CHECK LIST PEMERIKSAAN

"LAUNDRY"
RSUD dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...............................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I FASILITAS
1 Fasilitas air Bersih Dingin
2 Fasilitas air Bersih Panas
3 Terpisah area kotor,area bersih,area penyimpanan dan area
distribusi
4 Tersedia mesin washer
5 Tersedia mesin pengering
6 Tersedia iron
7 Tersedia meja bahan stainless steel
Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainess steel
8
/kaca/alumanium
9 Eye Washer
10 Kamar mandi/toilet petugas
11 Wastafel untuk cuci tangan
12 Trolley kotor dan trolley bersih tertutup
13 Tersedia Ear Plug
14 Lemari bahan kimia tahan air dan api

II ALUR ATAU DESAIN LAUNDRY

15 Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih yang berbeda
16 Area pemilahan linen kotor/infeksius terpisah
17 Area spoting tersedia
18 Area Mesin wsaher
19 Area bersih terpisah
20 Area mesin Pengering
21 Area Mesin Iron / setrika besar dan kecil
22 Area pelipatan
23 Area Distribusi
24 Area penyimpanan linen bersih

III SISTEM MANAJEMEN

25 Ada Pedoman pelayanan laundry
26 Ada SPO pelayanan laundry
27 Ada pencatatan barang masuk dan keluar
28 Ada pemeriksaan kesehatan petugas

IV KETERSEDIAAN BHP (BAHAN HABIS PAKAI)

29 Selalu tersedia APD
30 Selalu tersedia bahan pencuci (Deterjen dll)

V KEBERSIHAN LINGKUNGAN
31 Area cuci bebas dari debu dan tidak licin terlihat bersih
32 Mesin washer tidak ada debu dan kotoran
33 Mesin pengering tidak ada debu dan kotoran
34 Mesin sterika tidak berdebu dan kotor ( iron machine)
35 Meja pelipatan bebas debu dan kotoran
36 Lemari bersih dan tertata baik
37 Lantai semua area bebas debu dan kotoran

VI PETUGAS
38 Petugas selalu menggunakan APD Lengkap di area kotor
39 Petugas selalu memakai masker dan tutup kepala diarea bersih
 PENANGANAN LINEN UNTUK MENCEGAH KONTAMINASI
VII
SILANG
Pisahkan linen kotor infeksius dan non infeksius oleh penghasil
40
linen kotor/infeksius
kantong linen kotor infeksius dan non infeksius 3/4 penuh segera
41
ikat
Pengangkutan linen kotor menggunakan trolley tertutup khusus
42
linen kotor

VIII PROSES PENCUCIAN

Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut
43
tanpa bahan kimia dan suhu rendah
proses pembasahan untuk pembersihan kotoran dengan bahan
44
kimia (alkali) dan suhu rendah
Proses pencucian dengan menambah alkali,deterjen,emulsifer
45
dengan suhu hangat
Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan dengan air
46
panas agar detejen bekeja dengan optimal
Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dengan aktif clorin
47
dan air suhu 60°C
48 Proses pembilasan dengan air dingin diulang 2 - 3 kali
49 Proses pembilasan akhir dengan pemerasan ringan
50 Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan - bahan kimia
Proses pengeringan cucian sesuai dengan IFU dari mesin
51
pengering
52 Proses setrika /ironing sesuai besar dan kecilnya linen

IX PROSES PELIPATAN
53 Linen yang sudah bersih pastikan dilipat di meja yang bersih
54 Sesuaikan jenis dan jumlah linen

X DISTRIBUSI LINEN
 Ada pegaturan sistem FIFO(first in first out) untuk linen habis cuci
55
sebelum distribusi
Pengangkutan linen bersih menggunakan trolley tertutup khusus
56
linen bersih

