LAPORAN RESUME KLOMPOK

PADA TN.K DENGAN MALUNION ELBOW DEXTRA DI IBS

RSU Dr. H. SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : 1. Danang danu F

2. Eri andani

Tempat Praktek : Ruang IBS RSUD Kendal

Tanggal Praktek :

IDENTITAS KLIEN

Nama pasien : Tn. K

Umur : 20 Tahun

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

No RM : 475473

Alamat : Weleri

Tanggal masuk : 5 Maret 2019

Sumber info : Klien dan Rekam Medik

Diagnosa : Fraktur

A. FASE PRE OPERASI

1. Pengkajian Kesehatan

Dx Medis : MALUNION ELBOW DEXTRA

Jenis operasi : ROI

Jenis anastesi : Anastesi Umum

Rewayat pemakaian obat-obatan : tidak ada

Riwayat merokok : ya

Riwayat mengkonsumsi alcohol : tidak ada

Riwayat penyakit kronik (RPK) : tidak ada

2. Kondisi umum dan penampilan

Kondisi klien baik (composmentis) :

Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, Kesadaran :
Composmentis, Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi :88 x/menit Warna kulit : Sawo
matang, Respirasi : 26 x/menit

3. Status emosional dan tingkat kesadaran

Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah melakukan Operasi

4. Rentang Gerak (ekstremitas)

a. Kekuatan otot : 5

b. tidak ada kelainan pada ekstremitas

5. Pernafasan

a. RR : 26 x/menit

b. Suara nafas : vesikuler

c. Otot bantu nafas : tidak ada

6. Sirkulasi

a. Nadi : 88 x/menit

b. Turgor kulit : Lembab

7. Reaksi alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun
lingkungan

8. Pemakaian obat-obatan pre operasi

Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram

Persiapan Operasi

No Item Observasi Observasi

Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan √
dioperasi
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Infom consent √
6 Assesoris, jam, gelang, jepit √
rambut, cincin
7 Gigi palsu √
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
USG √
9 Personal hygine √
10 Premedikasi preoperative √
11 Pemasangan kateter √

9. Masalah yang ditemukan

S :Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan,
klien mengatakan bahwa ini pengalaman pertamanya operasi

O :Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat

takut/cemas, gelisah
 FASE PRE OPERASI

1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds : Ansietas Stres pre operasi

Klien mengatakan takut dengan

tindakan operasi BPH yang akan
dilakukan, klien mengatakan bahwa ini
pengalaman pertamanya operasi

Do :

- wajah tampak gelisah

- pasien terlihat tegang

- pasien menenangkan diri dengan

berdoa

- N : 88 x/menit , TD: 110/80 mmHg, rr :

26 x/m

- Klien terlihat bertanya-tanya tentang

prosedur operasi, klien terlihat
takut/cemas, gelisah

2. Diagnosa Keperawatan

Ø Ansietas berhubungan dengan stres : pre operasi

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 1 x 15
dengan stres menit diharapkan klien tidak
: pre operasi cemas lagi dengan kriteria
hasil :
· Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Anxiety Reduction (5820)
· Gunakan pendekatan yang
menenangkan
· Jelaskan prosedur selama tindakan
operasi
· Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
 · Vital sign dalam batas · Identifikasi tingkat kecemasan
normal
· Dengarkan dengan penuh perhatian
ü TD : 120/80 mmHg
· Anjurkankepada pasien menggunakan
ü RR : 15-20 x/menit. teknik relaksasi (nafas dalam)

ü N : 80-100 x/menit · Anjurkan kepada pasien untuk selalu

berdoa sesuai agamanya.
· Ekspresi wajah
menunjukkan berkurangnya
cemas.

4. Catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
12/03/2014 08.44 · Menggunakan 09.20
pendekatan yang
09.15 menenangkan S : Klien mengatakan masih agak
takut.
· Menjelaskan prosedur
selama tindakan operasi O :

· Mengidentifikasi tingkat - Wajah tampak masih agak

kecemasan gelisah

· Mendengarkan dengan - N : 84 x/menit

penuh perhatian
- R : 24 x/menit
· Menganjurkankepada
pasien menggunakan A : Masalahkepewatan teratasi
teknik relaksasi (nafas sebagian : vital sign dalam batas
dalam) normal dan ekspresi wajah
menunjukkan berkurangnya
· Menganjurkan kepada cemas.
pasien untuk selalu
berdoa sesuai agamanya. P : Lanjutkan intervensi :

· Pantau tanda-tanda vital dan

cemas.

