat sebagai Anggota KPPS
dikarenakan adanya masukan dan tanggapan masyarakat dan
atau dari Bawaslu/Jajarannya yang telah di buktikan
kebenarannya;
2. Terhadap Anggota KPPS yang mengundurkan diri tersebut, maka
PPS melakukan Penggantian Antar Waktu Anggota KPPS sesegera
mungkin dan melaporkan kepada KPU Kabupaten Rembang;

XII. LAIN-LAIN
 SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS TPS ………

KELURAHAN/DESA* ……………. KECAMATAN………………..
KABUPATEN/KOTA*…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………….../ …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten/Kota…
……Nomor……..tanggal………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

…………, ………………….2019
PENDAFTAR

…………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
 Jenis Kelamin :
…………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
…………………………….../ …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
TPS ……… Kelurahan/Desa*…………………. Kecamatan………………..
Kabupaten/Kota*…..
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota KPPS;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilihan Umum atau Paling
Singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Tim Kampanye yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik dan
Tim Kampanye sesuai tingkatanya ; dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
11. Mampu secara jasmani dan rohani
12. Bahwa fotokopi ijazah yang saya lampirkan adalah berasal dari ijazah asli.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

……………… , ……………… 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………….)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlu