BAB III

STUDI KASUS

No. Register : 08 62 84

Tanggal lahir : 21 Maret 2016 Jam 10.10 WITA

Tanggal pengumpulan data : 21 Maret 2016 Jam 10.30 WITA

Nama pengumpul data : Suryani

A. Pengumpulan dan analisa data dasar

1. Identitas bayi dan ibu/ayah

a. Bayi

Nama : By Ny “S”

Tanggal lahir, Jam : 21 Maret 2016, Jam 10.10 WITA

Anak ke : 5 (Lima)

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Barawaja I No. 6

No. Register : 08 62 84

b. Ibu / Ayah

Nama Ibu / Ayah : Ny “S” / Tn “J”

Umur : 31 th / 35 th

Nikah / lamanya :1x / ± 11 th

Suku : Bugis Mks / Bugis Mks

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

33
 34

Pekerjaan : IRT / P. Swasta

Alamat : Jl. Barawaja I No. 6

2. Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas sekarang

a. Kehamilan

1) GV PIV A0

N Tempat Penolong J
Tahun BBL PBL Nifas
o persalinan persalinan K

PKM
3100 48
2005 Jumpandang Bidan ♂ Normal
1 gr cm
baru
PKM
3500 50
2007 Jumpandang Bidan ♂ Normal
2 gr cm
baru
PKM
4100 50
3 2010 Jumpandang Bidan ♀ Normal
gr cm
baru
PKM
3500 49
2012 Jumpandang Bidan ♀ Normal
4 gr cm
baru
2016 Kehamilan sekarang
5

2) Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 23 Juni 2015,

Taksiran persalinan tanggal 30 Maret 2016

3) Umur kehamilan 39 minggu 1 hari

4) Riwayat pemeriksaan di Puskesmas Jumpandang Baru

Makassar sebanyak 2 kali

5) Tidak pernah mendapat imunisasi Tetanus Toxoid (TT)

selama hamil

b. Persalinan

1) Kala I : ± 2 Jam (Jam 08.41-09.40 WITA)

 35

Ibu masuk di RSKD Ibu dan Anak Pertiwi Makassar tanggal 21

Maret 2016 Jam 08.41 WITA. Fase aktif (pembukaan 7 cm),

ketuban masih utuh berlangsung ± 2 Jam.

2) Kala II : ± 30 menit (Jam 09.40-10.10 WITA)

Bayi lahir pada tanggal 21 Maret 2016 Jam 10.10 WITA

dengan spontan ditolong oleh bidan, presentasi belakang

kepala, bayi cukup bulan, segera menangis dan tonus otot

baik dengan jenis kelamin perempuan, tali pusat dipotong 2

menit setelah bayi lahir A/S 8/10, IMD selama 1 jam.

3) Kala III : ± 10 menit (10.10-10.20 WITA)

Plasenta lahir lengkap pada Jam 10.20 WITA dengan selaput

ketuban dan kotiledon lengkap, tali pusat licin terpilin dengan

panjang ± 40 cm, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

teraba keras dan bundar, perdarahan ± 100 cc. Berlangsung ±

10 menit.

4) Kala IV : 2 Jam (10.20-12.20 WITA)

keadaan umum ibu baik, TFU 1 jari bawah pusat, kandung

kemih kosong, perdarahan ±100 cc. Berlangsung 2 Jam.

3. Pemeriksaan fisik

a. BBL / PBL : 2950 gram

b. Lingkar kepala : 32 cm

c. Lingkar dada : 33 cm
 36

4. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 134 x/menit

b. Pernapasan : 53 x/menit

c. Suhu : 36,5ºC

5. Kepala dan wajah

Simetris, ubun-ubun belum menutup, tidak ada caput succadeneum

dan chepal haematum. Wajah tidak oedema dan simetris kiri dan

kanan.

6. Mata

Simetris kiri dan kanan, skelera mata tidak ikterus dan tidak ada

kelainan.

7. Telinga

Simetris kiri dan kanan dan pendengaran baik.

8. Hidung

Tidak ada kelainan, tidak ada pernapasan cuping hidung dan

terdapat dua lubang hidung.

9. Mulut dan bibir

Keadaan gusi baik, bibir merah muda dan palatum utuh.

