1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1113601793191
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
8 3 0 0 6 6 5 7 0 1
Datos del
Datos 30. Total costos y 0 31. Aportes al sistema 0 32. Aportes al SENA, ICBF, 0
informativosgastos de nómina de seguridad social cajas de compensación
0 0
(Continuación) Renta
Efectivo y equivalentes al efectivo 33 Rentas gravables 70
15,000,000 Distintas a dividendos gravados al 5%, 35% y 54,924,000
Rentas líquidas
Inversiones e instrumentos financieros derivados 34 33% 71
gravables
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 35 1,853,243,000 Dividendos gravados a la tarifa del 5% 72 0
por cobrar
Inventarios 36 152,747,000 Dividendos gravados a la tarifa del 35% 73 0
0 0
Patrimonio
53 90
(Modalidad de pago 2)
Total ingresos netos 54 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 91 0
Costos 0 Anticipo sobretasa liquidado año gravable anterior 92 0
Costos y deducciones
982. Código Contador o Revisor Fiscal 2018-04-17 / 03:28:05 PM 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades 2 0 1 8 -0 4 -1 7 / 1 5 : 2 8 : 0 5
91000484407711
983. No. Tarjeta profesional
2 0 1 8 0 4 3 1 4 3 9 3 6 1