PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-18/RAD/004 00 1 dari 3

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit,

Standar Prosedur Tanggal Terbit

Operasional 21 Juni 2017

Drg. Johannes Hendri, Sp. BM, MKes

Pengertian Serangkaian kegiatan dalam menulis dan mengisi formulir
permintaan pemeriksaan radiologi sebagai pengantar pemeriksaan
bila sistem sedang trouble/ gangguan.

Tujuan Sebagai acuan petugas dalam mengisi formulir permintaan

pemeriksaan radiologi.

Kebijakan Pengisian formulir permintaan radiologi dilakukan pada saat sistem

sedang mengalami gangguan/ trouble.

Prosedur 1. Dokter Melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan dibutuhkan

pemeriksaan radiologi
2. Dokter informasikan pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan
kepada pasien dan keluarga
3. Dokter lakukan order jenis pemeriksaan radiologi yang
dibutuhkan dengan mengambil formulir permintaan pemeriksaan
radiologi
4. Dokter isi formulir dengan lengkap, meliputi:
a. Tempelkan stiker identitas pasien pada formulir permintaan
pemeriksaan radiologi
b. Lakukan doubel crosscek dengan meminta pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya
c. Isi diagnosis klinis pasien dan isi catatan pada kolom catatan
bila
d. Berikan tanda (√) pada kotak sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diinginkan
e. Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas dokter pengirim.
5. Petugas Radiologi terima pasien dan formulir permintaan
pemeriksaan radiologi yang telah diisi oleh dokter pengirim

Tanggal Review/ revisi

Review Berikutnya
 PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-18/RAD/004 00 2 dari 3

6. Berikan higlight/ penegasan pada kolom pemeriksaan yang

diinstruksikan
7. Beri tanda pada kolom baru untuk pasien dengan pemeriksaan
baru
8. Beri tanda pada kolom ulangan untuk foto control
9. Isi no register pasien radiologi dan tahun pemeriksaan. (Apabila
foto kontrol isi dengan pemeriksaan yang terakhir)
10. Isi kolom catatan apabila ada catatan untuk pasien
11. Isi kolom pemakaian film setelah mengerjakan pemeriksaan
sesuai film yang dipakai

Unit Terkait Medis

Tanggal Review/ revisi

Review Berikutnya
 PENGISIAN FORMULIR PERMINTAAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-18/RAD/004 00 3 dari 3

PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis
utama):

Nama Jabatan Tandatangan

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi &
Ratifikasi/Pengesahan:

Nama Jabatan Tandatangan

Yes No Comments if any

Direktur – Sekretariat ˅
DAFTAR DISTRIBUTION

Dokumen Asli

Seluruh Manager ˅ Salinan

Seluruh Kepala Unit ˅ Salinan

“Document Controller” ˅ Soft copy dalam ‘pdf’ format

untuk masuk secara online dalam
“Documentum”

Tanggal Review/ revisi

Review Berikutnya