TUGAS

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

IDENTIFIKASI ASUHAN KEPERAWATAN DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS PUCANG SEWU SURABAYA KARYA
Sdr. ALINE MAYORETZA

Disusun Oleh :
Kelompok 4
Nama anggota :
1. Cindy Aprilia P (P27820716006)
2. Winni Widyaputri (P27820716014)
3. Alfayu Putri T. (P27820716018)
4. Reyvo Talanila A. (P27820716023)
5. M. Insan Dzaky (P27820716026)
6. Bagas Meiranda (P27820716035)
7. Vika Fatimah S. (P27820716040)

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

PRODI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
JURUSAN KEPERAWATAN
KAMPUS SOETOMO
SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

 Identifikasi ini dilakukan pada asuhan keperawatan karya Sdr. Aline Mayoretza.
Dengan judul “Laporan Praktik Klinik Asuhan Keperawatan Keluarga Tn. E
Pad Any. W Yang Menderita Servisitis Dengan Masalah Kurangnya
Pengetahuan Tentang Penyakit Dan Gangguan Rasa Aman (Cemas) Di
Wilayah Kerja Puskesmas Pucang Sewu Surabaya” yang dibuat saat
Mengikuti praktek klinik di Puskesmas Pucang Sewu Surabaya pada tanggal 03-
16 Desember 2016.

NURSING CARE PLAN

(ASLI)

Criteria Evaluation
Diagnosa Goal Objetive Intervention
Criteria Standart
Kurangnya Setelah Keluarga dapat Verbal a. Klien dan 1. Mengobservasi
pengetahuan dilakukan mengenal dan keluarga klien dan
Ny.W pada keperawat menjelaskan menjelaskan keluarga tentang
keluarga an 1 kali tentang penyakit: tentang penyakit yang di
Tn.E pertemuan a. Devinisi pengertian derita Ny.W
berhubungan di servisitis servisitis 2. Menjelaskan
dengan harapkan b. Penyebab b. Klien dan pada klien dan
kurangnya mampu servisitis keluarga keluarga tentang
informasi menjelaska c. Gejala menjelaskan penyakit
yang di n kembali servisitis tentang servisitis dan
dapat tentang d. Cara penyebab definisi hingga
penyakitny pengobatan servisitis proses
a servisitis karena di penyakitnya
e. Pencegah sebabkan oleh 3. Menjelaskan
an servisitis kuman atau pada klien
bakteri, virus tentang tanda
HPV, adanya dan gejala
infeksi karena penyakit
hubungan servisitis
seksual. 4. Instruksikan
c. Gejala pada klien untuk
servisitis: kontrol ke
-Keluarnya rumah sakit
bercak darah untuk
setelah pemeriksaan dan
berhubungan penanganan
seksual medis yang
-Frekuensi buang tepat
air kecil yang 5. Tanyakan
 semakin sering kembali
-Munculnya pengetahuan
cairan vagina klien tentang
dalam jumlah penyakit,
banyak prosedur
-Rasa nyeri pada perawatan dan
bagian pengobatan.
panggul atau
perut.
d. Cara
pengobatan
servisitis
dengan
melakukan
pemeriksaan
bropst,
papsmer,
pemeriksaan
BV (Bakterial
Vaginasis)
Atau vagina
swab, dan
sarankan
untuk ke
rumah sakit.
e. Pencegahan
servisitis
-Selalu
menggunakan
kondom pada
saat
berhubungan
-Jangan berganti
pasangan
-Hindari produk
yang
menyebabkan
iritasi vagina
-Bagi penderita
diabetes untuk
menjaga kadar
gula
-Menggunakan
celana
berbahan
katun.
(ASLI)
 Diagnosa Perencanaan
N
Keperawata Tindakan & Tindakan
o Rasionalisasi
n Kriteria hasil Keperawatan