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
56

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN

"KESEHATAN LINGKUNGAN"
RSUD dr.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : .......................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1 Kawasan bebas rokok
2 Penerangan intensitas cukup
3 Saluran air tertutup
4 Saluran drainase aliran lancar
5 Permukaan bersih
6 Lantai kuat/utuh
7 Lantai bersih
8 Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus
9 Dinding bersih dan berwarna terang
Ventilasi ;
Alamiah
Gabungan
Mekanis
10 Atap bebas serangga/lawa-lawa
11 Tidak bocor/ berjamur
12 Balkon tidak ada genangan
13 Halaman bersih
14 Tersedia tempat sampah di halaman
15 Tidak berdebu/becek
II PENGELOLAAN LIMBAH PADAT
16 APD petugas tersedia lengkap
Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah dibersihkan,
17
diinjak
18 Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS
Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat,
19
kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo biohazard
Pemusnahan limbah infeksius dengan
20
incenerator/autoclave/microwave radiasi
Jika tidak ada incenerator, ada MOU antara RS dengan
21
pihak pengelola limbah.
Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas dari
22 tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi setelah
dikosongkan.

Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan maks 3

23
hari sekali (aturan Pemda)
Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan
24
(limbah B3)
III PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
25 Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik
Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan
26
lancar.
27 Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan.
Kualitas effluent yang dibuang ke sungai sesuai standar
28
kemen LH atau Perda setempat.
IV PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS
 Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat
29 pembuangan limbah yang memungkinkan serangga/tikus
berkembang biak.
Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap
30
manusia dan tidak berdampak persisten.
31 Kepatuhan petugas
Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah tahan
32
tusuk dan tahan bocor.
Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup dan
33 disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong limbah
infeksius.
34 Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil limbah
35 Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning
36 Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong hitam.
37 Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat
38 Petugas menggunakan APD yang sesuai standar.

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
38

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN

"RUANG ISOLASI"
RSUD dr.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : .........................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I RUANG ISOLASI
1 Tekanan negatif
2 Pertukaran udara ≥ 12 kali/jam
3 Suhu 22 - 25˚C
4 Kelembaban 40-60%
5 Kondisi (seal pintu) selalu tertutup
II FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
6 Tersedia sabun cuci tangan
7 Tersedia paper towel
III FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
8 TersediaTopi
9 Tersedia kacamata
10 Tersedia masker N95
11 Tersedia sarung tangan
12 Tersediagaun
13 Tersedia sepatu/boot jika diperlukan
IV KEPATUHAN PETUGAS
14 Melakukan kebersihan tangan (5 moment)
15 Menggunakan APD saat melakukan kegiatan di ruang isolasi
16 Membuang limbah sesuai standar
17 Menempatkan linen kotorpadatempatnya
18 Memberikan edukasi kepada pasien
19 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
Melakukan monitoring ruangan : tekanan, pertukaran udara,
20
suhu, dan kelembaban setiap hari

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
20

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN

"CSSD"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lokasi area dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi,
1
penyimpanan dan distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk
2 pembersihan, desinfeksi, pengeringan, pengemasan dan
sterilisasi tersedia
Pintu keluar/atau masuk yang terpisah antara ruang
3
bersih dan ruang kotor
4 Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area bersih
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban,
5 tekanan positif (area bersih), tenanam negatif (area
kotor), pertukaran udara perjam
6 Tersedia sarana cuci tangan dan eye wash
Proses sterilisasi yang digunakan harus selalu tervalidasi
7 (Bowi-Dict test, Biological test, physical parameters dan
chemical indicators)
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak
8
dan harus dengan sistem FIFO
9 Pengemasan linen dan instrumen dilakukan terpisah
Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang
10
sesuai
Semua visitor menggunakan protective gown bersih,
11
penutup kepala dan masker
 Makan dan minum hanya diperbolehkan di ruangan
12
tertentu pada jam istirahat
13 Trolley bersih dan kotor di bedakan
14 Seluruh larutan kimia harus diberi label expired date
15 Penggunaan passbox yang benar