10. Leher

Pergerakan leher baik, tidak ada pembengkakan pada kelenjar

tyroid dan vena jugularis.

 37

11. Dada dan perut

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan pada tulang dada, tidak

ada retraksi pada tulang dada dan keadaan tali pusat masih basah.

12. Punggung/bokong

Tidak ada pembengkakan, cekungan dan sfinabifida, lipatan

bokong bersih.

13. Genetalia/anus

Terdapat labia mayora menutupi labia minora dan terdapat lubang

anus.

14. Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, jari tangan dan kaki lengkap serta

pergerakan aktif.

15. Data tambahan

Obat-obatan : Vit K 0,1 ml dan HB0

B. Menginterpretasikan diagnosa / masalah aktual

Diagnosis : bayi baru lahir normal

1. Data subjektif : bayi lahir dengan normal pada tanggal 21 Maret

2016 Jam 10.10 WITA

2. Data objektif

a. Umur kehamilan 39 minggu 1 hari

b. Bayi lahir spontan tanggal 21 Maret 2016, Jam 10.10 WITA

dengan berat badan 2950 gram

 38

3. Analisa dan interpretasi data

Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang baru dilahirkan pada

kehamilan cukup bulan (dari kehamilan 37 sampai 42 minggu) dan

berat badan lahir 2500 gram sampai 4000 gram dan tanpa tanda-

tanda asfiksia dan penyakit penyerta lainnya (Sari Wahyuni, 2012;

h. 1).

C. Menginterpretasikan diagnosa / masalah potensial

Potensial terjadi hipotermi

1. Data subjektif : -

2. Data objektif

a. Suhu :

b. Ruangan bersalin terdapat pendingin ruangan (AC) dengan suhu

20 ºC yang berhadapan langsung dengan bayi.

c. Bayi terbungkus kain kering

3. Analisa dan interpretasi data

Konveksi adalah kehilangan panas tubuh yang terjadi saat bayi

terpapar udara sekitar yang lebih dingin. Walaupun suhu bayi

normal yaitu 36,5 ºC bayi yang dilahirkan atau ditempatkan di

dalam ruangan yang dingin akan cepat mengalami kehilangan

panas yang terjadi jika ada aliran udara dingin dari kipas angin,

hembusan udara dingin melalui ventilasi/pendingin ruangan (JNPK-

KR, 2012; h.118).

 39

D. Tindakan segera, konsultasi / kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan segera dan

kolaborasi

E. Merencanakan asuhan kebidanan

1. Diagnosis : Bayi baru lahir normal potensial terhadap hipotermi

Tujuan

a. Bayi tetap dalam keadaan normal

b. Tidak mengalami hipotermi

2. Kriteria

a. Keadaan umum bayi baik

1) Berat badan 2500-4000 gram

2) Pergerakan aktif

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

1) Suhu : 36,5 – 37,5 ºC

2) Pernapasan : 30 – 60 x/menit

3) Frekuensi jantung : 120 – 160 x/menit

3. Rencana tindakan

Tanggal 21 Maret 2016 Jam 12.25 – 14.40 WITA

a. Lakukan informed consent

Rasional : informed consent merupakan awal untuk melakukan

tindakan lebih lanjut

 40

b. Jelaskan pada ibu bayi lahir dalam keadaan normal

Rasional : agar ibu tidak cemas dengan bayinya dan mengetahui

keadaan bayinya

c. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan

rasional : cuci tangan merupakan prosedur pencegahan

kontaminasi silang

d. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : untuk deteksi terhadap komplikasi

e. Berikan injeksi vitamin K, salep mata dan imunisasi hepatitis B

1) Vitamin K

Rasional : pemberian vitamin K untuk mencegah perdarahan

2) Salep mata

Rasional : salep mata untuk pencegahan sakit mata

3) Hepatitis B, 1 jam setelah pemberian vitamin K

Rasional : untuk mencegah infeksi hepatitis B terhadap bayi

terutama jalur penularan ibu-bayi

f. Lakukan perawatan tali pusat

Rasional : agar tali pusat tetap bersih dan tidak terjadi infeksi tali

pusat

g. Memasang tanda pengenal pada bayi

Rasional : memudahkan mengidentifikasi bayi

h. Selimuti bayi dengan kain kering yang lembut

 41

Rasional : membungkus bayi merupakan cara mencegah

hipotermi

i. Pindahkan ibu dan bayi keruang nifas setelah 2 jam post partum

dan ibu dalam keadaan baik

Rasional : agar ibu dan bayi bisa beristirahat dan merasa

nyaman

F. Melaksanakan asuhan kebidanan

Tanggal 21 Maret 2016 Jam 12.25 – 14.40 WITA

1. Melakukan informed consent dan ibu menyetujui

2. Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya lahir dalam keadaan normal