2 Gangguan Setelah dilakukan 6. Berikan  Klien

rasa aman asuhan penjelasan dapat
atau cemas keperawatan satu pada memahami
keluarga penyakit
berhubunga kali perteuan
dan klien yang
n dengan diharapkan klien tentang diderita
penyakit tidak cemas. pengertian  Klien
yang dan dapat
diderita. Kriteria: verbal penangana penangana
n n yang
Standart:
penyakitny tepat
1. Adanya a.  Penyakit
usaha 7. Anjurkan servisitis
untuk klien untuk lebih
meningkat memeriksa teritasi jika
kan kan diri ke berhubung
kesehatann rumah an seksual
ya sakit atau  Klien
2. Periksa pelayanan mendapat
secara kesehatan. penangana
teratur ke 8. Jelaskan n yang
pelayanan bahwa tepat
kesehatan untuk  Motivasi
3. Ny. W menunda keluarga
mengungk program berperan
apkan kehamilan penting
tidak takut nya untuk untuk
atau cemas kesehatan meningkat
4. Wajah penyakitny kan
Ny.W a. kesehatan
tampak 9. Anjurkan klien
rileks untuk
5. Ny. W konsultasi
memahami pada
kondisi dokter
penyakitny kandungan
a. .
10. Berikan
penjelasan
kepada
keluarga
untuk
memotivas
 i dan
mendukun
g klien.

Setelah melakukan identifikasi, maka kami menemukan beberapa

keganjilan. Namun dapat diperbaiki dengan menambahkan beberapa hal
pada beberapa bagian yang perlu diperhatikan pada tahap perencanaan:

1. Dari perencanaan keperawatan diagnose 1, tidak ada rasionalnya. Dapat

diperbaiki seperti :

Criteria Evaluation
Diagnosa Goal Objetive Intervention Rational
Criteria Standart

Criteria Evaluation
Diagnosa Goal Objetive Intervention Rational TT Peraw
Criteria Standart

2. Format antara perencanaan yang berkaitan dengan diagnose 1 dan

diagnose 2 berbeda, sehingga akan membingungkan perawat lain yang
berganti shift dalam membaca perencanaan. Dapat membuat format yang
sama, misalnya:

ATAU

Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Tindakan TT Perawat
Keperawatan Rasionalisasi
hasil Keperawatan

3. Perencanaan yang dibuat kurang lengkap (sesuai NIC NOC), sehingga

perlu ditambahkan lagi. Contohnya pada criteria hasil pada diagnose 1,
seharusnya berdasarkan diagnose tersebut perawat menambahkan kriteria
non-verbal karena intervensi untuk diagnose tersebut tidak hanya
 berpatokan pada kemampuan verbal pasien yang dapat mengulangi
intruksi yang diberikan, melainkan juga dengan mengkaji kembali apakah
pasien benar-benar melakukan intruksinya atau tidak. Hal ini dapat
dilengkapi dengan menambahkan intervensi kaji ulang dan mengawasi
jalannya terapi yang dapat dilakukan pasien sendiri dengan cara
mewawancarinya kembali saat pelayanan kesehatan berikutnya.

Diagnosa 1 : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber

informasi

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: Pengetahuan NIC: Pengetahuan 1. Mempermudah dalam

tentang penyakit memberikan penjelasan
penyakit, setelah pada klien
diberikan penjelasan Aktifitas:
selama .. dilakukan 2. Meningkatan
1. Kaji pengetahuan
tindakan keperawatan, pengetahuan dan
klien tentang
pasien mengerti proses mengurangi cemas
penyakitnya
penyakitnya dan 3. Mempersiapkan pasien
Program perawatan 2. Jelaskan tentang
untuk kemungkinan
serta pola kebiasaan proses penyakit yang terburuk.
hidup sehat. (tanda dan gejala),
identifikasi 4. Mencegah keparahan
Indikator: kemungkinan penyakit
Pasien mampu: penyebab. Jelaskan
kondisi tentang klien 5. Memberi gambaran
tentang pilihan terapi
 Menyatakn
3. Hindari jaminan yang bisa digunakan
pemahaman
kosong.
tentang penyalit, 6. Mengikutsertakan
kondisi, prognosis, 4. Diskusikan pasien dalam proses
dan program perubahan gaya hidup memilih alternative
pengobatan yang mungkin kedua berkaitan dengan
digunakan untuk pengobatannya.
 Melaksanakan
mencegah
prosedur yang 7. Agar petugas kesehatan
komplikasi
dijelaskan dengan yang lain mengetahui
benar. 5. Diskusikan tentang kondisi yang dirasakan
terapi dan pilihannya pasien.
 Menjelaskan
kembali tentang 6. Dukung pasien untuk
apa yang mengeksplorasi
 dijelaskan oleh pilihan kedua dengan
perawat. cara tepat atau
diindikasikan

7. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala penyakitnya
untuk melaporkan
pada tenaga
kesehatan yang lain
dengan cara yang
tepat.