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
15

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN

"KETERSEDIAAN APD"
RSUD.dr.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
No. KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Topi /tutup kepala
2 Masker N95
3 Masker bedah
4 Gogle/kaca mata
5 Pelindung wajah/face shield
6 Sarung tangan bersih
7 Sarung tangan steril
8 Gaun
9 Apron
10 Sepatu boot

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
10

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"DI INSTALASI BEDAH SENTRAL "
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO. KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN SECARA UMUM
Kursi/meja/trolly/loker tanpak bersih dan dalam
1
kondisi baik
2 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
3 Tidak di temukan debu di permukaan kerja
4 Dinding tanpak bersih
5 Langit-langit dalam kondisi bersih
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam
6
kondisi baik
II KAMAR MANDI/TOILET
7 Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
Ada wastavel tanpak bersih tidak terdapat benda-
8
benda yang tidak sesuai
9 Tersedia sabun cair di semua wastavel
10 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
III RUANG OPERASI
Dressing pack, bahan steril dll di simpan di lemari
11
tertutup
12 Benda benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam batas berlaku
13 (ambil sample 2 item secara acak lihat tanggal
eksp date)
 Ada wastafel cuci tangan dan sabun anti septik
14
dan pengering tangan sekali pakai
15 Ada hand rub di setiap trolly tindakan
16 Ada wadah limbah tajam di tiap ruangan
17 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
Alat medis di simpan dalam tempat yang bersih
18
dan kering
Trolly tindakan tanpak bersih dan dilakukan
17
pembersihan rutin
20 Tempat tidur pasien tanpak bersih
Kulkas penyimpanan obat tanpak bersih, bebas
21 dari bendah bendah asing dan di tata secara
teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari
22
dalam suhu 2-8oC

Tersedia APD yang cukup dan sesuai (tutup

kepala, masker bedah, apron plastik, sarung
23
tangan, goggle,sepatu boot) dan sesuai
pemakaiannya

IV PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat kantong plastik warna kuning untuk
24
limbah infeksius
Terdapat kantong plastik warna hitam untuk
25
limbah non infeksius
26 Tempat sampah menggunakan pedal/injak
27 Sampah tidak lebih ¾ penuh
Sampah disimpan di tempat yang disediakan
28
sebelum di bawah ke TPS
29 Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan non infeksius di lakukan
30
pemisahan
Petugas yang menangani sampah sudah
31
mendapat pelatihan
 V PENGELOLAAN LIMBAH TAJAM

32 Wadah tempat limbah tajam di rakit dengan benar

Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai

33
kebijakan yang berlaku
34 Wadah limbah tajam tidak lebih ¾ penuh
35 Tidak ada limbah tajam yang keluar dari wadah
36 Tersedia alur/SOP pasca pajanan
Linen bersih di simpan dilemarai tertutup dengan
jarak setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20
37
cm, langit-langit 60cm, di area bersih terlindung
dari kontaminasi
VI PENGELOLAAN LINEN
38 Linen kotor di pisahkan sesuai SOP
39 Tersedia trolly linen dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD dalam menangani
40
linen kotor
VII SUHU DAN KELEMBABAN
41 Kelembaban ruang operasi 45% s/d 60%
Suhu ruang operasi 19oC s/d 24 oC (di pantau
42
saat operasi berlangsung)
VIII VENTILASI
43 Ruang operasi bertekanan positif ( + )
44 Pertukaran udara 12x/ Jam
45 Pintu kamar operasi selalu tertutup

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. % YA : NILAI 1
45 TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"PENGOLAHAN MAKANAN"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

