rumah sakit ibu & anak No.

Form :

puri adhya
Revisi : 0
Tgl. Eff : 29
2 9 Maret 2017

Daftar Periksa Inspeksi K3 Rumah Sakit

TANGGA

YA TIDAK NA
1. !e"as #am"ata$ Ѵ

2. %erm&'aa$ ta$gga t(' li)i$ Ѵ

*. Kerami' &t&#"ai' Ѵ

+. Ta$gga (a$ #a$( rel (alam 'o$(isi "ai' Ѵ

,. %i$t& (ar&rat (it&t&- Ѵ

KORIDOR DAN LANTAI

YA TIDAK NA
. !e"as (ari ga$gg&a$-e$g#ala$g Ѵ

7. /a$tai &t&#t(' r&sa' Ѵ

. Dalam 'o$(isi "ai' Ѵ

9. Ti(a' li)i$ Ѵ
 rumah sakit ibu & anak No. Form :

puri adhya
Revisi : 0
Tgl. Eff : 29 Maret 2017

21. Ra'5ra' -e$im-a$a$ t(' "er(e"& (a$ 'otor  Ѵ

RUANG KANTOR

YA TIDAK NA
22. K&rsi 'a$tor Ergo$omis Ѵ

2*. Ter(a-at r&a$g &$t&' 'a'i Ѵ

2+. Ter(a-at ta$ga$ '&rsi (a$ 'o$(isi "ai' Ѵ

2,. Ti$ggi '&rsi "isa (i&"a#(ises&ai'a$ Ѵ

2. R&a$g 'er4a me$)&'&-i "agi sem&a staff  Ѵ

27. %i$t& lemari -e$im-a$a$ (o'&me$ tert&t&- Ѵ

2. %e$)a#aaa$ me$)&'&-i Ѵ

29. Ter(a-at ve$tilasi &(ara Ѵ

*0. 6&#& r&a$ga$ me$)&'&-i Ѵ

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH

YA TIDAK NA
 rumah sakit ibu & anak No. Form :

puri adhya
Revisi : 0
Tgl. Eff : 29 Maret 2017

+7. Ter(a-at -e$&t&- 'e-ala ta"&$g

BAHAN BERBAHAYA

YA TIDAK NA
+. Terse(ia M6D6/DK! "agi setia- "a#a$ 'imia
a$g (ig&$a'a$ Ѵ

+9. M6D6/DK! m&(a# (i(a-at Ѵ

,0. Terse(ia Alat %eli$(&$g Diri a$g te-at Ѵ

,1. !a#a$ 'imia m&(a# ter"a'ar (isim-a$

(i(alam lemari ta#a$ a-i Ѵ
,2. R&a$g -e$im-a$a$ "a#a$ 'imia memili'i
ve$tilasi a$g mema(ai Ѵ

BAHAYA LISTRIK

YA TIDAK NA
,*. 6to- 'o$ta' (alam 'ea(aa$ "ai' Ѵ

,+. Ka"el5'a"el (alam 'ea(aa$ "ai' Ѵ

 rumah sakit ibu & anak No. Form : FM5TR5DN50+

puri adhya
Revisi : 0
Tgl. Eff : 29 Maret 2017

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

%<INT TEM;AN TINDAKAN %ER!AIKAN %I= DEAD /INE

23 TIDAK TERDAPAT RUANG MEMBERIKAN RUANG UNTUK KAKI KHUSUSNYA PETUGAS 1 BULAN
UNTUK KAKI DISETIAP MEJA PEKERJA
 rumah sakit ibu & anak No. Form : FM5TR5DN50+

puri adhya
Revisi : 0
Tgl. Eff : 29 Maret 2017

FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

%<INT TEM;AN TINDAKAN %ER!AIKAN %I= DEAD /INE