SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Nyoman Ayu Widiastuti

Tempat, Tgl. Lahir : Padpadan, 8 Juni 1986
NIK : 5104034806860002
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br.Padpadan, Petak Kaja, Gianyar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai /BUMD/BUMN dan Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani.
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya.
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali Tahun 2018.

Gianyar, 8 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Ni Nyoman Ayu Widiastuti)