NO KOMPONEN YANG DI NILAI BULAN

I KEBERSIHAN PERALATAN MAKANAN DAN MINUMAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pencucian alat secara manual
2 Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 65,5 °C + deterjen
3 Bak II bak pembilas (rinse) berisi air hangat suhu 76 °C
4 Bak III Pembilasan terakhir berisi air hangat suhu 82 °C
5 Pencucian alat menggunakan Automatic Washer
II CARA PENYIMPANAN MAKANAN (SANITASI GUDANG)
Pengaturan
Barang yang di simpan mudah diambil dan mudah
6
penyimpanan
Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang
7
baru first in first out (FIFO), first expired first out (FEFO)
8 Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
9 Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, semut, tikus)
10 Tinggi rak dari permukaan lantai min 30 cm
Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
11
langit-langit min 60 cm
Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min 15
12
cm
III CARA PENGOLAHAN MAKANAN
 Tempat pengolahan (dapur)
13 Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi
14 Pembuangan air lancar, tertutup
15 Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal
16 Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
17 Kebersihan perseorangan baik
18 Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
19 Memakai tutup kepala
20 Memakai masker
21 Memakai celemek
22 Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup rapat
23 Berkuku pendek
24 Tidak memakai perhiasan tangan
25 Menjamah makanan matang menggunakan alat penjepit
garpu, sarung tangan plastik
Proses pengolahan
26 Cara pengolahan makanan yang bersih
27 Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
28 Tempat persiapan meja peracikan bebas kecoa, semut,
tikus dan kucing
29 Peralatan pengolahan tidak dicampuradukan cara
penggunaannya
IV KEBERSIHAN DAPUR
30 Lantai bersih dari debu dan sampah
31 Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
32 Lawa-lawa tidak ada
33 Lantai kering/tidak licin
V CARA PENGANGKUTAN MAKANAN
34 Alat pengangkutan makanan/kereta makanan harus bersih
(tidak bau)
35 Makanan snantiasa dalam keadaan tertutup
VI PENYIMPANAN DINGIN
36 Sesuai bahan makanan
37 Sesuai suhunya
38 Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering
buka tutup
39 Ada form pemantauan suhu
40 Diisi secara rutin
VII CARA PENYAJIAN MAKANAN
41 Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik
42 Hygiene perorangan baik
43 Tehnik pelayanan ramah, sopan dan menghormati
44 Tehnik penyajian baik, makanan di tutup wrap

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
44

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"RUANG INTENSIF"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN RUANGAN
1 Jarak antara 1 pasien dengan pasien lainnya 2
meter
2 Ada sketsel
3 Meja perawat, lemari tidak berdebu
4 Ruangan tidak berbau
5 Permukaan bersih
6 Lantai kuat/utuh
7 Lantai bersih
8 Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus
9 Dinding bersih dan berwarna terang
10 Atap bebas serangga/lawa-lawa
II PENGELOLAAN SAMPAH
11 Tempat sampah sesuai standar : kuat, mudah
dibersihkan, diinjak
12 Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS
III KEPATUHAN PETUGAS
13 Limbah benda tajam dimasukkan kedalam wadah
tahan tusuk dan tahan bocor
 Kontak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup
14 dan disegel kemudian dimasukkan ke dalam
kantong limbah infeksius
15 Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning

16 Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam

kantong hitam
17 Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat
18 Petugas menggunakan APD yang sesuai standar
IV SARANA CUCI TANGAN
19 Handrub tiap tempat tidur
20 Wastafel ada sabun cair
21 Tersedia handuk sekali pakai/tissue
22 Saluran drainase wastafel lancar

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
22

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"FARMASI"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN RUANGAN
1 Suhu 22-25 °C
2 Ada monitoring suhu ruangan
3 Kelembaban 40-60%
4 Permukaan tidak berdebu
5 Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan dalam
kondisi baik
6 Tempat sampah tertutup dan pijakan
7 Wastafel cuci tangan bersih dan bebas peralatan
II FASILITAS
Ada tempat CUCI
sampahTANGAN
tertutup dan pijakan dibawah
8 wastafel
9 Tersedia poster 6 langkah cuci tangan dan 5 moment cuci
tangan
III PETUGAS
10 Petugas pengemasan memakai APD (tutup kepala,
sarung tangan, masker)
11 Hand Hygiene
IV LEMARI ES
12 Ada monitoring kulkas setiap hari
13 Penempatan obat sesuai standar
V PENATALAKSANAAN OBAT KADALUARSA
14 Sesuai SPO
15 Ada BAP pemusnahan obat kadaluarsa