· Lakukan prosedur operasi dan

tetap damping pasien.
B. FASE INTRA OPERASI

1. Persiapan Perawat

Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen

- mencuci tangan steril

- mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril

- memakai baju operasi steril

- memakai handscone steril

- perawat instrument menyiapkan instrument

Cek :

- APD : menggunakan

- Cuci tangan steril : ya

- Cek nama pasien : ya

- Cek tindakan OP : ya

- Time out :

Tim Operasi

a. Operator

b. Anestesi

c. Ass Bedah

d. perawat Anestesi

e. Instrumen

1. Prosedur anastesi

- Jenis anastesi : Anastesi umum

- Teknik : Injeksi intravena

- Obat : Ducain 0,5 % 4 ml

- Posisi : Tidur di tempat tidur operasi

2. Persiapan alat dan ruang

a. Persiapan Kamar Operasi

- meja instrumen

- lampu operasi

- monitor

- mesin suction

- O2

- mesin anastesi dan obat-obatan anastesi

- cairan anastesi

- tromol kassa (besar/kecil) 1

- tromol depper 1

- korentang steril 1

- kotak benang steril 1

- tromol duk steril 1

\- standart infus

- tempat sampah

b. Persiapan tenun

- Duk besar buntu 2

- Duk besar lubang 1

- Duk kecil buntu 2

- Duk meja instrumen 1

- Duk tanggung 2

c. Instrumen

- Kocher 2

- Pean bengkok 4

- Nidle holder 2

- Pinset anatomis 2

- Pinset chirurgis 2

- Gunting jaringan 1

- Gunting benang 1

- Tang depper 1

- Scapel mess 1

- ovarium klem 1

- arteri klem 4

- Hak langen 1

- Duk klem 6

- bisturi no 20 1

- Kasa besar dan kecil 10/ 10

- Kasa deppers 10

- Bengkok 1

- Kom 2

- Spuit 10 cc 1

- Selang three way kateter 1

- Canul suction 1
- Tang disinfektan 1

- Jarum ( round, tajam )

- benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2 dan chromic 0, seide 2/0

3. Selama prosedur operasi

a. IV line: jenis : RL banyak: 800cc

b. Posisi pembedahan : supine

c. Restrain : tidak

d. Posisi ground : -

e. Persiapan area operasi : ya. Daerah perut, dengan menggunakan Alkohol dan
Betadine

f. Monitor TTV :

Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi

09.25 127/78 86 22 - -
09.50 123/69 86 24 - -

ANALISA DATA

FASE INTRA OPERASI

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS : -- Resiko defisit Perdarahan aktif
volume cairan (berlangsungnya
DO : proses
pembedahan)
Pasien sedang dilakukan operasi,

Tampak ada luka operasi yang banyak

mengeluarkan darah, darah yang
dikeluarkan ± 300 cc, Pasien tampak
dengan resiko pendarahan
2 Ds :- Resiko infeksi Tindakan invasive
: operasi ROI.
 Do :

Tampak terlihat pembedahan ROI

Terdapat luka sayatan ± 6 cm

N : 86 x/menit

RR : 22 x/menit
3 Ds :-- Resiko cedera faktor resiko:
Gangguan
Do: persepsi sensori
karena anestesi
penggunaan jarum, benang, kasa,
intrument dalam prosedur operasi ROI

Diagnosa :

1. Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses

pembedahan)