dan ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

4. Mengobservasi tanda-tanda vital pada Jam 14.30 WITA dan

pernapasan 53 x/menit, suhu 36,5 oC dan frekuensi denyut jantung

134 x/menit

5. Memberikan injeksi vitamin K, salep mata dan imunisasi hepatitis B

a. Memberikan vitamin K 0,5 ml pada paha sebelah kiri

anterolateral secara intra muskuler

b. Memberikan salep mata pada kedua mata bayi dengan cara

dioleskan

c. Memberikan imunisasi hepatitis B pada paha sebelah kanan

anterolateral bayi secara intra muskuler

6. Melakukan perawatan tali pusat dan dilakukan perawatan tali pusat

 42

7. Memasang tanda pengenal pada bayi dan dipasang sebelah kanan

pergelangan tangan bayi

8. Menyelimuti bayi dengan kain yang hangat, lembut dan Bayi

diselimuti dengan kain yang hangat dan lembut

9. Memindahkan ibu dan bayi ke ruang nifas setelah 2 jam post

partum dan dalam keadaan baik yaitu pada Jam 12.30 WITA

G. Mengevaluasi asuhan yang diberikan

Tanggal 21 Maret 2016, Jam 14.30 WITA

1. Keadaan umum bayi baik ditandai dengan

a. Berat badan 2950 gram

b. Pergerakan bayi aktif

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. Frekuensi jantung : 134 x/menit

b. Pernapasan : 53 x/menit

c. Suhu : 36,5 ºC
 43

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI NY “S” BARU

LAHIR NORMAL DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI
MAKASSAR TANGGAL 21 MARET 2016

A. Data subjektif (S)

1. Umur kehamilan ± 9 bulan

2. Bayi lahir tanggal 21 Maret 2016

B. Data objektif (O)

1. Umur kehamilan ibu 39 minggu 1 hari

2. Bayi lahir tanggal 21 Maret 2016 Jam 10.10 WITA

3. Pemeriksaan fisik

a. BBL : 2950 gram

b. PBL : 46 cm

c. Lingkar kepala : 32 cm

d. Lingkar dada : 33 cm

4. Tanda-tanda vital pada Jam 14.30 WITA

a. Frekuensi jantung : 134 x/menit

b. Pernapasan : 53 x/menit

c. Suhu : 36,5 ºC

C. Asessement (A)

Bayi Ny “S” dengan baru lahir normal

Diagnosis potensial : potensial terjadi hipotermi

D. Planning (P)

Tanggal 21 Maret 2016, Jam 12.25- 14.40 WITA

1. Melakukan informed consent dengan hasil ibu menyetujui

 44

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan normal dan

ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dan telah

dilaksanakan

4. Mengobservasi tanda-tanda vital pada Jam 14.30 WITA dan

pernapasan 53 x/menit, suhu 36,5 ºC, dan frekuensi jantung 134

x/menit

5. Memberikan injeksi vitamin K, salep mata dan imunisasi hepatitis B

a. Memberikan injeksi vitamin K pada paha sebelah kiri anterolateral

secara intramuskular

b. Memberikan salep mata dan dioleskan di kedua mata

c. Memberikan imunisasi hepatitis B pada paha sebelah kanan

anterolateral bayi secara intramuskular

6. Memasang tanda pengenal bayi

7. Menyelimuti bayi dengan kain kering dan lembut

8. Memindahkan ibu dan bayi keruang nifas setelah 2 jam post partum

pada Jam 12.20 WITA

 45

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI NY “S” BARU

LAHIR NORMAL DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI
MAKASSAR TANGGAL 22 MARET 2016