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
15

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"AMBULANCE"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tersedianya air mengalir dan selang untuk

membersihkan ambulance
2 Tersedianya air sabun pencuci
3 Tersedianya APD
4 Tersedianya larutan clorin 0.5 %
5 Tersedianya lap basah
6 Tersedianya lap kering
7 Tersedianya wastafel untuk cuci tangan

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
7

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"KANTIN/KAFETARIA"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tersedianya sumber air bersih
2 Tersedianya tempat penyimpanan
3 Tersedianya tempat pengolahan
4 Tersedianya tempat penyajian dan ruang makan
5 Ada fasilitas sanitasi
6 Terdapat perlengkapan kerja
7 Tersedianya tempat pembuangan limbah
DAPUR
8 Adanya rak-rak dari bahan yang ringan dan fleksibel
9 Penataan rak rapi dan kebersihan terjaga

10 Terdapat ventilasi, tidak bocor dan tidak ada sarang

serangga

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. % YA : NILAI 1
10 TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"AREA KAMAR MAYAT DAN POST MORTEM"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tersedianya air mengalir dan selang
untuk pemandian pasien
2 Ada wastafel dengan air mengalir di area
kamar jenazah
3 Ada kebijakan tentang perawatan jenazah
4 Petugas menggunakan APD dalam
penanganan jenazah
5 Penyiapan jenazah seperti pembersihan,
pemandian, perapian dan pencukuran

6 Tersedianya sarana untuk pencucian alat

yang dipakai merawat jenazah

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN : YA : NILAI 1
HASIL : YA X 100 = ............. % TIDAK : NILAI 0
6
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"CARA MENYUNTIK YANG AMAN"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Sebelum melakukan injeksi pastikan obat sesuai

1 dengan 5T 1W (tepat pasien, tepat obat, tepat
dosis, tepat cara pemberian, tepat dokumentasi
dan waspada efek samping)
2 Sebelum melakukan injeksi persiapan pasien dan
alat sesuai prosedur yang ditetapkan
Jarum suntik yang digunakan harus dalam kondisi
3 steril, hanya digunakan sekali pakai. Setelah
digunakan harus langsung buang
4 Obat yang akan dimasukkan harus dalam kondisi
baik dan tidak kadaluarsa
Suppliers peralatan injeksi steril yang sudah
5 kadaluarsa atau belum kadaluarsa tapi dalam
kondisi tidak baik (sobek, kotor atau pecah) tidak
boleh digunakan

6 Petugas yang akan melakukan injeksi harus cuci

tangan sebelum dan sesudah melakukan injeksi
Siapkan obat ditempat yang bersih dan aman, dan
7 dijaga sterilitas obat injeksi yang akan diberikan
kepada pasien
8 Pastikan pasein telah mendapat informasi yang
jelas tentang prosedur yang akan dijalani
9 Petugas harus mempertahankan tehnik aseptic
yang telah ditetapkan
Tempat/port injeksi harus dilakukan desinfeksi
10 dengan menggunakan alkohol swab. Setelah
didesinfeksi area tidak boleh disentuh dengan jari
atau
Saat ditutup
melakukan prosedur injeksi, sterilitas area
11 injeksi dan jarum suntik harus dijaga agar tetap
steril

12 Sarungkan jarum dengan tutupnya tanpa

memegang langsung
13 Sampah tajam bekas injeksi harus dibuang
ditempat sampah benda tajam yang telah tersedia