2. Resiko infeksi b.d Tindakan invasive : operasi ROI.

3. Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Resiko defisit v Fluid balance Fluid management
volume cairan
b.d perdarahan v Hydration v Monitor status hidrasi (kelembaban
aktif membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
(berlangsungnya v Nutritional Status : darah ortostatik)
proses Food and Fluid Intake
pembedahan) v Monitor vital sign
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan v Monitor masukan makanan / cairan
selama 1 jam selama proses pembedahan
diharapkan defisit
volume cairan tidak v Monitor status perdarahan
terjadi dengan
v Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Kriteria Hasil : berlebih muncul meburuk
 v Tekanan darah, nadi, v Atur kemungkinan tranfusi
suhu tubuh dalam
batas normal v Persiapan untuk kemungkinan tranfusi

v Tidak ada tanda

tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Resiko infeksi Setelah dilakukan Infeksi control , intra operatif (6545)
berhubungan tindakan keperawatan
dengan tindakan selama 1 x 30 menit · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
invasif : operasi diharapkan klien tidak tangan
ROI. mengalami nresiko
infeksi dengan kriteria · Cuci tangan setiap sebelum dan
hasil : sesudah tindakan keperawatan

· Klien bebas dari tanda · Gunakan baju, sarung tangan sebagai

dan gejala infeksi alat pelindung

· Vital sign dalam batas · Pertahankan lingkungan aseptik selama

normal proses pembedahan

ü TD : 120/80 mmHg · Berikan terapi antibiotik bila perlu

ü RR : 15-20 x/menit. · Monitor tanda dan gejala infeksi

ü N : 80-100 x/menit. · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

ü S : 36,5 ºC -37ºC · Monitor tanda-tanda vital.

Resiko cedera v control resiko Surgical precousen Aktifitas
dengan faktor
resiko: Setelah dilakukan 1. Tidurkan klien pada meja
Gangguan tindakan keperawatan operasi dengan posisi sesuai
persepsi sensori selama 1 x 30 menit kebutuhan
karena anestesi diharapkan klien tidak 2. Monitor penggunaan
mengalami resiko instrumen, jarum dan kasa
injuri/cedera dengan 3. Pastikantidak ada instrumen,
kriteria hasil : jarum atau kasa yang tertinggal
dalam tubuh klien
 Klien terbebas
dari cedera
 Dapat mengetahui
pemakaian intrumen,
jarum dan kasa. Dengan
 tertinggalnya benda asing
dapam tubuh klien dapat
menimbulkan bahaya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
5/03/19 09.22 1. Memonitor vital sign 12/03/14 10.15

09.25 2. Memonitor status S:-

hidrasi (kelembaban
09.30 membran mukosa, nadi O:
adekuat, tekanan darah
09.55 ortostatik) 1. Klien nampak tenang,
konjungtiva tidak anemis
3. Memonitor masukan
cairan selama proses 2. Jam 09.25 TD : 127/78 mmHg,
pembedahan N : 86 x/menit, Respirasi : 22
x/menit
4. Memonitor vital sign
3. Jam 09.55 TD : 123/69 mmHg,
5. Memonitor perdarahan N : 86 x/menit, Respirasi : 24
x/menit perdarahan ± 300 cc
6. Mengkolaborasikan
dengan dokter jika tanda A :
cairan berlebih muncul
memburuk Masalah resiko deficit volume
cairan teratasi sebagian

P:

1. Lanjutkan intervensi

2. Pantau perdarahan
09.22 1. Mempertahankan 10.15
lingkungan aseptik
09.55 selama proses S:-
pembedahan.
O:
2. Memonitor tanda dan
gejala infeksi - Tampak terlihat pembedahan
BPH
3. Menginspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 - Terdapat luka sayatan ± 6 cm

- Terdapat jahitan : 7-8

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

N : 86 x/menit

RR : 24 x/menit

SPO2 : 99%

A : Masalah keperawatan
teratasi penuh : klien tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.