A. Data subjektif (S)

1. Bayi terbangun bila popok basah atau lapar

2. Bayi kuat mengisap saat menyusu

B. Data objektif (O)

1. Keadaan umum bayi baik

2. Refleks isap baik

3. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 125 x/menit

b. Pernapasan : 54 x/menit

c. Suhu : 36,5 ºC

C. Asessement (A)

Diagnosa : bayi baru lahir normal hari kedua

D. Planning (P)

Tanggal 22 Maret 2016, Jam 16.45 – 18.00 WITA

1. Menyampaikan keadaan bayi kepada ibu dan keluarga dan bayi

dalam keadaan baik dan ibu tampak senang

2. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan bayi

dan mengganti popok bayi tiap kali BAB dan BAK dan ibu bersedia

melakukannya

3. Mengajarkan kepada ibu tehnik menyusui yang benar dan ibu

mengerti
 46

4. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya secara on

demand dan ibu bersedia

5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu tentang

a. Makanan yang bergizi seperti karbohidrat (nasi, ubi, gandum,

roti), protein (ikan, tempe, tahu, daging), vitamin (buah-buahan

dan sayuran hijau), dan mineral (air mineral 8-10 gelas/hari)

untuk membantu produksi ASI

b. Istirahat yang cukup minimal 8 jam/hari (6 jam pada malam hari

dan 2 jam pada siang hari)

c. Menjaga kebersihan ibu agar ibu merasa nyaman

 47

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI NY “S” BARU

LAHIR NORMAL DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI
MAKASSAR TANGGAL 23 MARET 2016

A. Data subjektif (S)

1. ASI lancar dan ibu sering menyusui bayinya

2. Tali pusat masih basah

B. Data objektif (O)

1. Refleks mengisap bayi baik

2. Tali pusat masih sedikit basah dan tidak ada tanda-tanda infeksi tali

pusat seperti merah, bengkak, panas dan berbau

3. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 125 x/menit

b. Pernapasan : 45 x/menit

c. Suhu : 36,6 ºC

C. Asessement (A)

Diagnosis : bayi baru lahir umur 3 hari dan kebutuhan ASI terpenuhi

D. Planning (P)

Tanggal 23 Maret 2016, Jam 12.35 – 13.35 WITA

1. Menyampaikan keadaan bayi kepada ibu dan keluarga dan bayi

dalam keadaan normal dan ibu merasa senang

2. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat dan ibu mengerti

3. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir

dan ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya ke pelayanan

kesehatan
 48

4. Menjelaskan kepada ibu untuk menyusui bayinya hanya dengan

ASI ekslusif selama 6 bulan, ibu mengerti dan bersedia menyusui

bayinya dengan ASI ekslusif selama 6 bulan pertama

5. Mempersiapkan bayi pulang dan memberikan surat keterangan

lahir pada ibu

6. Memberikan kartu pengawas tumbang / buku KIA kepada ibu dan

mengingatkan ibu agar membawa bayinya kerumah sakit sesuai

jadual yang tertera dikartu

7. Meminta persetujuan kepada ibu untuk melakukan kunjungan

rumah dan ibu bersedia

 49

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI NY “S” BARU

LAHIR NORMAL HARI KE XIV DI RUMAH IBU DIJALAN
BARAWAJA 1 MAKASSAR TANGGAL
04 APRIL 2016

A. Data subjektif (S)

1. Bayi sehat

2. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu dan tertidur pulas setelah

menyusu

3. Ibu mengatakan tali pusat terlepas pada hari kelima yaitu pada

tanggal 25 Maret 2016

B. Data objektif (O)

1. Keadaan umum bayi baik

2. Refleks isap bayi baik dan bayi sering menyusu

3. Tali pusat sudah terlepas

4. Tanda-tanda vital

a. Frekuensi jantung : 130 x/menit

b. Pernapasan : 40 x/menit

c. Suhu : 36,5 ºC

5. Bayi tampak aktif bergerak

C. Asessement (A)

Diagnosis : bayi baru lahir normal umur 14 hari

D. Planning (P)

Tanggal 04 April 2016, Jam 14.00 WITA

1. Menyampaikan keadaan bayi kepada ibu dan keadaan bayi baik

dan ibu tampak senang

 50

2. Mengingatkan dan menganjurkan ibu agar membawa bayinya

kepelayanan kesehatan untuk imunisasi BCG sesuai jadual yang

tertera dikartu dan jika ada masalah dengan bayinya