Diagnosa 2 : Cemas b.d status kesehatan

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional

NOC: kontrol kecemasan dan NIC: Penurunan 8. Frekuensi HR dan

coping, setelah dilakukan kecemasan RR
perawatan selama … cemas ps menurun/kembali
hilang atau berkurang Aktifitas: normal
1. Kaji TTV menunjukkan
Indikator: tingkat kecemasan
1. Pasien mampu: 2. Bina Hub. Saling berkurang.
percaya
 Mengungkapkan 9. Mempermudah
3. Dorong keluarga intervensi
rasa cemasnya
untuk menemani
 Mengungkapkan klien selama 10. Dukungan akan
cara mengatasi proses memberikan
cemas pengobatan keyakinan thdp
peryataan harapan
2. Tanda-tanda vital dalam 4. Jelaskan semua untuk
batas normal. Prosedur sembuh/masa
depan
3. Postur tubuh, ekspresi 5. dengarkan
wajah, bahasa tubuh, dan dengan penuh 11. Membantu ps dlam
tingkat aktivitas perhatian meningkatkan
menunjukkan berkurangnya pengetahuan
6. Mendorong
cemas. tentang status kes
untuk
dan meningkatkan
mengungkapkan
kontrol kecemasan
perasaan,
 ketakutan, dan 12. Pasien merasa
persepsi, dihargai

7. Instruksikan 13. Agar perawat dapat

pasien untuk mengetahui tingkat
menggunakan kecemasan yang
teknik relaksasi dialami oleh
pasien
8. Bantu pasien
untuk mengenali 14. Agar pasien dapat
situasi yang mengatasi rasa
menyebabkan cemas yang
rasa cemasnya dialaminya secara
alami

15. Agar situasi

tersebut dapat
dihindari dan tidak
memperparah
cemas yang
dialami.

PEMBENARAN

Diagnosa Perencanaan
N
Keperawa Tindakan
o Tindakan & Kriteria hasil Rasionalisasi
tan Keperawatan

1. Kurangny Pengetahuan tentang 1. Kaji 1. Memperm

a penyakit, setelah diberikan pengetahuan udah dalam
pengetahu penjelasan selama 1x klien tentang memberikan
an Ny.W dilakukan tindakan penyakitnya penjelasan pada
pada keperawatan, pasien klien
keluarga mengerti proses 2. Jelaskan
Tn.E penyakitnya dan Program tentang 2. Meningkat
berhubun perawatan serta pola proses an pengetahuan
gan kebiasaan hidup sehat. penyakit dan mengurangi
dengan (tanda dan cemas
kurangny Kriteria Hasil: gejala),
identifikasi 3.
a Pasien mampu: mempersiapkan
informasi kemungkina
n penyebab. pasien untuk
yang di  Menyatakn kemungkinan
dapat pemahaman tentang Jelaskan
yang terburuk.
 penyalit, kondisi, kondisi 4. Mencegah
prognosis, dan tentang klien keparahan
program pengobatan penyakit
3. Hindari
 Melaksanakan jaminan 5. Memberi
prosedur yang kosong. gambaran
dijelaskan dengan tentang pilihan
4. Diskusika terapi yang bisa
benar.
n perubahan digunakan
 Menjelaskan kembali gaya hidup
tentang apa yang yang 6. mengikutsert
dijelaskan oleh mungkin akan pasien
perawat. digunakan dalam proses
untuk memilih
mencegah alternative
komplikasi kedua berkaitan
dengan
5. Diskusika pengobatannya.
n tentang .
terapi dan
pilihannya 7. agar petugas
kesehatan yang
6. dukung lain mengetahui
pasien untuk kondisi yang
mengeksplor dirasakan
asi pilihan pasien.
kedua
dengan cara
tepat atau
diindikasika
n