P : Lanjutkan intervensi :

Pantau tanda-tanda vital dan

tanda-tanda infeksi
09.22 1. Monitor 10.15
penggunaan
09.55 instrumen, jarum dan S : -
kasa
2. Pastikan O:
tidak ada instrumen,
jarum atau kasa - Intrument lengkap tidak ada
yang tertinggal
yang tertinggal di area
dalam tubuh klien
pembedahan

- Jarum lengkap

- Kasa lengkap yang digunakan

dan tersisa

- Area pembedahan bebas dari

benang sisa dari jahitan

A : Masalah keperawatan
teratasi penuh : klien terbebas
dari resiko cedera

P : Lanjutkan intervensi :

Pantau kembali kelangkapan

kasa, jarum, intrument
FASE POST OPERASI

4. Tanda-tanda vital

Waktu TD Nadi RR Masalah Intervensi

10.16 124/80 86 22 - -
10.36 112/82 88 20 - -

5. Kondisi Umum Pasien

Hasil Observasi Kapan Reflek kembali

Reflek muntah Ada -
Reflek batuk Ada -
Kesadaran Composmentis -

6. Balance cairan

Total Intake Total output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infuse 800 CC Dain -
Tranfusi - Urine 200cc
Perdarahan 300cc
Lain-lain 50cc
Total 800 cc Total 550 cc

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan.

Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis

Aldredte Score

Area pengkajian Poin nilai Score

Pernapasan 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan
batuk

1 : upaya bernapas terbatas

0 : tidak ada upaya napas spontan

Sirkulasi 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik
 1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik

0 : < 50% dari tingkat pra anastetik

Tingkat 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan
kesadaran terorientasi terhadap waktu

1 : terbangun ketika dipanggil namanya

0 : tidak memberi respon terhadap perintah

Warna 2 : warna kulit normal

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik

0 : sianosis
Aktivitas 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua
ekstremitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas

0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas

Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of leg and feet Nil (0%)
Just able to flex knees with free movement of Partial (33%)
II
feet
III Unable to flex knees, but with free movement of Almost complete (66%)
feet
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

DATA PENUNJANG

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Rute Dosis Waktu Indikasi

Terapi
5/03/2019 Ceftriaxon IV 1000mg 60 menit Sebagai Antibiotik
sebelum untuk mencegah
Decain Spinal 0,5 % (4 operasi terjadinya infeksi
 Ketorolac IV ml) dilakukan Sebagai obat bius
pada saat operasi
Kalnex IV 30 mg Sebelum
operasi Analgetik
500 mg dimulai
Anti perdarahan
Saat operasi

Operasi
hampir
selesai

1. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :- Resiko jatuh Kondisi post
operasi
Do :

- Kesadaran compos mentis: E : 4 M : 6 V

:5

- Klien baring ditempat tidur

- Klien tampak lemah.

- TD : 124/80 mmHg

- N : 86 x/menit

- RR : 22 x/menit

- Saturasi oksigen: 99%

- Bromage Score : 2

2. Diagnosa Keperawatan

Ø Resiko jatuh berhubungan dengan faktor resiko pengobatan (anastesi).

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 15
kondisi post operasi menit diharapkan klien tidak
mengalami resiko jatuh dengan
kriteria hasil :
· Klien terbebas dari jatuh
· Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
NIC
Environment Management
· Sediakan lingkungan yang
aman untuk klien
· Identifikasi kebutuhan
keamanan klien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif klien dan riwayat
penyakit terdahulu klien

· Mampu mengenali perubahan · Pasang side rail tempat tidur

status kesehatan
· Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih

· Pindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan

· Berikan penjelasan pada

klien atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

4. catatan Perkembangan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
5/03/2019 10.16 · Memobilisasi klien dari 10.36
bed tindakan ke bed
10.36 mobilisasi S : Klien mengatakan kepalanya
pusing, badannya lemas dan
· Mengidentifikasi masih kaku untuk digerakan
keamanan klien dan
kemampuan fisik klien O:

· Memasang side rail Kesadaran CM

tempat tidur
Ekstremitas bawah baru bisa
· Mengantarkan klien ke digerakan sedikit
ruang RR
Klien baring ditempat tidur
· Meletakan tempat tidur dengan dipasang side rail
kedaerah yang aman dan
terhidar dari barang-barang Klien tampak lemah
berbahaya
TD : 112/82 mmHg
· Memberikan penerangan
yang cukup N : 88 x/menit

RR : 21 x/menit

A : Masalah kepewatan teratasi

penuh : klien terbebas dari jatuh

P : Lanjutkan intervensi :

· Pantau tanda-tanda vital.