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
13

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"KEPATUHAN PENGGUNAAN APD"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SARUNG TANGAN
1 Sarung tangan digunakan sesuai indikasi
2 Mencuci tangan sebelum memakai sarung
3 Menggunakan sarung tangan saat melakukan
tindakan
4 Sarung tangan diganti setiap melakukan tindakan
pada pasien yang berbeda
5 Sarung tangan dipakai pada kedua tangan
6 Segera melepas sarung tangan setelah selesai
tindakan
7 Buang sarung tangan ke tempat sampah medis
8 Lakukan cuci tangan sesuai prosedur
MASKER
9 Masker digunakan sesuai indikasi
10 Masker tidak digantungkan di leher untuk
dipergunakan kembali
11 Masker dibuka segera setelah dipergunakan
12 Buang Masker ke tempat yang sesuai
13 Cuci tangan
14 Menggunakan masker tidak sesuai indikasi

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
14

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
"PEMBUANGAN SAMPAH"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembuangan sampah umum sesuai
dengan tempatnya
2 Pembuangan sampah tajam di
safety box
3 Tempat sampah terisi sampai 3/4
nya
4 Tidak adakah sampah yang tercecer
5 Pengumpulan sampah medis di TPS
Pengangkutan dan pemusnahan
6 sampah medis oleh pihak ke-3 di
inserator RS

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = .......... % YA : NILAI 1
6 TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"CATHLAB"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN SECARA UMUM
Kursi/meja/trolly/loker tanpak bersih dan dalam
1
kondisi baik
2 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
3 Tidak di temukan debu di permukaan kerja
4 Dinding tampak bersih
5 Langit-langit dalam kondisi bersih
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam
6
kondisi baik
II KAMAR MANDI/TOILET
7 Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
Ada wastavel tanpak bersih tidak terdapat benda-
8
benda yang tidak sesuai
9 Tersedia sabun cair di semua wastavel
10 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
III RUANG OPERASI
Dressing pack, bahan steril dll di simpan di lemari
11
tertutup
12 Benda benda tidak di letakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam batas berlaku
13 (ambil sample 2 item secara acak lihat tanggal eksp
date)
Ada wastafel cuci tangan dan sabun anti septik dan
14
pengering tangan sekali pakai
15 Ada hand rub di setiap trolly tindakan
16 Ada wadah limbah tajam di tiap ruangan
17 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
Alat medis di simpan dalam tempat yang bersih dan
18
kering
Trolly tindakan tanpak bersih dan dilakukan
17
pembersihan rutin
20 Tempat tidur pasien tanpak bersih
Kulkas penyimpanan obat tanpak bersih, bebas dari
21
bendah bendah asing dan di tata secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari
22
dalam suhu 2-8oC
Tersedia APD yang cukup dan sesuai (tutup kepala,
23 masker bedah, apron plastik, sarung tangan,
goggle,sepatu boot) dan sesuai pemakaiannya
IV PENGELOLAAN LIMBAH
Terdapat kantong plastik warna kuning untuk limbah
24
infeksius
Terdapat kantong plastik warna hitam untuk limbah
25
non infeksius
26 Tempat sampah menggunakan pedal/injak
27 Sampah tidak lebih ¾ penuh
Sampah disimpan di tempat yang disediakan
28
sebelum di bawah ke TPS
29 Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan non infeksius di lakukan
30
pemisahan
Petugas yang menangani sampah sudah mendapat
31
pelatihan
V PENGELOLAAN LIMBAH TAJAM
32 Wadah tempat limbah tajam di rakit dengan benar
Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai
33
kebijakan yang berlaku
34 Wadah limbah tajam tidak lebih ¾ penuh
35 Tidak ada limbah tajam yang keluar dari wadah
36 Tersedia alur/SOP pasca pajanan
Linen bersih di simpan dilemarai tertutup dengan
jarak setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm,
37
langit-langit 60cm, di area bersih terlindung dari
kontaminasi
VI PENGELOLAAN LINEN
38 Linen kotor di pisahkan sesuai SOP
39 Tersedia trolly linen dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD dalam menangani linen
40
kotor
VII SUHU DAN KELEMBABAN
41 Kelembaban ruang operasi 45% s/d 60%
Suhu ruang operasi 19oC s/d 24 oC (di pantau saat
42
operasi berlangsung)
VIII VENTILASI
43 Ruang operasi bertekanan positif ( + )
44 Pertukaran udara 12x/ Jam
45 Pintu kamar operasi selalu tertutup
 JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
45