7. instruksik
an pasien
mengenai
tanda dan
gejala
penyakitnya
untuk
melaporkan
pada tenaga
kesehatan
yang lain
dengan cara
yang tepat.
 Gangguan
rasa aman
2 atau 1. frekuensi
cemas kontrol kecemasan dan HR dan RR
berhubun coping, setelah dilakukan menurun/ke
1. Kaji TT
gan perawatan selama … cemas mbali
dengan ps hilang atau berkurang 2. Bina normal
penyakit Hub. menunjukka
yang Kriteria Hasil: Saling n tingkat
diderita. percaya kecemasan
4. Pasien mampu:
berkurang.
3. Dorong
 Mengungkap
keluarga 2. Mempermud
kan rasa
untuk ah intervensi
cemasnya
menema
ni klien 3. Dukungan
 Mengungkap
selama akan
kan cara
proses memberikan
mengatasi
pengobat keyakinan
cemas
an thdp
5. Tanda-tanda vital peryataan
dalam batas normal. 4. Jelaskan harapan
semua untuk
6. Postur tubuh, Prosedur sembuh/mas
ekspresi wajah, a depan
bahasa tubuh, dan 5. dengarka
tingkat aktivitas n dengan 4. Membantu
menunjukkan penuh ps dlam
berkurangnya perhatian meningkatka
cemas. n
6. mendoro
pengetahuan
ng untuk
tentang
mengung
status kes
kapkan
dan
perasaan,
meningkatka
ketakuta
n kontrol
n, dan
 persepsi kecemasan

7. instruksi 5. pasien
kan merasa
pasien dihargai
untuk
menggun 6. agar perawat
akan dapat
teknik mengetahui
relaksasi tingkat
kecemasan
8. bantu yang dialami
pasien oleh pasien
untuk
mengena 7. agar pasien
li situasi dapat
yang mengatasi
menyeba rasa cemas
bkan yang
rasa dialaminya
cemasny secara alami
a 8. agar situasi
tersebut
dapat
dihindari
dan tidak
memperpara
h cemas
yang
dialami.
Catatan Keperawatan: (ASLI)

N Hari/Tangg Dx Kep Implementasi Evaluasi

o al

1 Jumat /16 Kurang 1. Mengobservas 1. Klien belum

Desember pengetahuan i pengetahuan mengerti
2016 08.00 Ny. W pada klien-klien tentang
dan keluarga penyakit yang
WIB keluarga Tn.
tentang dideritanya
E b/d penyakit 2. Klien
kurang servisitis mendengarkan
mengenal 2. Menjelaskan dengan baik,
masalah pada klien klien baru
kesehatan. tentang mengetahui
penyakit definisi
servisitis dari penyakitnya
definisi 3. Klien mengikuti
hingga dan menyimak
penyakitnya apa yang
3. Menjelaskan dijelaskan
pada klien 4. Klien
tanda dan memahami
gejala tindakan
servisitis pengobatan
4. Menjelaskan penyakit
program servisitis
pengobatan 5. Klien sedang
dan upaya menjalani
yang pemeriksaan
dilakukan papsmear di RS
untuk Soetomo dan
penderita sedang
servisitis menunggun
5. Menginstruksi nhasilnya, klien
kan pada klien selalu
untuk kontrol memeriksakan
ke rumah kepada petugas
sakit untuk kesehatan di
penanganan rumah sakit.
medis yang 6. Klien dapat
tepat menjelaskan
6. Menanyakan pengertian
kembali penyakitnya,
pengetahuan gejala penyebab
klien tentang dan
penyakit, pengobatannya
prosedur
 perawatan dan
pengobatan.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

(ASLI)

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan tangan/Paraf

2. Cemas pada Ny. W Jumat 16 Desember 2016

b/d penyakit yang
diderita 1. Memberikan penjelasan pada
keluarga dan klien tentang
08.00 WIB pengertian dan penanganan
penyakitnya
Evaluasi : klien mengerti penyakit
setelah dijelaskan

2. Menganjurkan klien untuk

memeriksakan diri ke ruang
sakit atau pelayanan
kesehatan
Evaluasi : klien melakukan
pemeriksaan bropsy dan papsmear di
RS. Soetom, klien selalu
memeriksakan diri ke rumah sakit
atas penyakitnya

3. Menjelaskan bahwa untuk

menunda program
kehamilannya. Pencegahan
penyakit servisitis untuk
kesehatannya.
Evaluasi : klien mengerti dan
memahami apa yang dijelaskan dan
menunda kehamilannya demi
kesehatannya.

4. Menganjurkan untuk
konsultasi ke dokter
Evaluasi : klien berencana ke
puskesmas pada minggu depan
untuk konsultasi hasil pemeriksaan
papsmear

5. Memberikan penjelasan
 kepada keluarga untuk
memotivasi klien
Evaluasi : suami klien sangat
mendukung dan setuju untuk
menunda program kehamilan demi
kesehatan istrinya.

Yang perlu diperhatikan pada tahap implementasi:

N Hari/Tan Dx Kep Implementasi Evaluasi TT Perawat

o ggal

1. Perbedaan format implementasi antara implementasi pada diagnose 1 dan 2

seharusnya menggunakan salah satu format, misalnya:

ATAU

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan tangan/Paraf

2. Pada implementasi diagnose 1 tidak ditemukan kolom tanda tangan perawat

3. Penulisan kalimat diagnose yang berbeda antara perencanaan dan pelaksanaan

pada diagnose 1

4. Penulisan waktu pelaksanaan yang kurang tepat

5. Tindakan yang dilakukan kurang terperinci, misalnya

TT
No Hari/Tanggal Dx Kep Implementasi Evaluasi
Perawat

1 Jumat /16 Kurangnya 1. Mengobservasi 1. Klien belum

Desember pengetahuan pengetahuan mengerti
2016 08.00 Ny.W pada klien-klien dan tentang
keluarga tentang penyakit yang
WIB keluarga Tn.E
penyakit dideritanya
berhubungan servisitis dengan 2. Klien
dengan memberi mendengarkan
kurangnya pertanyaan pada dengan baik,
informasi pasien dan klien baru
yang di dapat keluarga mengetahui
2. Menjelaskan definisi
pada klien penyakitnya
tentang 3. Klien mengikuti
penyakit dan menyimak
servisitis dari apa yang
definisi dijelaskan
hingga 4. Klien
penyakitnya memahami
3. Menjelaskan tindakan
pada klien pengobatan
tanda dan penyakit
gejala servisitis
servisitis 5. Klien sedang
dengan menjalani
memberi pemeriksaan
contoh salah papsmear di RS
satu gejala Soetomo dan
4. Menjelaskan sedang
program menunggun
pengobatan nhasilnya, klien
dan upaya selalu
yang memeriksakan
dilakukan kepada petugas
untuk kesehatan di
penderita rumah sakit.
servisitis 6. Klien dapat
5. Menginstruksi menjelaskan
kan pada klien pengertian
untuk kontrol penyakitnya,
ke rumah gejala penyebab
sakit untuk dan
penanganan pengobatannya
medis yang
tepat
6. Menanyakan
kembali
pengetahuan
klien tentang
penyakit,
prosedur
perawatan dan
pengobatan.
Cemas pada
Ny. W b/d 1. Memberikan
penyakit yang penjelasan
pada keluarga 1. klien mengerti
diderita
dan klien penyakit setelah
 tentang dijelaskan
pengertian
dan
penanganan
penyakitnya 2. klien
2. Menganjurkan melakukan
klien untuk pemeriksaan
memeriksakan bropsy dan
diri ke ruang papsmear di RS.
sakit atau
Soetom, klien
pelayanan
kesehatan selalu
3. Menjelaskan memeriksakan
bahwa untuk diri ke rumah
menunda sakit atas
program penyakitnya
kehamilannya
dengan 3. klien mengerti
memberikan dan memahami
argument apa yang
yang jelas dan
dijelaskan dan
dapat
dipertanggung menunda
jawabkan. kehamilannya
Pencegahan demi
penyakit kesehatannya.
servisitis
untuk 4. klien berencana
kesehatannya. ke puskesmas
4. Menganjurkan pada minggu
untuk
depan untuk
konsultasi ke
dokter konsultasi hasil
5. Memberikan pemeriksaan
penjelasan papsmear
kepada
keluarga 5. suami klien
untuk sangat
memotivasi mendukung dan
klien setuju untuk
menunda
program
kehamilan demi
kesehatan
istrinya.
FOTO