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"RUANG ICCU"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN RUANGAN

1 Jarak antara 1 pasien dengan pasien

lainnya 2 meter
2 Ada sketsel
3 Meja perawat, lemari tidak berdebu
4 Ruangan tidak berbau
5 Permukaan bersih
6 Lantai kuat/utuh
7 Lantai bersih

8 Pertemuan dinding dan lantai

berbentuk konus
9 Dinding bersih dan berwarna terang
10 Atap bebas serangga/lawa-lawa
II PENGELOLAAN SAMPAH

11 Tempat sampah sesuai standar : kuat,

mudah dibersihkan, diinjak
12 Penggunaan kantong sampah sesuai
standar RS
III KEPATUHAN PETUGAS
 Limbah benda tajam dimasukkan
13 kedalam wadah tahan tusuk dan tahan
bocor
Kontak limbah benda tajam jika 3/4
penuh ditutup dan disegel kemudian
14 dimasukkan ke dalam kantong limbah
infeksius

15 Limbah infeksius dimasukkan ke

kantong kuning

16 Limbah non infeksius dimasukkan ke

dalam
Setelahkantong hitam
3/4 penuh kantong plastik
17 diikat

18 Petugas menggunakan APD yang

sesuai standar
IV SARANA CUCI TANGAN
19 Handrub tiap tempat tidur
20 Wastafel ada sabun cair
21 Tersedia handuk sekali pakai/tissue
22 Saluran drainase wastafel lancar

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
22

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN
"RUANG NICU"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KEBERSIHAN RUANGAN

1 Jarak antara 1 pasien dengan pasien

lainnya 2 meter
2 Ada sketsel
3 Meja perawat, lemari tidak berdebu
4 Ruangan tidak berbau
5 Permukaan bersih
6 Lantai kuat/utuh
7 Lantai bersih
8 Pertemuan dinding dan lantai berbentuk
konus
9 Dinding bersih dan berwarna terang
10 Atap bebas serangga/lawa-lawa
II PENGELOLAAN SAMPAH

11 Tempat sampah sesuai standar : kuat,

mudah dibersihkan, diinjak
12 Penggunaan kantong sampah sesuai
standar RS
III KEPATUHAN PETUGAS
 Limbah benda tajam dimasukkan
13 kedalam wadah tahan tusuk dan tahan
bocor
Kontak limbah benda tajam jika 3/4
penuh ditutup dan disegel kemudian
14 dimasukkan ke dalam kantong limbah
infeksius
15 Limbah infeksius dimasukkan ke kantong
kuning
16 Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong hitam
17 Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat
18 Petugas menggunakan APD yang sesuai
standar
IV SARANA CUCI TANGAN
19 Handrub tiap tempat tidur
20 Wastafel ada sabun cair
21 Tersedia handuk sekali pakai/tissue
22 Saluran drainase wastafel lancar

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
22

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0
 CHECK LIST PEMERIKSAAN PERALATAN SINGLE USE YANG DI REUSE
"SINGLE USE YANG DI REUSE"
RSUD DR.R.SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
TAHUN : ...................

BULAN
NO KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Unit kerja
2 Peralatan medis single use yang direuse
3 Temuan peralatan kadaluarsa di ruangan
4 Waktu sterilisasi jatuh tempo
5 Belum sterilisasi setelah dipakai
Hasil temuan
6 Sesuai
7 Tidak sesuai

JUMLAH
PROSENTASE

KETERANGAN :
HASIL : YA X 100 = ............. %
7

YA : NILAI 1
TIDAK : NILAI 0